9月17日23時31分配信 時事通信
17日午後4時55分ごろ、愛知県豊田市広久手町の公園で、同市立小1年の女子児童（6つ）が雲梯（うんてい）で宙づりになっていると、女児の友人が通行人に助けを求めた。女児は近くにいた男性に救助されたが、意識不明の重体。 |
http://www.playsafety.ne.jp/index2.htm
以前このブログにも書きましたが、なかなか「葛藤」が消えませんね～。消えては出て、出ては消え。という感じでしょうか。
ネックはやっぱり当直です。
田舎の診療所ですので、医師は３名です。しかし、地域柄、他の医療機関まで遠いため診療所で一次救急は対応せざるを得ません。地区の救急車は少ないながらもすべて診療所に搬入されます。大きな国道もあるため、結構ひどい外傷も来ます。３名で平日と日曜日の夜、祝日を担当し、土日は出張医というパターンで当直しています（といっても家に泊まる宅直ですが）。
昨年度までは土日の連続当直も月１～２回あり、少し負担が重かったため、今年度から金曜日夜から日曜夕方まで出張医にお願いしてもらうことにしました。だいぶ楽になるなあと思っていたのですが、それでも月７～８回まわってきます。全然患者さんが来ない日もあり、決して大変ではないのですが、なんとなく拘束感があり、辛いものがあります。
当直以外はほとんど呼ばれることがないので、月に２３日は自由の日ともいえ、人間楽をするとだんだん根性がなくなってしまって、安きにながれてしまうもんだと我ながら情けない。
出張医のコストだって年間１０００万円かかっています。赤字の診療所でなかなか厳しい状態の中、出張医を雇ってくれた町には感謝をしなければなりません。
と思いつつも最近は続けざまに夜中に呼ばれることが多く、ちょっと参り気味。
ひどいときは夜１１時、午前２時、４時、７時とか患者さんがきます。たった３名とか４名なので、救急病院のようにたえず患者さんが押し寄せるというわけでありません。でも夜中に起こされるとその後すぐに眠れなくなってきました。若いころはすぐ寝れていたのに。
昨日も夜中２時にいたずら電話で、救急要請があったようで、私にも救急隊出動の電話がありました。その後４時に喘息発作。帰って来たら５時半。
目がぎらぎらしていたので、庭の枝豆を収穫して、ゆでて食べました＾＾；
なにをやっているんでしょうね。
まあ夜中は明らかなコンビニ受診ではないので、しょうがいないと思い、頑張って診ています。医師である以上、当たり前と考えつつ、それでもちょっと文句も言いたくなる。
今日はだれも「昨日は大変でしたね」とは言ってくれませんでした。これまた寂しい。
職場の労働環境を整えるというのが今年度の大きな命題だったと思います。それなりに町と交渉して、色々と勝ち取ったこともあるのですが、それにしてもまだまだつらいところが沢山あります。
最後はお金です。もっと根本的なところが解決されないとどうしようもないのでしょうか。
「頑張るマンの医師」ｖｓ「怠け者の医師」がいつも自分の中でけんかしているようです。
たまに愚痴って、ちょっとすっきり。
おつきあい下さりありがとうございました。
昨日の北海道新聞の夕刊で赤平市立病院に初期研修医が殺到しているという記事がでていました。
第二の夕張としてかなり厳しい状態ながらなんとか再生に取り組んでいる赤平市立病院ですが、常勤医9人しかいないのに初期研修医を受け入れていて、それが大人気とのことです。2名の定員なのですが、全国から応募や問い合わせが殺到しているとのこと。
初期研修医の都市部への集中があるこの今、なぜ赤平市立病院なのか。
住民から必要とされているという喜びを研修医たちは感じているようです。また即戦力としての期待もあり、そこもうれしいようです。
少ない医師ですが、それぞれ専門家もおり、それなりの研修は出来るということでしょう。しっかりした研修ができないと、このネット社会ですからすぐ評判が悪くなって研修医からはそっぽを向かれます。
みんな正義感をもって赤平にやってきているようで、今の医学生も捨てたもんじゃないなあと感心しました。
初期研修が終わった後も是非北海道に残り北海道の地域医療のためにがんばってもらいたいと思います。
