病理医兼内科医の目

使い勝手の良い文房具は，仕事の質や効率を上げてくれますよね。

自分は文房具が大好きで，時間があれば，ハンズ，ロフト，伊東屋あるいは大学生協などにふらっと入ります。

本屋も大好きで，実は医学書ではない本をたくさん買いこみます。

最近，「仕事にすぐ効く魔法の文房具」なんていう本が目に留まり，早速買ってしまいました。

さまざまな文房具が掲載されていますが，やはり機能美というか，性能と美しさは相関しますよね (驚)。

以前も紹介しましたが，自分はアンドロイド携帯のXperiaをPDA風に使用しています。

カレンダー，アドレスなど，一般的な機能は現行のソフトで全く問題ありませんし，以前のCLIEとほぼ同じ使い勝手です。

でも，やはり電子手帳には素早くメモをとるという役割が重要です。

そのため，アンドロイドの秀れたメモ帳ソフトを探しているんですが，なかなかめぐり会えません。

Evernoteも使用していますが，日本語の特性上，人の話を聞きながら，さくさく入力するのがとても難しいんです。

そんなわけで，やはりアナログに立ち返り，今はMOLESKINを使っています。

最近はよく目にするようになりましたが，以前は方眼の手帳が少なく，暇さえあればずっと探してました。

そんなときにMOLESKINにいきあたりました。

この手帳には，臨床のことから，実験のことから，ただのアイデアから，何でもかんでも書き留めています。

ふとしたアイデアでも，トイレに行く間に忘れたりしますので，なるべくすぐに書きます。

亡くなった阿久悠さんも，浮かんだ歌詞を書くため常に手帳を持ち歩いていたそうで，それを聞いてすごく共感しました。

ただし，ノートを無くしたときに大問題にならないよう，患者情報等は記号や暗号で書きます (注意)。

以前は小型システム手帳を使用していたのですが，綴じ穴のところで切れてしまったり，あるいは紙だけ持ち歩いていたら洗濯してしまったり，なんてことがよくあり，気がつくと無くなっていました (泣)。

それで，小さくともしっかり綴じた手帳を使うようになりました。

小さい頃の理科のノートや，今使っている実験ノートもそうですが，やはり方眼のノートは書きやすいです。

あ，アンドロイドのメモ帳ソフトでいいのがありましたら，是非教えて下さいね。

症例は80歳代女性．長期の関節リウマチ罹患者で，以前より呼吸機能障害を指摘されていた．

今回肺炎を契機に全身状態が悪化し死亡．剖検となる．

標本はMasson染色です。

肺胞隔壁は肥厚しており，壁は青く染まり，これは線維化を表しています。 

厚くなった隔壁内には，炎症細胞浸潤が軽度みられます．

組織学的には間質性肺炎の像を呈しています。

間質性肺炎 (interstitial pneumonia：IP) は組織学的に分類が決められています．

　UIP (Usual IP) 　　                 通常型間質性肺炎

　NSIP (Nonspecific IP)          非特異性間質性肺炎

　OP (Organizing pneumonia)     　　　　 器質化肺炎

  DAD (Diffuse alveolar damage) びまん性肺胞傷害

  RB (Respiratory bronchiolitis)　　　呼吸細気管支炎

  DIP (Desquamative IP) 　　       剥離性間質性肺炎　　　　

  LIP (Lymphocytic IP) 　　　　　リンパ球性間質性肺炎

そして，この組織と臨床，画像を合わせ，診断が1対1で分類されています．

この分類は，本来特発性，すなわち原因不明の間質性肺炎の分類なのですが，膠原病などに伴う肺炎もこれに準じて分類しています。

わかりやすいような，わかりにくいような感じです．

この症例の場合，関節リウマチに伴う2次性の間質性肺炎と考えられます．

特発性の肺の所見も，膠原病などに伴う2次的な肺の所見も，見た目ではその差がよくわからないです．

一方，肺胞隔壁内には血管が通っていますが，あまりに隔壁が厚いと肺胞腔と血管とが離れてしまいます．

ガス交換は，この血管と肺胞との間で行われますので，その交換効率が非常に悪くなってしまうというわけです．

また，肺胞隔壁は本来薄っぺらく，柔らかいのですが，これだけ厚ぼったくなってしまうと，息を吸ったり吐いたりするときに動きが悪くなる，すなわち硬くなります．

例えば肝の場合，肝硬変は，肝細胞が死に，線維化が高度となって，実質が硬くなる病態です．

肺の場合，間質の線維化が進行して，肺が硬くなる病態が，間質性肺炎というわけです．

スキルスといわれる硬癌も線維化が強く，その名の通り硬いです．

線維化は，それ自体が病気の主因というわけではなく，何らかの機転に随伴して，間接的にさまざまな疾患の特徴を作り出しているのです．

60歳代女性，乳腺腫瘤を主訴に受診．1cm大の腫瘤に対する針生検でClass Vのため，乳腺腫瘤切除．標本はHE染色です．

全体にピンクの色調が目立ち，紫色っぽい小さな塊の癌細胞が散在しています。

ピンク色のところは線維組織で，癌細胞はその隙間に存在しているような印象です。

組織学的には，大きな分類での invasive ductal carcinoma (浸潤性乳管癌) のうち，scirrhous carcinoma (硬癌) です。

スキルス胃癌というのを聞いたことがあると思いますが，乳癌にも同様に硬癌があります。

上皮性悪性腫瘍である癌は，組織学的には増殖した癌細胞同士がくっつくように存在することが多いですが，硬癌の場合は，この症例のように，やや癌細胞同士が離れて存在し，線維化が目立ちます。

線維成分は，実はコラーゲン線維ですので，ピンク色の部分を電顕でみると，髪の毛を束ねた様に観察されます。

ここで疑問があります。硬癌は線維化部分に特徴的にできやすいのでしょうか？，あるいは，癌細胞がコラーゲン線維をいっぱい出すのでしょうか？

今のところ，間質にある線維芽細胞が癌細胞の指令を受けて，コラーゲン線維を産生する，さらにMMPなどのプロテアーゼによりコラーゲンを溶かし，癌細胞が住みやすいように環境を整備する，そこの間隙に癌細胞が増殖していく，こんな感じが硬癌のイメージといわれています。

これら線維芽細胞に，近年cancer-associated fibroblast (CAF) という概念が確立されつつあります。

癌の生存する環境の整備に際し，CAFが重要な役割をもち，癌細胞とCAFが力を合わせて組織に浸潤するという考えです。

線維化の際に必須とされるTGF-βは，スキルス胃癌でも活性が上昇していることが報告されています。

何が言いたいのかというと，硬癌は線維化，つまりコラーゲン線維がないと，進展しにくくなるのでは？ということ，およびTGF-βを調節できれば，癌を抑制できるのではないか？という予測です。

間質にあるCAFなどの線維芽細胞，それと癌などの上皮細胞との相互作用が指摘されており，癌細胞の生存環境に注目が集まってきています。