転がるイシあたま

　「ごく平均的な人びとが、システム事故は、通常、長期にわたってミスと不幸な出来事が積み重なった結果として生じるものだ（青天の霹靂のようなものではない）ということを理解し、さらには、人間のミスはいくつかの大きなカテゴリに分類できること、初期段階で行動を起こせば事故原因の連鎖は断ち切れることを理解すれば、トラブルが発生しそうな状況をいっそうよく見抜けるようになるはずだ。」
（『最悪の事故が起きるまで人は何をしていたのか』ジェームズ・Ｒ・チャイルズ　著、　高橋健次 訳､ 草思社、2006年（07年５刷）、2300円（税別））


　1月2日に「自由と平等（３）」を投稿してから、また少し書くことがあるのに気がつきました。

　臨床医学は、集積した個別の例を「一般化」することによって、それぞれ違う個別の患者への対応に一定の水準を確保します。それぞれの患者で一々ゼロから始める必要がないわけ。
　事故（ここでは医療事故に限らず、すべての事故について一般化して考えることにします）に関しても同じことが言えるでしょう。
　個別の事故例にだけ着目して、「これをしなければ（したから）事故が起きた」と「後出しじゃんけん」をしたり「他罰だけを目的とする」だけでは事故予防はできません。「後出しじゃんけん」が有効なのは「事故“後”」だけですし、「他罰目的」だったら「“犯人”を罰したら一件落着」になってしまい、また新しい事故が起きる度、ゼロから考えてその場にいる人間が必死で対応する必要があります（つまり「他罰の人」は、本来罰しなくてもよい人を罰して苦痛を与え、本来予防できた事故を誘発してさらに多くの人を苦しめることを目的に行動している、と言えます）。しかし、事故を洗いざらい集積してそれを「一般化」することができれば、100％の対応は無理ですが、少なくともそれまでに得た教訓を生かすことができるし、何より「意外なこんなことで事故が起きることがある」という「知識」を多くの人が持つことだけで予防効果が生まれます。（講演会で聞いたエピソードですが、航空機のインシデントで、原因は操縦士がミスをしたのですがさらにその原因が「地上の花火大会に見とれて」だった、というのがあるのだそうです。たしかに高空から打ち上げ花火大会を見下ろしたら、思わず目を奪われてしまいそうです（少なくとも私はそうです）。そこでどうしたか。「集中しろ」とか「気をつけろ」ではありませんでした。全国の花火大会のスケジュールを調べ、当該空域をその時間に飛ぶ機にはあらかじめ警告が行くことになったのです。これが「生きた事故予防」でしょう）
　『最悪の事故が起きるまで人は何をしていたのか』には、全体を理解しづらい巨大システムの中で起きる事故がいかにして起きるか、それに個人がどう対応するべきか、が様々な実例をもとに（一般化して）述べられています。そういえば「スリーマイル島事故」も登場するのですが、そこでは「裁判が長期化したために、重要な情報がまだ公表されていない」と苦々しく書かれています。おやおや、「真実を知るため」には裁判がかえって有害なこともあるんですね。一例だけでそれを一般化してはいけないのでしょうが。

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「福島３号機：現場独断で冷却停止…３月１３日、高圧注水系」（毎日新聞）
　医療事故での「人が死んだ以上、誰かが犯人だ。犯人は誰だ。こいつか？　こいつだ！」と“個人”にすべての責任を押っつけようとするのと同じような論調の記事に感じられるのですが、私の勘（感）違い？
　別に私は“弁護士”を買って出る気はありませんが、たとえば私がその場にいた作業員だったり所長だったりして、その時とまったく同じデータを与えられたときに彼らがやったのとは別の行動ができたかどうかの検証くらいはして欲しいとは思います（後出しじゃんけんでの判断（「こんな判断と行動をしたのだから事故が起きた。だから別の判断と行動をするべきだった」）ではなくてね）。それと、そういった過酷事故（異常事態）が起きたときにどのように行動するべきかをきちんと訓練されていたか、の確認も（「マニュアルがあるかどうか」ではありません）。
　でないと、また似たような“事故”が起きたとき、スーパー名医、じゃなかった、スーパー技術者がそこにいない限り、また同じような結果が導き出されてしまうのではないか、という嫌な予感がするのです。

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「高齢者、ベッド転落防止…「危険状態」無線で通報」（ヨミドクター）
　ベッド上に寝ている人の姿勢をリアルタイムで赤外線センサーで監視して、ベッドから落ちそうになったらアラームを鳴らすと同時にベッドのサイドにたたんで収納してある衝撃吸収マットを展開して体を受けとめる、というシステムだそうです。

　転落事故そのものはなくせませんが（いくらアラームが鳴っても、対応する人が瞬間移動できない限り「間に合わなかった」は生じます）、転落してから１時間気づかれなかったのが１分で発見される、という“効能”は期待できるでしょう。そういった点で、良いものができたと感じます。常に見張りがついている、という安心感も介護者には大きいでしょう。

　ただ……いまから難癖をつけます。
　「これをつけたから、もう安心」とは思わない方がよいです。
　落ち方によってはこの装置は無力です（私がこれまでに経験した中では「ベッド上に起立して、そこから床に向かってダイブしようとした」なんてのがあります。これをやられたら、どんな監視装置も予防装置も、その効果を発揮することはできないでしょう）。
　もちろん、故障することもあるでしょう。
　さらにあり得るのが、「人間がスイッチをオフにしていた」。たとえば、ベッドの中で（着替えとか排泄関係とか）何かの処置をしようとします。すると本人は静かに真ん中に寝ていてもベッドの脇の方には介護者の動きが生じます。それをセンサーがキャッチしてしまうと、ぴーぴーうるさい。うるさいから作業の間はスイッチを切る人もいるでしょう。そして、作業が済んだとき、またスイッチを入れれば良いのですが、忘れてそのまま立ち去ることもあります（うっかりさん、という場合だけではなくて、手が汚れてしまったからそれでスイッチをいじれないからまず洗いに行こう、とか、よそで緊急事態が起きて呼ばれた、とか、で結局取り紛れてしまって、ということはよくあることだと私は想像します）。すると装置はスイッチを切られて寝たままです。これを予防するためには……そのための監視装置も必要です？