後期研修まで赤平というのはちょっと厳しいかもしれませんが、後期研修を終え、また赤平の常勤医として定着してくれるといいですね。
北海道の地域医療を再生するには若い力はどうしたって必要です。先の長い話しかもしれませんが、初期投資（お金だけでなく）を惜しまないようにがんばっていきたいところです。
本日診療報酬改訂の全貌が明らかになりましたね。もともとほとんどアップのない中で各部署での診療報酬の取り合いみたいな感じですから、ほとんど期待はしていませんでした。
各分野で批判続出の今回の改訂。話題には事欠きません。
いろいろな方がブログでもお書きになると思いますので私は有床診療所について少しだけ。
有床診療所では、４８時間規制が撤廃され、有床診療所のベッドも病院と同じようにカウントされるようになりました。そこで今回の改訂では有床診療所の入院料が評価されるという噂がありました。どのようになるのかなあと思っていたのですが、ふたを開けると最悪の結果…。
有床診療所で入院中の患者さんが急変した時に医師が駆けつけることが出来るように体制を整えた場合は一人１日あたり１５点（１５０円）が加算されるという有難い大判振舞い。
さらに医師が２名以上いる有床診療所でさらにプラス６０点（６００円）！
ちょっと待って下さい。今までは医師が２名いるだけで１００点もらっていたのですよ。実質下がるということではないでしょうか。
たださえ低い有床診療所の入院基本料。これくらいのアップでは経営的にはまったく採算はあわないでしょう。
僻地ゆえ救急対応もできるように夜勤看護師を２名配置し、医師も宅直ではありますが、３６５日当直体制を敷いています。
自治体病院の再編とか言って診療所化を進めている割にはこれですから。まあ総務省と厚生労働省が話し合って物事を決めているとも思えませんのでこんなものなのでしょうか。
私の頭が悪いのでしょうか。厚生労働省の意図がちょっと理解できません。
これ以上いじめるのは止めて下さい。なんだか益々やる気がそがれていきますね～。
それでも、本日NHKの福祉ネットワークで大分県の姫島の診療所の話題を見て元気をもらいました。財政のことや医療体制のこととか色々と大変そうでしたが、所長の生き生きとした姿と地域住民との和気あいあいとした雰囲気を見てとても癒されました。離島という悪条件の中、色々と専門医を選べる都会の人より、姫島の島民のほうがなんだかとても不安をもたずに島で生活をしている。そして姫島村の村長が島の医療だけは絶対守るという強い意志を持って支えています。こんな診療所になれたなあと思いました。
昨日北海道版NHKのニュース「ほくほくテレビ」で病院、診療所の再編問題を特集していました。その中で取り上げられたのは名寄市立病院と士別市立病院の小児科の統合のことでした。名寄市立病院は道北ではもっとも充実した基幹病院で、医師不足とは無縁の病院のようです。一方士別市立病院は医師不足で苦しむ典型的な地域の病院。
今回の小児科の集約化は両病院の小児科医をすべて名寄市立病院に集めて、士別には日中の外来診療だけ出張に行くというもの。全部で7名の小児科医が集まることにより、小児科医の負担もかなり減ったと報告されておりました。
それでも小児科医が集まることにより24時間小児科医が診てくれるということになり、夜間などの小児救急患者はかなり増えたようです。年間1億円の増収になっているとのことですからすごい数の外来数↑と思われます（もちろん救急だけではなく入院基本料のアップの分も含まれるとおもうのですが）。
番組の中では小児科医の先生も自ら「コンビニ小児科」と「胸をはっている」と報告されておりました。
「小児科医が7名になることにより土日にフリーな日ができた」と小児科の先生も満足そうでした。
番組を見ていてとても小児科の先生が気の毒に思えました。7人で365日すべてカバーするということは、週1回の当直はもちろんで、土日も日直がそれなりの頻度で回ってくるわけです。しかも自称コンビニ小児科ですから住民も大喜びでコンビニ受診をしているようで、夜間も相当忙しいはずです。基幹病院でお産の立会いや未熟児の管理もあるだろうし、ハードな勤務であろうことは容易に想像つきます。
