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熟練は 脊髄反射の 成せる技
本当に脊髄反射かどうか知らないが、何かに熟達すると言うことは、考えずに出来ることが増えると言うことだろう。毎日の仕事が流れ作業になっていれば、信頼している事項に潜むわずかな異常に気がつくのは難しい。そのような異常を発見する必要があるなら、チェックリストを作り、責任者を決めてサインをさせなければいけない。
京大病院：未滅菌ガーゼ４３０枚で６３人手術 発注・術前確認でミス
記事：毎日新聞社 【2007年8月9日】
京都大付属病院（京都市左京区）が今年３-７月、滅菌処理していないガーゼ計４３０枚を患者６３人の手術で止血用に使っていたことが９日、分かった。関連は不明だが、うち２人は手術後に患部周辺が膿（う）むなどの症状が出たという。発注ミスをした上、手術前の確認を怠っていた。
同病院によると、発注担当者が３、４月の２回、発注番号を間違えたため未滅菌ガーゼ計１０００枚が納入された。滅菌と未滅菌のガーゼは袋の大きさや袋に記載の文字で区別する。手術部のマニュアルでは術前に滅菌済みのものか確認することになっているが、４カ月にわたり見落とされ、耳鼻咽喉（いんこう）科で４４人、歯科口腔（こうくう）外科１０人、形成外科９人の手術で未滅菌ガーゼを使用した。７月１１日、手術前に看護師が気付き発覚した。３科が発注するのは滅菌済みだけのため、思い込みから確認を怠ったとみられる。【中野彩子】
手術部のマニュアルがどのようなものか知らないが、実際に守られていなかったところを見ると、機能評価に合格するためだけの建前だった可能性がある。あるいは、一応守ることになってはいたが、守ったことを確認するシステムが無かったのかも知れない。今までずっと大丈夫だったことは、強制されない限り確かめることは難しい。人間は易きに流れるのだ。その点では人後に落ちない私が言うのだから、間違いはない。
問題は、滅菌していないガーゼがどれくらい危険かと言うことだが、実際にはたいした危険はないのではないだろうか。その証拠に、ほとんどの症例では問題がなかったようだ。きれいに洗ってあれば、病原菌はあまりいないだろう。常在菌ならたいした悪さはしない。元々耳鼻咽喉科や歯科口腔外科の手術の場合、術野の消毒は気休めのようなものなのだ。止血用に使ったというのが、術野に詰めてガーゼを残したという意味なら、６３人中の２人の化膿は多いのかどうか気にかかる。滅菌ガーゼでも同じくらいの化膿の発症がありそうな気がするが、どうなのだろう。
たいした問題がないからといって、未滅菌のガーゼを使っていいというわけではなく、やはりきちんと確認できるシステムは必要だ。他人事じゃないので、週明けには手術部に確認しようと思う。
