かいぼーのつぶやき

ある先輩からこの本『病院の品格』を読んでみなさいと言われ読みました。印象に残ったところを書きます。

この本において全国No.1品格の病院は聖隷浜松病院となっています。

その病院の理念は『私たちは利用してくださる方ひとりひとりのために最善を尽くすことに誇りを持つ』。

4点の運営方針は①患者さま第一　②安全と質と効率の追求　③地域とともに　④人材の育成（自己実現）

その詳しい内容はぜひこの本をご覧になってください。かいぼー医院もできるだけこれに近づけるよう努力したいものですが、個人診療所としては、というか僕個人の能力としては難しい面もあります（汗）。でもできるだけ、そのうち・・・目標はここに置きたいと思います（大汗）。

またこの本では経営破綻状態だった自治体病院が再生した例として香川県坂出市立病院が挙げられています。

いきなり成功したわけではなく当初は失敗続きだったようです。理由は、①経営健全化計画の目的・趣旨が不明確であった。経営改革においては、借金返済という経済的観点が強調され、患者や市民のためになされる改革という意識が職員に欠けており、動機づけとならなかった。②経営健全化計画は一部の事務管理職によって作成され、職員全員に周知されていなかった。③計画の内容が不良債務発生の原因となる問題の本質的解消にならないものであった。

そこから意識改革が行われ、１９９３年度からは１０年連続の黒字基調。１９９１年度末に約２５億３０００万円あった不良債権は７年間で市からの繰入金と香川県からの自治振興資金の融資を合わせた約１７億円と、病院単独の利益約８億円によって、１９９８年度末にすべて解消されたそうです。（といってもやはり自力でとはいかなかったんですねぇ。）累積欠損金も２００７年度末で解消予定だそうです。

著者は、非効率な経営による損失を公的資金の投入により解消する公的病院の構造は問題だが、市立病院の存在意義を考えると、民間でできない不採算部門を中心に担っていく必要もあるのではないだろうか、と感想を述べています。

結びで品格のある病院の共通の特徴を３点書いてあります。

①病院の設立母体や病床数の大小に関係なく患者にとってよかれと考えたことを即、実践に移す行動力があること。②制度や規制に左右される医療界にあって、絶えず先を見通す力があること。③「患者第一主義」に加えて病院職員も大切にする文化や組織風土を持ち合わせていること。

病院や診療所のあり方について参考になる本だなぁと思いました。先輩、ありがとうございました。

その会社がすでに倒産していたことを知ったのは2週間ほど前だった。あれだけ信頼して仲良くしていたのに、何の引継ぎもなく、無責任な話だなぁと思っていた。

先日、ある知らない弁護士さんから手紙が来た。読んで最初意味がわからなかった。貴社のリース料が二重に落とされることになります・・・。ん？　　そーかぁ。確かにこの会社との契約でリースを組んで、しかも昨年末にそれを別の新たなリースにその会社に言われるままに組み替えたのだ。すでにその会社の経営は苦しく、それで旧リースの決済はしないまま倒産。ということで旧リース分の請求もうちに来るということか・・・！！残りはまだ3年半もある。

がっくり。何ががっくりって、あれだけ信用して取引させていただいていたのに、結果的にこのような始末。うちの担当だった彼はどんな気持ちでこのようなことをしていったのだろう。倒産間近のあがきの中でうちが利用された。うちだけではなく、多くの同じような気持ちのひとたちが裏切られたはず。弁護士さんの話では総被害額は数千万円になるとのこと。

だから3週間ほど前に彼の携帯に電話したとき（こちらは倒産を知らなかったがすでに倒産していた）、すごくぶっきらぼうな態度だったと従業員が言っていたのか。そしてその後彼との電話は2度と繋がらなかった。

弁護士さんの手紙によると、今後その会社の人と個人的に連絡をとることはダメとのこと。もちろんとったところでどうにもなりませんしね。

で、どうするかというと、待つしかないですね。倒産した会社の清算を待つしかなく、しかもそんなに期待はできない。あと問題があるとすればそのような財務状況でありながらリースを組ませたリース会社には問題があるのではないか、とのお話しでした。

