北海道の僻地医療

いよいよ、うちの診療所にも医療崩壊の波がやってきそうです。３名でなんとかやってきましたが、１２月一杯で１名辞めます。その後釜が４月から来る予定でしたので、３ヵ月だけなんとかしのげばなんとかなりそうと気持ち的には安心していたのですが、一転４月からの先生が来ないことになりました。色々な事情もあるのでしょう。そのことはしょうがないと思います。

あわててもう一人医師を探し始めましたが、このご時勢なかなか簡単には見つかりません。

来年４月から医師がくるということで、数ヶ月前にある先生からの求職依頼を断ったばかりでした。その時に４名にしてもいいのではと事務に提案したのですが一笑に付されました。

今思えばもう少し粘って４名体制の約束をとっておけば最悪３名体制は維持できたのにという後悔の念。

しかし悔やんでもいられません。あちこちに頼んで医師探しをしました。大学にも頼んでいますが、なかなか思うようには出張医の派遣は受けられません。しかも来年の４月以降は派遣は無理とのこと。

出張医でやりくりして、なんとか３月まではもつかもしれませんが、その後は崩壊路線まっしぐら。外来、病棟、カメラ、訪問診療、健診、施設の定期回診（４箇所）。さらに４月、５月は学校健診が目白押し。当直は２名で順番にこなす必要があります。間違いなく業務を大幅に縮小せざるを得ません。

現在ある医療機関に依頼中で、うまくいけば地域医療を維持することが出来そうなのですが、町の理解がないと到底できません。私も辞職覚悟で、町と色々と話し合いを進めています。町長、副町長ともこの状況を把握していなかったようで、少し慌てているようです。これを機会に今までの不満をまたぶつけました。１年前にも色々とぶつけたのですが、今回もさらに上乗せして文句をたくさん言いました。

毎回繰り返される医師不足問題。いままでは奇跡的に医師体制を維持できて来ましたが、これ以上は無理なようです。

このまま町の理解が得られなければ私もここにはいられないと思います。ほとほと疲れ果てました。最近はずっと仕事をしていてもはりがないというか、楽しくないというか、なんだかだめですね。

このピンチに起死回生の一発が出るか。大きな分岐点です。

地域医療の楽しさや問題点を多くの医学生に知ってもらいたいと思い、医学生の実習生を受け入れています。毎年２０名くらいの医学生が診療所にやってきます。

楽しさを教えるつもりが愚痴になったりしてはしゃれにならないので、なるべく楽しくやっているようにはしていますが、医学生達は大変さももちろんわかってくれます。

今週は１年生の学生が２名やってきました。さすがに医学部に入ったばかりで医療現場に興味津々。

どんな実習に対しても一生懸命取り組んでおりました。昨夜は温泉にも連れて行きました。

実習中、たくさんの質問をいただきました。

「どうして僻地医療をめざしたのですか？」

「どうして総合医をみざしたのですか？」

「３人で僻地医療をやるのは大変ですか？」

もともと小児科医であった自分が、自分の中でどのように僻地での総合医をめざすようになったのか、その過程を色々とお話した。二人ともすごく真剣に聞いてくれました。

話していてなんだか自分もとても新鮮な気持ちになっていくような感じがしました。

やっぱりこうやって若い人たちとお話しするのは元気が出るなあと改めて思いました。

「若い医学生から生気を吸い取る」というと妖怪のようですが、今週はとても新鮮な気持ちで医療に取り組むことが出来たような気がしました。

昨日28日が当診療所の仕事納めでした。このあたりの役所は普段は30日が仕事納めで、1月5日が仕事始めになっています。今年は29日、30日が土日になるので、28日が仕事納めで、1月5日は土曜日なのでこれまた延びて1月7日が仕事始めになります。役場の方々は9連休ということですね。診療所はさすがに9日間も「のほほん」と休んでもいられないということで1月4日に外来をします。でも役場は9日間の正月休みなので、診療所の職員も9日間休みをあげないといけないことになります。4日に出勤した職員には代休を与えることになります。診療所と役場はいつでもこのようにリンクしていて勝手に診療所で休みの日数とかは変更できません。もちろん給料もですね。このあたりは自治体病院、診療所に勤めたことがないとわからないお役所の規則です。

今年の正月休みは少し奮発してもらって出張医を多めに頼みました。だから他の医師も少し冬休みを満喫できるかもしれません。私も29日から1月2日まで5連休となります。ちょっと嬉しい感じです。でも他の医師も含めて9日間は休めません。休めない分は代休を取ることになっていますが、ギリギリの勤務で代休なんてなかなかとれません。有給休暇も今年はほとんど取れませんでした。（2日くらいかな）

