血液は、血管から外に出たら凝固しなければなりません。もしも固まってくれなかったら、いつまでもだらだらと出血が続き、人は不健康になります。ですから血液は「いつでも固まれるぞ」と血管の中であらかじめ準備をしています。
血液は、血管の中では固まってはなりません。もし固まったらその塊はサイズに応じて血管のどこかにつまり、その先には血液が流れなくなって組織が酸欠と栄養不足で死んでしまいます。
つまり「いつでも固まれるぞ」と「今は固まってはならない」の両立をバランス良くやっているのが血液なのです。
ところが、こういった動的な平衡は、ちょっとしたきっかけで崩れることがあります。その結果は血管の中での血液凝固です。それを我々は「血栓」「塞栓」「梗塞」などの言葉を用いて表現します。治療としては「固まるべき時と場所ではないのに固まってしまったものをなるべく早く溶かす」のが一番手っ取り早いように見えます。
1980年代前半だったと思いますが、ウロキナーゼという薬が脚光を浴びました。はじめは人の尿から抽出されたので「ウロ(uro- 尿の）」と名付けられたのですが、「プラスミノゲン活性化因子」と呼ばれるジャンルの物質で、血栓を溶解する作用を持っていました。「これぞ救世主」と人々は色めき立ちます。脳梗塞になってもこれを点滴したら血栓が溶けて血管が開通してくれるに違いない、と。ところがこの薬、作用が弱くてなかなか効いてくれません。しかし、大量に使うとこんどは出血を起こします。効かないか効き過ぎるか、ですので、結局人々の期待は叶えられませんでした。
今から４年前、tPAという薬が日本に登場しました。欧米ではそれよりさらに10年前に使用が始められていたのですが、組織型プラスミノーゲン活性化因子と呼ばれる薬で、簡単に言ったらウロキナーゼと同じく血栓を溶解する薬です。ただ、脳梗塞の場合、発症直後（日本では３時間以内）に使用しないといけません。使うのが早ければ早いほど血流が途絶えたことによって受ける脳のダメージが軽くてすみます。しかし、脳のダメージが完成してから使ったら、こんどは副作用（出血）だけが生じる、というのが時間制限のリクツです。（欧米ではこの時間制限が４時間半なんですけどね。医学的な理由でこの差があるのが、それとも経済的な理由なのか、そこのところは私は存じません（時間制限が厳しいほど、高い薬を使う量は減る（“遅刻”で使えない人が増える）はず）。ともかく、これは効く薬だそうです。効かない人はやはり効かないようですが、効く人の体験談では「点滴中にしびれが軽くなって、麻痺していた手が動くようになってきた」なんて証言を聞いたことがあります。
なお“使用制限”の条件に「軽症には使ってはいけない」もありますが、これについては早期から疑問符がつけられています。
「脳梗塞軽いからｔPA不要—その３割が死亡または退院不能に ──治療指針の見直し迫る研究成果がStroke誌に掲載」（日経メディカル）
たとえはじめは軽症でも、途中から悪化する症例が確実に存在する、という報告です。そういった人にｔPAを使ってあれば、悪化は防げたかもしれない、と。もっとも、副作用で出血が生じたかもしれませんが。
今春の内科学会、ポスター展示会場をうろうろしていたら、若手の（たぶん）神経内科医が「救急外来に運ばれてきた脳梗塞患者の半数にｔＰＡが使用できなかった」と無念の報告をしているのを目撃したことを思い出しました。たしか半数だったかもうちょっと多かったかですが、正確な数字は忘れました（真面目に聞いてなくて、発表していたドクターにはごめんなさい）。３時間とはいっても、まずＣＴで出血がないことを確認しないといけませんし、ＭＲＩも撮りたいから、実際には倒れてから１時間半とか２時間くらいで病院に到着してくれないと、結局「時間切れ」でｔＰＡは使えません。もちろんよくある「いつ倒れたかわからない」「一晩様子を見てから病院に連れてきた」場合には最初から使えませんが、タッチの差で使えなかった場合には医者は「もっと早く来てくれたら良かったのに」と悔しい思いをすると同時に「アメリカ並みに時間制限が４時間半だったら使えたのに」とも思うことでしょう。
もっともアメリカでも、何で読んだのか忘れたので出典が示せないのが残念ですが、「脳梗塞でｔPAが使われたのは約１０％」とか「約２／３の脳梗塞患者がｔＰＡ未使用」という報告もあるそうですから、結局どこまで行っても「100％治す夢の薬」にはなれない様子ですけれど。
「『たらい回し』をせずに脳外科に直行すれば時間が節約できるだろう！ だから医者は……」
はいはい、お説の通りなんですが、ｔPAを使えるかどうかは脳卒中関連の専門医が判定しないといけないので、ふつうの脳外科医しかいない外来に“直行”されても結局ｔPAは使えませんの。ちゃんと、救急医・脳外科医・神経内科医などが２４時間待ち受けているところに行っていただきませんと。
ところで、救急医は別として、脳外科医一人・神経内科医一人、の最低限の人員配置をするとして（手術をすることは前提にしていません）、労働基準法を守ったら（日勤をしたら夜勤をしない、夜勤をしたら次の日勤はしない、週休二日制）、一体何人の脳外科と神経内科の医者をその病院は雇わなければいけないか、どなたか指折り計算、できます？
「労働基準法なんか無視すれば良いんだ！」
だめですよ。日本は法治国家なんですから。決して放置国家ではありませぬ。もし法律違反をそそのかす発言を公然と行なったら、それは犯罪教唆（あるいは指嗾）になりまっせ。
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I haven’t checked in here for a while as I thought it was getting boring, but the last few posts are...
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Yabas 2011.11.05 17:43
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