で、その弁護士さんの話では、「貴社はすでに二重に引き落とされていると思いますよ。気づかれていないだけで。」・・・だからどうも利益が少ないと思ったのはそのせいか。はぁ、ずさんな経営者の僕・・・。

ひとつ大人になりました。向こうから持ってくるリース組み替えの話にはもっと慎重に対応します。

武雄市行政問題専門審議会で、市民病院を今後どうするか、について話し合われています。不思議な事に地元医師会メンバー抜きで。このことについては佐賀県医師会も非常に問題視しています。また、いきなり出てきた独立行政法人化か民間移譲か、の話に市民病院の職員に動揺が走ったとの話も聞きました。ある方のブログに載った院長発言がその動揺に輪をかけました。武雄はつくづくブログの影響は大きいなぁと実感した事柄でした。全くヤル気のない部門を切り捨てるのと、一生懸命働いている部門を切り離すのは意味が違います。市民病院を市から切り離すのが正義だとおっしゃっている方々はどんなにか厳しい病院経営の中、しかも市から不採算扱いをされながら、彼らが厳しい倫理観を持って医療にあたっているか、その重さを理解しているのでしょうか？赤字だから彼らを切り離そうなんて軽々しく財政の問題だけで切り捨てられるほどこの問題は軽くはありません。病院問題を語るとき、民間移譲が正論だと簡単に語る方がおられるようなので一言申しておきます。医療行政は地域行政にとって、行政サービスの観点からも、重要なもののひとつです。しかも一度失敗したら取り返しがつかない可能性も高いので慎重に行うべきことです。

ただし、理念の話ばかりしても、現実が許さない状況にあるのなら、果たして本当にそうか、ということで、武雄市民病院の不採算なところを検証してみようと思います。おそらく市議会でもあまりやられていない部分も多い論議だと思います。

○病院経営はスピードが勝負です。私たち民間は医療制度が変更されるときすぐにそれに対応しているのですが、市民病院は変更するのに議会の承認を得なければならないことも多く（特に予算が伴うことは）、後手後手になってします。（経営を独立化する必要がある）

○専門性の高い職種にもかかわらず、市のローテで人が移動している部分がある（隣町の大町町立病院は変わらないので事務方もスペシャリストです）

○民間に比べて人件費が高い、あるいはムダな人件費もある？（経営を独立化して採算の合う人件費および要員にする）

○結核病床を持っている（佐賀県西部に唯一の結核病床としての責任感を持って行っていたが、病床の利用率は低く、かつ平均在院日数にもカウントされてしまい不利（←カウントされるかどうかは確信は持てませんが、そのような話を聞いた気がします。そして本来なら周辺自治体からも補助をもらいたいところでした⇒廃止が決定）

○立地条件が悪い（上記との関連があるのですが、もともと前身が結核療養所だったため、町の中心部から離れています。）

○医師の人事が大学の都合に左右される。（現在の武雄市民病院の場合、脳外科と循環器内科は常勤が望ましい。必要な医師スタッフの確保を市と病院が一体となって大学と交渉する姿勢がもっと必要だったのでは？）

○採算をとろうと思えば平均在院日数を減らすこと。民間ならばここを徹底的にやってくる。しかしそのため、本人や家族がまだ入院を希望しているのに、退院させられ、介護力のない家庭（独居や高齢者のみの世帯）では医療難民化、介護難民化する。おそらく民間移譲すれば、この部分が問題になります。民間は高い報酬が期待できる急性期の疾患は喜んでやりますが、このような弱者に優しい医療を民間でするには今の医療環境では報酬の面で厳しいのです。おそらく切り捨てられます。また武雄にはその退院させられた方の受け皿となる施設の数は少ないです。←公立病院が必要な部分）

○市内で発症するある程度幅の広い疾患分野に対応しようとすると不採算性は増しますが、市民のニーズに合わせると止むを得ないところもあります。（⇒何かに特化する場合は、武雄の場合なら佐賀県南部医療圏の中で、特に周囲の公立病院との兼ね合いの中で役割分担あるいは再編、統合を考える。民間移譲する場合も、そのニーズに見合った経営をしてくれるところを検討する。）