それにしても11月～12月は忙しかった。インフルエンザの流行に加えて溶連菌や胃腸炎の流行で外来数がやたら多かった。どこの医療機関もきっとたいへんだったでしょうね。これで経営が少しでも良くなればいいんですが、そう簡単にはいかないでしょうね。

仕事納めの日、挨拶に訪れた副町長をつかまえて医師の労働環境についてディスカッションしてみました。結局1時間半くらい話し込みました。

まず医者は労働者という認識はありましたか？

と伺うと

「お医者さんはスーパーマンみたいなもんだから、労働者なんてことは一度も考えたことがなかったなあ」と。

正直者の副町長らしいお答えでした。

その後労働基準法のことや救急対応の危うさ、当直の大変さなどを訴えました。

「だいたい3人でほぼ365日当直をしていることについてはどう思いますか？大変だろうなとか思ったことはありますか？」の問いには何も答えがありませんでした。そんなことを考えたこともなかったということでしょうか。

それでも最近診療所を支えようという住民グループが会をたちあげたのですが、その会員の人がコンビニ受診をすると先生方も大変だからなんとか住民に働きかけなければならないと言っていたと副町長からの情報があり、少しうれしかった。でも診療所の管理者である町側はそんなこと考えたこともなく、住民の方がむしろ心配してくれているというのはいったいどうなってんでしょうかね、この町は。

それでも比較的言えば分かってくれる型の副町長はそれなりに理解をしてくれたようで、伊関先生の本もさっそく買って読みますと言っておりました。

救急体制のこと

日当直の扱い

時間外救急を診た時の時間外手当て

医師の基本的な労働環境のこと

色々と検討課題が多いと思いますが、なんとか働きやすい環境に整えていきたいと思っています。

このことについては全国医師連盟のSNSで色々と取り上げられており、私も勉強しつつやっています。いままでの無頓着ぶりを猛省する日々であります。

クサウラベニ茸先生とコメントのやり取りをしていて、僻地医のモチベーションってなんだろうと思いました。以前実習にきた医学生が「医師のモチベーション」についてグループインタビューをするという課題があり、応じたことがありました。思いつくままに答えたような覚えがあるのですが、自分にとってのモチベーションはなんだろうと改めて考えてみました。

まずは

僻地医療がやりたいという気持ち：これがないと最初から僻地にはこないだろうし、医局派遣できても予定通りまた大学や大病院に戻ってしまうでしょう。

使命感：というとなんだかかっこつけていますが、今自分が辞めてしまってはこの地域の医療が崩壊しかねないと考えるとなかなか辞めるのは躊躇してしまいます。自分の代わりの医師なんてたくさんいるのですが、私の後釜として信頼できる、継続していてくれるような医師がいないとなかなかバトンタッチは難しいと考えています。毎年所長が変わっていては診療所の運営が出来ないでしょう。ただ自分がなんでもかんでも所長として居座っていくこと自体は決していいことではなく、スムーズにバトンタッチをしていくことは難しいかもしれませんが、大切だと思います。そういう意味で後輩を育てていくことが重要であることは言うまでもありません。

住民や行政からの信頼：どの程度信頼されているかというのは数値ではなかなか出てこないのでつかみづらいのですが、困ったときに相談に来てくれることが多いとうれしいものです。外来の数にも結構あらわれます。長い時間を待ってでも私の外来に来てくださる患者さんの存在はうれしいものです。また行政に関していえば、診療所の運営について私の意見をよく聞いてくれるとか、色々なところから講演などの声をかけてもらうというのは一つのメルクマールかもしれません。

その町を自慢できる：自分が勤めている町に住み、そこで生活することにより、外からの眼ではなく、それに加えて内からの眼で地域を見ることが出来ると楽しい。これは実際にすんで見ないと分からない感覚かも知れません。医学生や研修医が来たときはなるべく地域を知るためのプログラムを組んだりもしていますし、往診のついでにあちこち寄って帰ってくることもあります。都会育ちの子が多いので、それなりにみんな喜んでくれます。

患者さんとの距離が近い：患者さんであり、近所の人であり、子供同級生の親だったりするわけです。その分プレッシャーもあるけれどやりがいも感じます。心筋梗塞やくも膜下出血の患者さんがきて、すぐ診断して、処置をして中核病院へ送る。ただそれだけのことでも患者さんやその家族はすごく感謝を表してくれます。私は何もしていないのに。

コンビニ受診が少ない：まったくないということはありえませんが、子供が夜に熱をだしてもあわてて連れくるという家庭は少ないです。だいたいは家で様子をみて翌日連れてきます。電話での問い合わせで済むこともあります。都会の病院の夜間救急のように腹の立つ患者さんは一部だけです。（地域によって事情は様々かもしれませんが）

