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なんとも痛ましい事故のニュースです。
まずは朝日新聞。
『准看護師が点滴ミス、87歳男性死亡 大阪・茨木の病院』
タイトルも記事の内容も、「准看護師」を妙に強調していますが、何か含むものでも?(たとえば、「正看護師だったらこんな事故は起きなかった」とか)
讀賣『点滴ミスで静脈に注入食、87歳男性死亡…大阪・茨木』
「発表によると、准看護師は2日午後4時頃、注入食の袋(250ミリ・リットル)から出ているチューブを、点滴チューブの途中に付けてあった薬剤投与のための接続器具に誤って挿入したという。」
なるほど、三方活栓(*)につないだらしいことがわかるのはこの新聞の記事だけです。
毎日「医療事故:点滴誤投与で死亡 准看護師、業過致死容疑--大阪・茨木の病院」
特段の感想は持てない記事内容でした。しかしこの見出し、まるで点滴注射そのものを間違えたみたい(点滴の内容を間違えたとか、他人の点滴をしてしまったとか)に読めません?
産経『栄養剤を誤投与、男性患者死亡 大阪』
「男性は、平成17年から入院。脳出血の後遺症で意識のない状態が続いていた。当時この病棟には46人が入院しており、平日昼間は看護師と准看護師5、6人を配置しているが、正月で2人しかいなかった。」
職員の勤務態勢について触れているのはこの記事だけです。なるほど、文字通り目が回るくらい忙しかったんでしょうね。こういった状態の人が入院しているのはおそらく老人の療養病棟でしょうが、点滴と注入食とおむつ交換とトイレへの誘導と痰の吸引と徘徊への対応とが大変だったのかな。
※三方活栓:点滴チューブの途中につけるプラスチックの部品で、ラインを枝分かれさせることができます。ネットで「三方活栓」の画像検索をしたら、いくらでも写真が出てくるのでそちらをご覧下さい。
朝日をベースにして読売と産経を組み合わせたらなんとか事故の全貌が見えたような気がします。
私はそもそも三方活栓を使いたくありません。こういった事故と院内感染のもとですから。さらに、病院側は再発予防策として「色を変える」なんて言っていますが、看護師が三方活栓に注入食をつなごうとした時点でもう色なんか無視されることは目に見えています(胃に入っている管にはふつう三方活栓はつけません)。点滴は点滴のラインとだけ、注入食は注入食のラインとだけつながることができるが、点滴と注入食とは物理的につながらないようにコネクターのサイズや形を完全に変えておかないと、また同種の事故が起きるであろう、と私は予言しておきましょう。
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