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うっ血性肝硬変

K.U. / 2009.11.23 13:10 / 推薦数 : 2

60歳代女性,僧帽弁置換,三尖弁置換術既往症例。多臓器不全のため死亡,剖検時の肝組織像でMasson染色です。

小結節性主体の再生結節(赤い肝細胞成分の部分)と隔壁(青い部分,線維化を示す)からなり,結節内の肝細胞の萎縮や脱落がみられます。また,うっ血,胆汁うっ滞を伴っています。

肝の脈管は,門脈域(肝動脈,胆管,門脈)と中心静脈から成る立体構造です。中心静脈は最終的に下大静脈へ合流しますから,右心不全(下大静脈のうっ滞)のときには,中心静脈周囲からうっ血(類洞内への赤血球の増加),肝細胞の壊死・脱落などが始まるわけです。

これがさらに進めば,線維化(標本では青い部分)が徐々に増加し,隔壁状となるため結節様に見えます。こうしているうちに,肝細胞成分がだんだん減っていきます。

心疾患や肺疾患など,慢性的に右心不全が持続する場合,肝うっ血が顕著となります(ニクズク肝)。極限まで悪化すれば,うっ血性肝硬変の状態となります。そこまで行くと,肝不全が予後規定因子となってしまいます。

さて,この症例もそうでしたが,右心不全の治療にはいつも難渋します。血圧が低いことが多いので,血管拡張薬が使用しにくく,利尿剤を用いれば低心拍出となることもあり,カテコラミンや強心薬の効果が予測しにくく,心房細動などの不整脈が合併すると,さらに血行動態の維持が困難になります。

左心不全から肺高血圧を生じている状態の方が,治療選択が色々考えられ,少し気が楽なのです。

最近の心室再同期療法も,右心不全に対する効果判定は難しいです。リード挿入やペーシングに伴う三尖弁逆流の悪化などが,少なからず生じるからです。

右心不全の効果的な治療戦略の構築が待たれます。

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