あんまり忙しくない：小児科で急性期をバリバリやっていた頃、後期研修医で急性期病院にいた頃と比べて時間はたっぷりあります。公立診療所なので土日は基本的に休み。それこそ小児科時代はポケベル（古い！）から開放される日は夏休みと学会発表の時ぐらいでした。それに比べれば当直が多いといっても基本的には宅直ですし、年に２/３はフリーになれると考えればまあよしとすべきでしょう。家族とすごす時間ももちろんたっぷりあります。当直（特に週末の）はもっと減ってほしいけど。

自然が豊か：これは言うまでもないでしょう。僻地にくる医師はだいたい自然が好きなはずで、だからこそ田舎で暮らしながら医師をしたいと考えると思います。時間は結構ありますので、家庭菜園をするもよし、山歩きやつりをするのもよしです（私はクワガタ）。子供を自然の中で育てるというのもなかなかよいですよ。塾とかもないし。

仲間がいる：これも大きいです。同じ地域医療、総合診療志向の医師と一緒に働けることは楽しいことです。以前は普通の町立病院だったので、あまりそういう医師がおらず、ちょっとストレスでしたが、今はそれなりに楽しいです。

モチベーションが下がる、辞めたくなるというのは基本的にここの反対のことをことがおこるともういやになってしまうのでしょう。

特に　住民、行政の理解がない、経営についてあれこれ言われるというのは本当にいやになってしまいすね。現場を無視してあれこれ決めるとかは最悪。また町長の存在は大切です。無理解な町長はそれだけでもう終わりでしょう。知識がないならないなりに何か考えてくれたり、意見を聞いてくれればいいのですが、考えようともしない、先送りするのは困ったものです。

行政の悪口はいくらでもかけますが、基本的には私はあきらめています。まずは敵にならない、見方に引き込むというスタンスで考えています。役場組織は巨大ですから、私一人で立ち向かっても何も変えられません。こちらが負けるだけです。行政の理解がないのであれば公設民営化を選択するということになると思います。

あと仲間も大きいでしょう。同じベクトルを共有できない上司、部下がいると疲れてしまいますよね。

なんとなく思いつくままに書いてしまいましたが、いかがでしょうか。他にこんなこともあるとか、これは違うとかあればご意見をお願いします。

高校教師郡部「嫌だ」　同一校に１５年以上２６０人も　道教委苦慮（北海道新聞　　08/12 07:45）

昨日は代休で、お休みでした。千歳に行ってラーメンを食べたり、ホームセンターでお花を買ったり、ケーキを買ったり、一日中一人でぶらぶらして楽しみました。久々にお金をたくさん使ってしまいました。平日のスーパーってすいていて、ゆっくりと買い物ができます。なんか得した気分でした（このことについてはまた後でブログに書きます）。

さて、以前にも書きましたが、北海道庁は医師確保対策として、道職員として医師を採用し、2年間を地方勤務、1年間を研修にあてるというパターンで勤務させるようです。5人の採用を予定しているようですが、同じ取り組みをしている宮城県では2年間に8名の方を採用し、一応成功しているとのことです。城西大学の伊関先生のブログ（http://iseki77.blog65.fc2.com/blog-entry-2172.html#more）から引っ張ってきたのですが、STVニュースでやっていたようです。（それにしても伊関先生はすごい情報の集め方です。私はだいたい毎日伊関先生のブログをチェックして医療関係のニュースを見ています）

このパターンがはたして魅力的なのかどうか私にはあまりぴんときませんが、身分保障という意味では魅力があるのではないかというコメントもありました。確かにずっと道職員なので、長くいれば退職金がしっかりもらえるということになります。でもそんな先のことまで考えている先生とかっているのでしょうか。あと、2年仕事した後の1年の研修が、たとえば胃カメラだけずっとやるとか、耳鼻科や皮膚科の外来研修のみとか自由に設定できたり、休みは自由に取れるとかだといいですが、結局都会の急性期病院の一職員として働かせれるのであれば、その1年はかえって大変だったりして…。

いずれにしても5名の定員だそうですので、北海道の地域医療に従事したいと思われている方はよ～く考えて、また道職員の方とよ～く交渉の上、ぜひ応募してください。まず1クールやって、それで色々と情報を集めて、あとは自分で就職先を決めてもいいかもしれませんね。

昨日北海道での医師不足対策について書きました。私の診療所も医師不足がありました。もともとは町立病院だったのですが、常勤医2名がやっとでした。今回は私なりの医師移住促進計画です。