※どうでもいいことですが、「ヨミ」という文字列を見ていて私がすぐ連想するのは『バビル二世』です。あの、律儀で健気な悪役さん。「ヨミ」を「黄泉」と文字変換する人もいるかもしれませんが、私の場合は「ヨミドクター」を「ヨミ（様起きてください）ドクター」と読んでしまいます。

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書誌情報：『群衆安全工学』岡田光正　著、　鹿島出版会、2011年、3400円(税別)

　明石の花火大会で大きな事故が起きたのは、もう10年前のことです。平成13年（2001）７月21日に駅から会場に向かう歩道橋の上で群衆雪崩が起き、死者11名負傷者247名という大事故になりました。事故の大きさだけではなくて、この事故でもう一つ印象に残っているのは、検察審査会が当時の警察副署長を何度も起訴妥当と議決して結局強制起訴に持ち込むことに成功したことです。
　本書を読む限り、たしかに当時の警察の対応には問題があります。ただ、署長や副署長を罰することでどんな「良いこと」が社会にもたらされるのだろう、と私には当時思えていました（今も思っています）。たとえば世界最大の群衆事故として本書に掲載されている江戸時代の「永代橋崩落事故」（深川八幡宮の大祭で群衆が異常に詰めかけ、その重みで橋が崩落、両側から人が押し寄せ続けて落下が続き、死者行方不明者1500名以上）で、「上に乗った人の重み程度で落ちるような橋を造った大工」を罰したらそれで“一件落着”、とは私には思えないんですよねえ。それと同じ視線で「明石花火大会歩道橋事故」も（そして多くの医療事故も）見ている、というわけです。
　群衆事故にはいろいろなパターンがあります。スポーツだと、フーリガンが暴れることで競技場内にパニックが起きて、という暴動のタイプ。宗教だと、たとえばメッカでの群衆事故（異教徒は立ち入ることができないので詳細は不明ですが、何年かに１回必ず繰り返されているようです。特に大きかったのは1990年の歩行者専用トンネルでの事故で圧死者1462名）。日本で多いのは、祭礼とかイベントなどでの事故で、これは“準備”ができるはずです（だからこそ、警察の責任者はきちんと準備をしておくべきだった、ということになるのでしょうが）。
　明石の場合には、ハードとソフト、その両方に問題がありました。
・ハード面の問題
　歩道橋の有効幅は６ｍ、しかし階段は幅が3.2mでした。つまり、電車を降りてどっと歩道橋に上がった人はその出口で流れが絞られる設計だったのです。しかも、花火から早く帰ろうと階段を上る人もいます。両方向からの群衆が押し合いへし合いすることになり、その分、上での滞留はひどくなります。階段は絶好の花火鑑賞ポイントでした。立ち止まる人が多く流れが悪くなります。さらに夜店が階段を下りたところから並んでいました。そこには人が密集して、ますます人の流れを妨げます。
・ソフト面の問題
　警察官は多く配備されていました。しかしそれは主に暴走族対策で、歩道橋はノーマークでした。
　警備員も配置されていました。しかし警備員は警察官とは違って法的強制力を持っていません。当時警備をしていた人の中には、混乱の中で「警備員だから何とかしろ」と突き飛ばされた人もいれば殴られて負傷した人もいます。また、入場規制をしようとしたら「夜店が閉まる」などと罵声を浴びせられて結局規制ができなかったということです。（「権限」を持った警察官によっての流入規制を行なえば、歩道橋上の過密は解消あるいは軽減されていたでしょう。ただ、いくら権限があっても情報がなければその権限を適切に使うことは難しいでしょうね）

　実はその約半年前、大晦日のカウントダウンで、同じ歩道橋の上に3000人が密集して倒れ込みが発生する寸前の状況となっていました。しかし大事故にならなかったため、警察・警備会社・市はそれを「事故予防のための教訓」ではなくて「成功体験」として捉えたのではないか、と著者は推測をしています。「前は大丈夫だったのだから、今回も大丈夫だろう」と。だからカウントダウンの時とおなじ対策で臨みました。ところが花火大会ではカウントダウンをはるかに上回る人が密集。その中で誰かが倒れたことによる「過密の中の空隙」がきっかけとなって倒れ込み事故（「将棋倒し」ではなくて空隙周囲の異常な圧力によって生じる「陥凹型の倒れ込み」）が発生してしまいました。著者は言います。「問題は、なぜ危険な過密状態がつくり出されたかであって、なぜ空隙がつくり出されたかではない」。
　明石の事故で子供を亡くした親の気持ちは複雑だろうと私は想像します。まずは「事故で子供を失った」という“被害者”の立場でしょうが、「そんな危ないところに子供を連れていった」という自責の念もあるはず。さらに、その子供を押しつぶした「圧力」の一部に「自分自身」も含まれている、となると自分は“加害者”でもあることになってしまいます。これはたまらないでしょうね。
　そして、私にとってもこれは“他人事”ではありません。スポーツやイベントで観衆の一員になることはありますし、災害時に逃げまどう避難民（あるいは帰宅難民）の一員になることもあり得ます。だから、「システムとしての予防」を求めます。自分が圧死しないために。自分が誰かを圧死させないために。

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