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最近は様々な分野で認定看護師の制度が出来、舌を巻くほど優秀な看護師もいることは事実だ。でも、まだまだ自分の行っている業務の医学的意味も理解できない看護師が居ることもまた事実なのだ。実を言うと、記事からは何を交換したのかよく分からない。でも、気管挿管用の気管チューブを看護師が交換することはないので、気管切開した患者で使われる気管カニューレだろう。このような命に関わるものを交換するのであれば、交換後にきちんと呼吸が出来ているかどうか確認をすべきだ。でも、命に関わるという危機意識がなければ、確認はおろそかになるだろう。問題は、平均以下のレベルの看護師は、そのような危機意識を持っていないと言うことだ。だから同じような事故が続く。上の記事を読んだとき、同じ名古屋での事例と言うこともあり、下の記事と同一の事例だと思ったほどだ。医療ミス？：名古屋の市立病院で患者死亡 呼吸器具取り違え----県警捜査
記事：毎日新聞社【2007年11月16日】
１５日午後１０時５０分ごろ、名古屋市中村区北畑町４の市立城西病院（伊藤寛院長）から「治療器具の交換の後、入院患者が死亡した」と愛知県警中村署に通報があった。同署が調べたところ、患者の死亡直前に行われた呼吸器具の取り違えで死亡した可能性が高いことから、業務上過失致死の疑いで捜査を始めた。
同署や病院側の説明によると、同日午後６時２０分ごろ、入院していた無職、鈴木隆子さん（７２）＝同区稲葉地町６＝の気管に取り付けていた、たん排出用のチューブの呼吸器バルブ（直径約２センチ）を女性看護師（４２）が交換。直後に鈴木さんは息ができなくなり、約３０分後に心臓停止状態となった。病院側が気付いて蘇生処置を行ったが、午後８時４０分に死亡した。
病院側が確認したところ、通常は通気性のあるスポンジ製のバルブを使うのに、看護師が誤って排気できないプラスチック製のものを取り付けてしまった。両タイプとも白色のため、看護師が混同してしまったという。
鈴木さんは手足のふるえなどを特徴とするパーキンソン病で３月から入院。夏ごろ硬膜下血腫で別病院に転院したが、１０月中旬から再び城西病院に戻っていた。
１６日午前、病院で会見した伊藤院長は「患者さまとご遺族には大変申し訳ないことをした。深くおわび申し上げます」と謝罪した。城西病院では、０２年にも手術患者の腹部にガーゼを置き忘れるミスがあり、執刀医や当時の院長が処分された。【井崎憲、桜井平】
やはり直接命に関わるような医療行為は、たとえ医師の指示によるものだとしても、看護師単独ではさせてはならないと思う。業務に追われる医師にとっては大変だが、医師の監視下で行うようにすべきだ。事故が起きればもっと大変なのだから。呼吸管ミス 患者死亡 医療生協病院 術後の８９歳女性
名古屋市熱田区の「みなと医療生活協同組合協立総合病院」（尾関俊紀院長）は３０日、入院していた愛知県内の女性（８９）が呼吸不全に陥り、死亡したと発表した。准看護師が、女性に装着された自発呼吸を助けるための器具（気管カニューレ）の操作を誤ったことが原因で、同病院は県警に医療事故として届け出た。病院によると、女性は先月、結腸がんの除去手術で入院。術後に右の気管支に痰（たん）が詰まって十分な呼吸ができない状態になったため、気管切開手術を受け、その後、気管カニューレを装着された。看護師が今月２９日午前１０時ごろ、女性が心肺停止状態になっているのを発見、手当てをしたが約１０分後に死亡が確認された。
気管カニューレの中にある内筒（ないとう）には、通常品のほか、発声用に横穴が開き、ふたを閉めても呼吸が出来るものがあった。女性は発声用を使っていたが、痰がたまりやすかったことから２９日未明、通常用に変更されていた。
しかし、同日午前９時半ごろ、准看護師（４６）が交換に気づかずに気管カニューレのふたを閉めたため、呼吸ができなくなった。内筒の交換は、カルテに記載されていたが、口頭では引き継がれておらず、内筒の仕組みについての周知徹底も不十分だったという。
尾関院長は３０日の記者会見で、「大変、申し訳ありません。ご本人とご遺族の方に深く陳謝します」と謝罪した。今後は第三者による調査機関を設置し、原因究明と再発防止に努めていくという。 （2007年10月31日 読売新聞）
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