数年前に私が院長になり、その後有床診療所となりましたが、その段階で私は一つの方針を立てました。

・医師は診療所になっても3名体制とする

・医師の給与は私を含め減額し、以前の2名分の医師給与で3名分を支払う

・医師には研修日を週1日確保する

・夏休みなど長期の休みをしっかり取れるようにする

・土日当直をしたら代休を1日確保する

・研修医や医学生の実習を積極的に受け入れ、医学教育にも参加できる環境を整える

 （＊医学教育については専門医の先生方は面倒くさいだけかもしれませんが、総合医療や家庭医療の分野では結構興味を持っている先生が多い印象です。ポートフォリオ、コーチング、オスキー、EBM+NBM、フィードバックなど、研修指導医養成講座で色々と習い、カルチャーショックを受けましたが、家庭医として研修してきた医師はほとんどそれらが身についています。）

もともと保健福祉センターを併設していて、町の保健師さんとも連携をとり、地域包括ケアに積極的に取り組んでいたり、町内の特別養護老人ホーム、ディサービスセンター、障害者施設などとの連携をしたり、在宅診療や地域巡回診療にも取り組んでおりました。人口4000人弱の町で1箇所の医療機関で、周辺にはこのような環境があり、地域医療を学ぶ上では、楽しいフィールドに育ってきていました。

そして診療所になる段階で若い医師を2名募集したところ、1ヶ月くらいですぐ2名の応募がありました。他にも大学関係から派遣を依頼されたのですが、4名の雇用は無理ということで大学はお断りしたという状況でした。

新しく来られた医師は1名は本州の都会から、１名は道内から来てくれました。両名とも地域での総合医を目指して勉強されてきた方でしたので、若いといっても即戦力でした。

 ３名になることによりそれなりの余裕が生まれ、私もフィリピンやネパールの海外医療協力の様子を見に行ったりすることもできるようになりました。またカンボジアのスタディーツアーに参加された医師もおります。夏休みも２週間とってもよいことになっています。

今後はより質の高い、しっかりとした地域医療を目指して進んで行きたいと考えているところです。予防医学、町の医療費を下げる、町外流出患者さんを最低限に食い止めるなど、夕張の村上先生や他の地域医療に取り組んでおられる先生方にも色々と教えを頂きながら、当町なりの地域医療のモデルを創れたらと考えています。

あとは医師４名体制にして、他の困っている地域の病院や診療所に医師派遣を行い、人件費を稼ぐということも考えているところです。そうすると私自身も研修日や有給休暇を確保できるような気がします。

こんなような感じでやっています。まだまだ発展途上の診療所で、いわゆる先進的と呼ばれている診療所などを視察するとその足元にも及んでいないことも自覚しています。経済的にも苦しい状況が続いているのも確かですが、なんとかかんとかやっています。あとはしっかりとした後継者が、今一の私をしっかりと引き継いでくれ、継続して安定した地域医療を作っていってくれればそれが一番と思っています。

 道庁が考えた北海道の医師不足に対する案です。

１、北海道の職員として採用し、2年間地方、1年間基幹

　　病院で勉強というパターン (5名募集）

２、団塊の世代を中心に北海道移住を促進

３、民間病院から地方に医師派遣すれば、病院に対して

　　年間500万円の資金援助をする（2名分のみ！）

というもの。1年間の予算が2800万円。お金のない北海道とすれば精一杯の対策なのでしょうか。

まずは北海道の移住医師を募ることですが、あまりに情報がないです。私も10年前北海道に戻る際、何の情報もなく、あちこちの町立病院の面接に歩きましたが、結局よくわかりませんでした。

北海道地域医療振興財団が頼みの綱かもしれませんが、財団も細かいところはつかんでいません。北海道に来たのはいいが、結局夢破れ辞めていった先生はたくさんいます。自治体職員や首長との確執、古い体質の院長や他の医師との確執、住民との確執などなど。

医師が足りない足りないと騒いで、北海道庁や医局になんとかしてくれ～と頼むだけではなく、受け入れる自治体病院だって、環境を整えるとか、情報を発信するとかの自助努力は必要だと思います。

 あと移住促進は団塊の世代にこだわる必要はありません。若い人のほうがかえってよい面もあります。子供が小さいうちは都会より田舎のほうがいいと考える方も多いのではないでしょうか。お受験していい小学校や中学校に入学することが本当に幸せとは限りません。

田舎の生活も楽しいですよ。数年間でもいいですから、ぜひ北海道の地域医療のために働いてみませんか？

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道職員で医師５人採用　来月議会に補正予算案道、確保策に2800万円（05/30 07:16）