それでも「楽になってよかった」と…。完全に感覚がマヒ状態なのでしょう。最悪を経験するとちょっと楽になっただけでありがたいものです。でも土日フリーは一般人からすれば当たり前なことですよね。しかも完全に土日フリーになれるのはせいぜい月1回くらいなもんでしょう。それでも楽なってうれしいと…。
それに市や住民は甘えていていいのでしょうか。
神奈川県の藤沢市民病院は小児科13名でローテーションで夜勤、日勤をこなしていますが、それでも大変で、夜勤を増やさないとやっていけない状態。
私も以前8名の小児科がいる基幹病院で働いていましたが、決して楽ではありませんでした。
コンビニ受診で1億円増収になっても、医師が増えた分のコストは取り返せていないという院長のお話しもありました。
病院経営も大変なのでしょうが、7名にしたからにはその分のコストを回収するぞというふうにお考えにならないほうがよいかと思われます。
名寄の小児科の先生方が燃え尽きないことを祈ります。
【士別】士別市立病院（十一診療科、常勤医十七人）は、症状の安定した内科の再診患者を四月以降、同病院の外科、麻酔科、婦人科でも診療する方針を決めた。医師が減り続ける内科の外来診療体制を、他の医師で支えるため、「診療科の垣根を越えて病院と地域医療を守る」（吉川紀雄院長）試みだ。
道医療政策課によると、内科患者を他の診療科で受け持つ体制は、市立病院クラスの道内自治体病院では珍しい。
同病院の内科は、最大時九人いた常勤医が六人に減り、二○○六年春から午前診療のみに体制を縮小。さらに今春、医師がさらに一人減る見通しだ。このため同病院は、投薬治療などに通う内科患者に同市内の民間医院への転院を依頼。しかし「夫婦で通院中なので不便」などの声が多いことから、通院を望む患者を三診療科で受け持つこととした。
同病院は「外科だけでも内科患者を一日二十人ほど担当できると思う」（吉川院長）としており、医師減員後、内科の診療待ちが長時間化しないよう努める考えだ。
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科の垣根を越えて地域医療を守ろうとするすばらしい取り組みで目が点になりました。
「内科患者を他の診療科で受け持つ体制は、市立病院クラスの道内自治体病院では珍しい」というとぼけたコメントもすごいですね。市立病院クラスであるわけないでしょ。
他のSNSでは「詐欺だ」というコメントもありましたね。私とすれば市長は事情をちゃんと市民に説明した上で、出来ないことは出来ないので、開業医を受診するように勧めるべきではないかと思うのですが。士別には開業医はいないのでしょうか。
「夫婦で通院中なので不便」とか住民に言わせていてはだめだと思います。こういう方たちはきっと外科や産婦人科の先生ではなく、内科担当医を指名しそうですから、内科医の負担は減らない可能性もあるし。患者さんは外来担当医を選ぶ権利があるのだろうし。
それにしても担当する先生方や住民もすべて納得の上での話しなのでしょうかね。えらいひとたちだけで勝手に決めては欲しくないです。
さる9月4日に社会保障審議会後期高齢者医療の在り方に関する特別部会は「後期高齢者医療の新報酬体系の骨子案」を発表しました。
春くらいから「総合医」という名前が急に出てきて、どのような枠組みになるのか注目していました。
今回厚生労働省は部会での議論を元に、骨子をまとめました。今後、中医協で議論されることになります。
早速各団体から反対の声明や要望書がだされているようです。もちろん医師会は反対のようです。
患者さんの尊厳とかいう言葉も出てきますが、基本的には医療費を削減するための方策です。でもこのような流れはまず変わることはなく、来年4月からの開始は間違いないでしょう。
原文をずっと探していたのでが、やっと全国保険医団体連合会のＨＰで発見しました。（情報集めが下手）
http://hodanren.doc-net.or.jp/index.html
内容を読むと一見いいことばかりが書いてあります。以前「総合医」といっていましたが、今回の骨子では「総合医」という言葉はなく、「主治医」ということばにトーンダウンしていました。
基本的な線は主治医がその患者さんの情報を一手に集めて、ケアマネとともに、他の医療機関、介護・福祉関係者と情報を共有しつつ管理をするということです。
