9月16日夜、佐賀市文化会館で佐賀県医師会主催の『佐賀県医師会医療安全対策(院内感染防止対策)医療従事者研修会』がありました。

医療安全対策の演者は九州大学大学院医学研究院 医療経営・管理学講座 准教授 鮎澤純子先生 によるパンチの効いた講演でした。

ヒヤリハットをしても出てくることは毎回同じようなことで、そこですべてが出てくるのではない、という話は毎月当院でやっていても納得することです。

そして毎月しているとよく出ていた事案も解消され出てこなくなります。

そこで本日のお題。

【安全にすればするほど、安全でなくなっていく】、といわれるわけ

そもそも不安全なことが起きなくなっていく

安全策がよくできていればいるほど、いくつもの安全策が機能して、「不安全」が不顕在化してしまう(間違えたことがわからない、事故にならない)・・・表面的な「安全」

いずれにせよ、「事故」を経験する機会がなくなっていく

⇒「不安全」に対する感度が鈍っていく

⇒「事故」に対する知識と技能が培えなくなっていく

ということです。だからこそ、「ほかのところの事例」を共有することが必要となる

その共有すべき情報のリソースとしては日本医療機能評価機構医薬品医療機器総合機構、WHO、JCAHOなどがありますよ、と。

あと、今は大学で教えていることでもちょっと前に既卒の、そして長い間現場で働いているひとたちがほとんど知らない言葉として

Fool Proof ・・・ 間違えたくても間違うことができないように設定されていること

Fail Safe ・・・ 間違えても事故(大きな事故)にならないように設定されていること

ということでさらにお話がありました。

職場を見直す良い機会であるとともに自分自身も初心に戻れる良い機会となりました。もう一度新たな気持ちで周囲を見回し、それがそうなっている、あるいは、あれをそうしている理由を考えてみよう。

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先週金曜日朝から次男(小5)が熱発。検査をしたらB型でした。少しだけ悩んだもののタミフル処方。大丈夫とは思いながらもとりあえず2日間は観察することに。

いつもは、こども部屋の2段ベッドで次男が上、長女(小2)が下に寝ています。

その日(タミフル服用2回後)は僕が長女のところで寝ました。

寝て2時間ほどしてからです。ピチャピチャピチャと音がして目が覚めました。目を開けると真っ暗な部屋で次男が僕に背中を向けて立っています。

瞬時に『あっ!こいつ、おしっこしてる!』と分かったので、「何しよっと!」と問いかけたところ丁度排尿も終わったようで、「うん?もう寝る・・・」と言って、ずぼんを穿いて寝ました。

電気をつけると、彼の机と椅子があって、その椅子の背面をトイレと間違えてしたようです。

椅子の背面はもちろん床もおしっこでびちょびちょ。真夜中にぞうきんでふきました。

ふだんから一度寝ると寝ぼける性質ですが、でもねぇ、さすがにこんなことはありません。インフルエンザのせいで頭がぼーっとしてこんな行動をとったのかタミフルのせいなのかよくわからないまま、しかしその日の夜は、彼が寝返りの音がする度に目が覚め、寝れませんでした。翌朝、次男は全く覚えていませんでした。

そして長男に「おれタミフルで異常行動ばしたとばい。」と自慢していました(?)。

その次男。今日が服用5日目。元気なんですが昨夜も体温を計ると37.6度ありました。B型は効きが悪いですね。

次男のインフルエンザに罹った感想は「普通の風邪と違って、頭がぼーっとするし、身体に力が入らないね。」だそうです。

タミフルが問題になってから一例だけB型に対してリレンザを処方しました。在庫不足であまりないそうですね。

みなさんはお子さんがインフルエンザに罹られたらタミフル服用させますか?

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