今回の件で一番疑問なのは、なぜこの問題を話し合うのに地元医師会が蚊帳の外だったのか、という点です。話し合いがつきそうにないから？実際、武雄杵島地区医師会はこの件につきましては反対表明しました。しかし、それはまず手順がおかしい、ということでです。結論ありきで、しかもかなりの短い期限を切られてでの話し合いは筋論としておかしい話しなのです。

まずは公立病院として市民にとってどうあるべきなのか。また周囲の公立病院、つまりは行政枠を超えての再編・統合の話を進め、それでもダメなら民間移譲も、という話で一朝一夕に決められる話しではないのです。

そしてこの件については現市長の前からずっとあった話で、現市長の責任ではありません。これまでにしておかなければならなかったのに、ずるずるとなされてこなかったテーマでした。むしろ今回、この話が急浮上したことで話し合いの土壌ができたと思っています。

結論ありき、では困りますが、住民にとっての公立病院のあり方についてきちんと手順を踏んで話し合っていけば、必ず良い方法はみつかると思います。

武雄市民病院はヤル気のある病院なんです。そのヤル気のあるスタッフを勇気づけられる方法を探りましょう！

そもそも日本の医療費は高いでしょうか？ということから問題ではありますが、しかし実際、医療費が逼迫している状況を踏まえて話をします。

それでも、冷静に客観的に考えても日本の医療技術に対する対価は高くありません。というか安すぎます。そして今後の流れとして、さらに技術料を下げるという流れは医療現場の崩壊を引き起こすといっても過言ではありません。（もう起こりはじめていますけどね。）

先日、『循環器疾患治療の最前線』という講演を聞きました。その先生はとても立派な考えの持ち主で、最先端医療をするにあたって医療経済上の問題は無視できない、とおっしゃっていました。

最先端医療をすることによる費用対効果について検討しておられました。

A （最先端医療をするときにかかる１例あたりの金額）×（予想される症例数）

と

B （最先端医療をしたことによるその後の合併症にかかるはずだった金額の減少分）

について。

そして症例数が増えれば増えるほどAの比率は増えていくという試算です。日本は国民皆保険ですから、目前の患者さんに対してはベストの医療をすることを考えますから、最先端医療を施す事になります。米国の場合は民間の医療保険のレベルに応じて患者さんの治療内容は変わります。最先端医療をする患者さんの数は自ずと限られてくるのです。

でも、今日言いたいことはそのことではなくて（その内容についてはこの映画『シッコ』を見られたらわかると思います）資材費の問題です。

心臓カテーテルなどの資材やペースメーカーの値段は米国の２～4倍します。他の領域でも外国製資材はすごく高いです。そのことが医療費を押し上げている原因のひとつです。

なぜ高いかというと、これは国どうしの協定で決められているのです。車など日本は輸出大国です。そこで条件のひとつとして医療用の資材をものすごく高い値段で輸入することを約束しているのです。

国はこのことを国民に説明することなく、ただ医療費が足りないので、現場の人件費となる技術料を減らすことを主張しています。

おかしいと思いませんか？国は自分たちが医療費の高騰を招くような協定を国際間で取り決めておきながら、国民には説明せず、そして同じ日本人である現場で働く人に金銭的にきつい思いを強いるのです。

資材費が日本では高いことを講演の最後に質問しました。先生は『まさにそれは重要な問題で、日本循環器学会なども厚生労働省にそのことを申し入れています。』とおっしゃっていました。

日本はこれからも良い国であってほしい。国民皆保険制度を堅持し、ほとんどの日本人に最先端の医療が必要なときはちゃんと受けれる、そのような国でいてほしい、と願っています。現場から見れば今となってはこの考えはかなり妄想のように思えてきますが、まだ、あきらめてはいけないと思います。

設備投資のブルース。設備投資のブルース。 

ジャンカ♪　ジャンカ♪　ジャンカ♪　ジャンカ♪

ある設備投資を一斉にせなあかんようになった医療業界での話しやけど

もともとその道では最初から入っていて独占状態で頑張ってきた会社と、その後ばんばんその業界に入ってきた小さな会社とで初期導入費やメンテナンス料にエライ金額の差があって、しかも自分とこはすでにその金額設定が高いところと契約してた時の話やけどぉ。会場の方から

