9月16日夜、佐賀市文化会館で佐賀県医師会主催の『佐賀県医師会医療安全対策（院内感染防止対策）医療従事者研修会』がありました。
医療安全対策の演者は九州大学大学院医学研究院 医療経営・管理学講座 准教授 鮎澤純子先生 によるパンチの効いた講演でした。
ヒヤリハットをしても出てくることは毎回同じようなことで、そこですべてが出てくるのではない、という話は毎月当院でやっていても納得することです。
そして毎月しているとよく出ていた事案も解消され出てこなくなります。
そこで本日のお題。
【安全にすればするほど、安全でなくなっていく】、といわれるわけ
そもそも不安全なことが起きなくなっていく
安全策がよくできていればいるほど、いくつもの安全策が機能して、「不安全」が不顕在化してしまう（間違えたことがわからない、事故にならない）・・・表面的な「安全」
いずれにせよ、「事故」を経験する機会がなくなっていく
⇒「不安全」に対する感度が鈍っていく
⇒「事故」に対する知識と技能が培えなくなっていく
ということです。だからこそ、「ほかのところの事例」を共有することが必要となる
あと、今は大学で教えていることでもちょっと前に既卒の、そして長い間現場で働いているひとたちがほとんど知らない言葉として
Fool Proof ・・・ 間違えたくても間違うことができないように設定されていること
Fail Safe ・・・ 間違えても事故（大きな事故）にならないように設定されていること
ということでさらにお話がありました。
職場を見直す良い機会であるとともに自分自身も初心に戻れる良い機会となりました。もう一度新たな気持ちで周囲を見回し、それがそうなっている、あるいは、あれをそうしている理由を考えてみよう。
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