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60歳代女性，僧帽弁置換，三尖弁置換術既往症例。多臓器不全のため死亡，剖検時の肝組織像でMasson染色です。
小結節性主体の再生結節(赤い肝細胞成分の部分)と隔壁(青い部分，線維化を示す)からなり，結節内の肝細胞の萎縮や脱落がみられます。また，うっ血，胆汁うっ滞を伴っています。
肝の脈管は，門脈域(肝動脈，胆管，門脈)と中心静脈から成る立体構造です。中心静脈は最終的に下大静脈へ合流しますから，右心不全(下大静脈のうっ滞)のときには，中心静脈周囲からうっ血(類洞内への赤血球の増加)，肝細胞の壊死・脱落などが始まるわけです。
これがさらに進めば，線維化(標本では青い部分)が徐々に増加し，隔壁状となるため結節様に見えます。こうしているうちに，肝細胞成分がだんだん減っていきます。
心疾患や肺疾患など，慢性的に右心不全が持続する場合，肝うっ血が顕著となります(ニクズク肝)。極限まで悪化すれば，うっ血性肝硬変の状態となります。そこまで行くと，肝不全が予後規定因子となってしまいます。
さて，この症例もそうでしたが，右心不全の治療にはいつも難渋します。血圧が低いことが多いので，血管拡張薬が使用しにくく，利尿剤を用いれば低心拍出となることもあり，カテコラミンや強心薬の効果が予測しにくく，心房細動などの不整脈が合併すると，さらに血行動態の維持が困難になります。
左心不全から肺高血圧を生じている状態の方が，治療選択が色々考えられ，少し気が楽なのです。
最近の心室再同期療法も，右心不全に対する効果判定は難しいです。リード挿入やペーシングに伴う三尖弁逆流の悪化などが，少なからず生じるからです。
右心不全の効果的な治療戦略の構築が待たれます。
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