『なんで、おたくの会社だけが突出していろんなもので金額が高いんですか？』と質問が出た時にその会社の人が、

『サービスをしていて会社が倒産したら迷惑がかかるので、人を十分に雇って、かつ会社が潰れないようにするためには人件費がかかり、その分が価格に上乗せされてるんですね。』

と説明した時の話やけど、

『まぁ、そうだろうな。十分な責任を持って顧客のニードに添ってサービスをしようと思ったら、それだけ人件費はかかるからしゃーないわな。ま、このままオレんとこはここと契約を継続するか。』と納得するのか、

『おいおい。ちょっと待てぇ。お前ら今まで独占状態やったから散々暴利をむさぼってきたんとちゃうんかい。よそがこんだけ安くで頑張っとんやから、お前らもちっとは値段的にも頑張らんかい。え？メンテナンスの会社変わるの簡単なんですか？はいはい。ほな、変わります♪』

とすぐ行動に移すのかはぁ、

自由だぁぁ～あ？

設備投資　イズ　フリーダーム♪　設備投資　イズ　フリーダーム♪　・・・・・・・♪　　　サンキュゥ～！！

まずは『佐賀のがばいばぁちゃん』のロケ地が武雄市のＨＰに発表されていました。

 http://city.takeo.lg.jp/contents.cfm?code=1-2-106

 詳しくはここ↑をご覧ください。

本当に殆どが武雄での撮影なんですね。近いところばかりなので、仕事の合間に見に行ければいいなと思います。

さて、今日の本題は、一昨日来院したアルコール依存症の患者さんについてです。

いつもアルコール依存症の患者さんには悩まされます。何がといいますと、入院が必要なくらい弱っていても、一般病院には入院させてもらえない。でも身体症状があれば精神科でもとってもらえない。その板ばさみで内科の開業医である僕はどうしようと悩む。ということです。

今回は、26歳、男性。

一昨日の午前中、来院。実は3月にも、ここまでひどくはなかったのですが、飲酒ばかりで食事がとれないと来院歴あり。そのときに精神科受診勧めるも拒否。

今回は、飲酒はするも食事を取ると吐く。四六時中嘔気あり。診察中もゲプゲプ言いっ放し。いつ吐くかと冷や冷やしながら話を聞いて診察しました。

ついてきたお母さんがよくしゃべる。しかも、息子（次男）に甘いので、少し母親の方を諫める。母親の弁は「男の人の世界では飲酒を全くしないではお付き合いができないでしょう。本人に全く飲ませないのはかわいそうだし。だから調子がいいときでも缶ビール2本くらいはね、飲ませてました。」

とりあえず、点滴する。

母親は入院を希望するも、ちょっとうち（有床診療所）では無理。おそらく病院でも無理でしょう、と説明。

午後から再び来院！振戦ひどく、相変わらず嘔気続く。点滴しているときに少量吐血。マロリーワイスでしょう、と説明。母親に、「こんな調子で家でいいんですか？」と詰め寄られる。長男も来院。長男は母親と少し違って、弟をやや突き放し気味だが、やはり、これで入院でなくていいんですか、という様子。

仕方がない。ダメもとで精神科の病院へ電話する。

1件目「うちはアルコール依存症は扱っていません。そんな状態だったらＨ病院ではどーでしょうか。」

2件目（Ｈ病院）「今日、明日はアルコール担当がいません。（何で？県内でもメッチャ大きい精神病院でしょう？）そもそも吐血されてるということで、まずその身体症状はとってもらわないと診れません。」

よっしゃ！！！ここはもうこうするしかない！！（と決断）

もう午後5時近くでしたが、近くの市民病院のなじみの消化器の先生に電話。

「アルコール依存症の患者さんで、吐血してます。精神科で入院は吐血あるため拒否されてます。そちらでも入院は無理でしょうから（そうですね、の返答）、胃カメラして吐血の評価をしていただいて、今夜は家族で頑張って見てもらって、明日、精神科へ紹介します。よろしくお願いします。」

長男に今夜は覚悟するよう伝え、市民病院へ紹介しました。結果は予想どおりマロリーワイス症候群および逆流性食道炎。

夜はまだ妄想は出現せず、ただし一晩に数度、ひどい全身の震えがあったとのこと。

翌日、母親だけ来院。今は比較的状態は良さそうとのこと。

近くの精神科病院（3件目）に電話。吐血の精査も済ませているのでスムースに外来受診はＯＫされるも、「満床ですから入院はできないことを了承してもらってくださいね。」と言われる。

でも受診した結果、入院加療（3ヶ月くらい）になったそうです。

母親はこれから図書館に行って、アルコール依存症の本を借りて勉強するとおっしゃっていました。

いつも精神科絡みの患者さんに遭遇して感じることです。もっと精神科とそれ以外の医師間のパスをスムースにできないか、ということです。身体症状を診ろと言われても、精神科でない医師あるいは病院のスタッフにとって、精神科の患者さんはすごい重荷です。また逆もそうだと理解します。ですから、精神科に内科あるいはジェネラルの医師は必須だろうと思うのですがいかがですか？

また、僕らは勤務医の経験もある開業医ですから勤務医のつらさは理解しますが、勤務医の経験しかない医師は僕らの気持ちがお分かりでしょうか？一人で、自分の専門でない患者さんが飛びこんできて、それをうまく振り分けられずに途方にくれている（しかもその間にも他の患者さんは続々来院する）姿を想像できますか？

僕は県医師会の医療連携委員会に所属してますから、今度、一般診療科と精神科とのﾊﾟｽについて、というテーマで話し合ってみませんか、と提言してみましょうかね。

水面下で動いていたことが間もなく公開されます。

ドラマのこと。

サガントスのこと。

みなさん。お楽しみに!(^^)!

さて、先日お伝えしていました医療連携に関すること。

１６日夜、県医師会にて医療連携委員会が開催され、オブザーバーとして県内で脳神経外科医としてご活躍の医師３名を招き、脳卒中における医療連携体制の構築に向けての話し合いをしました。

オブザーバーのうちのお一人は元佐賀大学脳神経外科の教授先生で、大学病院勤務時代はとてもお話などできない（時々、保険外検査をするときに承諾の印鑑をもらいにいくくらい・・・汗）偉い先生でしたが、僕の隣りに座っておいででした。

武雄杵島地区および鹿島藤津地区の全医療機関中８５パーセントから回答を得たアンケートの結果を発表しました。

患者が発生して、救急医療機関に搬送するのに、７７パーセントの医療機関はパスがある。しかし、急性期を過ぎ、そこから回復期リハあるいは療養病床、そしてその後の在宅に向けたパスは９０パーセントが決まっていない、という結果でした。

つまり、行き（急性期）は困ってないが、帰り（在宅へのルート）が困っている、ということがはっきりしました。かつ、今後急性期、および回復期の入院期間が短縮。そして療養病床の減少かつ医療区分１の人も放り出される、ということで、在宅医療は大変なことになるので、なんとか早く在宅での医療連携体制の構築が必要ではないか、というのが私たちの考察でした。

一方、オブザーバーの、特に元教授先生からは、「急性期のパスはできているとのことだが、中には３時間以内にストロークセンターに搬送しなければならない症例がある。県内でストロークセンターと呼べるのは大学と県病院くらいではないか。患者が発生してから、できるだけ早く地域のちゃんとした専門家がいる病院に搬送し、診断をつけて、症例によってはちゃんと３時間以内にストロークセンターにまで搬送できるような体制をしっかりとってほしい。」という注文があってました。急性期を診ているとした病院もどの程度まで対応可能なのか情報公開してほしい、という話もありました。また、様々な病態があるため、クリニカルパスを作るのは難しい、という話も出てました。

あらあら、出だしとは違って、まともな話になってしまいましたね（笑）。

昨晩は武雄杵島地区医師会と鹿島藤津地区医師会の医療連携委員会メンバー合同で話し合いをしました。

前段で7月末から8月初旬にかけて、それぞれの全医療機関に同一内容のアンケートを実施しまして、その結果を検討する目的での集まりでした。

アンケート内容は『脳卒中』について。病気が発症し、それぞれの医療機関に患者が来て、そこからどの医療機関に紹介されているのか。また紹介する基準、理由。そして急性期を過ぎた後、回復リハ機関、その後の患者の流れについてを聞いています。

隣り合っている両医師会ですが、医師会員同士の交流は少なく、しかしアンケートの結果内容はほぼ同じでした。回答率は武雄杵島地区で89％、鹿島藤津地区で78％でしたので、現状をよく反映した結果が出ているものと言えます。

何が問題だったか。

実は、どちらの地区も救急のルートはほとんど確立されていて問題ありませんでした。みんなで話し合った結果、急性期を過ぎ、回復リハは期限が設けられて、問題は、その後患者がどこにいくのかの受け入れ先じゃないの？ということです。療養型病床が減っていけば尚更ですよね。今後は在宅で多くの今より重症の患者を診なければならなくなります。その際の在宅医療における（医療機関間の調整という意味も含めての）連携がとれる体制をつくらなければいけないんだねぇ、という結論になりました。

また、両医師会の交流をもっと頻回にして、両地区の医療連携も進めていきましょう、と大いに話しが盛り上がって会は終了しました。

この結果を持って8月16日には県医師会で話し合いをします。

７月から、有床診療所である当院はきついですよ。

で、今、正直悩んでいます。というか内心は無床にしようと思っています。問題はいつするか、ですネ。

社会的入院の患者さんは現在４人。みなさん、家に戻るのは無理なので、グループホームなどに入ることになるんだと思います。でも認知症のない人たちばかりなので、認知症の方がほとんどの施設で暮らすのはツラいかな、とも思います。実際、往診している方でそのような人がおられて、ツラいとおっしゃっています。話しができる人がほとんどいない、と。

しかし、これからの流れだと認知症がないかたでも独居在宅生活が難しい方などはどんどんこういう施設に入所されていくんだろうと思います。

従業員をどうするか、という問題もあります。入院を止めると給食部門（３人）は全くいりませんし、ナースも７人いますがクリニックだとそんなにいりませんし。

これからは施設入所している方も含めて在宅療養に重点をおくことになっても、正規ナース３人くらいで診療時間外はオンコール体制として、後はパートのナースが１人か２人いればいいのだと思います。

採算が取れない入院部門を廃止しても、従業員を減らせなければ不採算状態は続く、ということになりますもんね。

思案しているところですよ・・・。

一昨日、県医師会にて医療連携委員会がありました。

一般の方向けおよび医療機関向けに医療連携パスを構築するのが目的の委員会です。

疾患別に、診療所から２次、３次の医療機関へとパスを作っていくのですが、在宅をどうしましょうか、という話になりました。

在宅医療の情報公開もしますか。つまり、どのようなレベルの在宅医療まで引き受けます、ということをお知らせしますか、ということです。

現在の社会保障切捨ての流れに不信感を持っている医師会メンバーからは、例えば在宅療養支援診療所などの高額点数に飛びつくべきではない、などと意見も出てました。理由は病院を押し出された患者さんを在宅で診るように、強制的に在宅療養支援診療所が使われる可能性があるのではないか、という意見でしした。キャパを越えて、あるいは能力を超えたところで診ろと言われても診れない。２４時間、３６５日いつでも診ろと言われても診れない、と委員会メンバーの半数ほどの方がおっしゃっていました。その方たちも現在往診をしていないのではなくて、今までどおり点数が低くなっても、自分のポリシーで自分の診療を続けておられます。厚労省の、点数での自分たちの思う医療へ誘導しようという手にはのらないゾ、という意見でした。

 結論は出ないままでしたが、今後は在宅の医療連携あるいは機能評価に対する意見、指導が厚労省から出てくる可能性があります。先に医師会側で考えておく必要があるでしょう。

そして、これからは在宅といっても、家だけではなくて、おそらく厚労省のいう在宅とは、特老や老健施設、グループホームも含めて考えていることも考慮しておく必要があるでしょう。