2006年の診療報酬でも評価していた在宅については引き続き評価がされています。ターミナルケアにおける訪問看護、訪問薬剤指導にも言及されています。
目新しいところではCGA（包括的高齢者機能評価）の概念が導入されたことと、終末期医療について事前に患者さんから希望を聞いておくというところでしょうか。
よく考えるのですが、この内容は私たちのような僻地の医療機関では当たり前のように行われていることです。
私が主治医で、内科の管理をしていますが、整形外科に定期的に通って、注射と投薬だけを受けているような方であれば、整形の先生に治療内容を聞いて、普段の管理は私がしていますし、前立腺肥大や白内障や鼻炎などの病気も落ち着いていて毎回薬だけという人はこちらで投薬をして、あとは数ヶ月から半年ごとに専門医にかかればそれでほぼ十分な管理が出来ています。専門医の先生も忙しすぎる外来が少し減ればその分、専門的な仕事に集中できるはずです。だいたいの先生は遠くまで通うのも大変だからといって、私に紹介状を書いてくれます。
こちらで同じような薬を出しているのに、他に通院している整形でも同じような痛み止め+胃薬がでていたりして、もったいないことってたくさんあります。
主治医を決めることって医療機関や国にとって色々な意味でメリットも多いと思うし、患者さんにとってもメリットが多いと思います。細かいところでは保団連や医師会が反対している部分もわかるのですが。
今回主治医が評価されるということですが、果たして、どのような診療報酬体系になるのでしょうか。すべてやってはじめて包括で評価されるというのが一番こわい。一元的に管理すればどうしても一回あたりの医療費はかさみます。一回に処方する薬の数もどうしても多くなり7種類を超えることも珍しくありません。このあたりわかってくれるかどうか……。
NHKの「プロフェッショナル」をよく見る。今週はカリスマ助産師神谷整子さんだった。
自分で所産所を開業していて、自宅分娩も手がけており、今まで自宅分娩を600例も取り上げているとのこと。
取材中 東京と横浜で自宅分娩が同時進行し、東京→横浜→東京というようにタクシーで走り回って、なんとか二人の赤ちゃんを無事の取り上げた場面も紹介されていた。もちろん同僚の助産師さんもいるようだが、携帯電話も鳴りっぱなしの様子であった。
もちろん危険が隣り合わせということも承知していて、色々な病院の産婦人科とこねもありそう。決して危険な場合は無理をしない。
そのためにちょっとした変化を見逃さないという姿勢で取り組んでいる。研ぎ澄まされた感性があるのだろう。
夜中東京と横浜を行ったりきたりして、翌朝には普通どうりの勤務をこなしていた。
この人にとって1年365日休日はなさそうな感じ。
それでも嬉々として仕事をしている。かなり楽しそうだった。
プロ中のプロという感じだった。すごすぎる！
番組のホームページで今までの放送内容を見ることができるが、肝臓外科の幕内教授もずっと1年365日休まないそうだ。
http://www.nhk.or.jp/professional/backnumber/070703/index.html
「365日 24時間 医者であれ！」とのこと。ドッキリしていまう。
一流になるためには休んではだめなのだろうか。
私のような凡人には決してまねができない。私はちょっと夜に呼ばれるとなんか疲れてしまって、ぶつぶつ言いたくなってしまう。
神谷助産師さんと幕内教授、どちらのプロも50歳台と60歳である。40台の私が、ちょっと夜呼ばれたくらいで文句を言っていては恥ずかしいような気もしてきた。
卒業した頃は仕事が楽しくていつまでも病院にいたし、休まずに働いたもんだが。
ちょっと反省して、身体を壊さない程度に、頑張って仕事をしよう。
と思っていたのだが、さっそく本日夜の呼び出しがあり、やっぱりあ～あと思ってしまった。修行が足りん。
昨日北海道新聞の一面に北海道内の自治体病院勤務医の労働時間のことが取り上げられていました。
医師の4割が週65時間以上の「過労死ライン」を超える長時間労働となっていることが分かりました。80時間以上の医師も16%程度いるようです。
当直回数も月5回以上が22%にのぼっていて、当直時の睡眠は「仮眠は1~2時間程度か、ほとんど眠れない」が３０％だったとのことです。
健康への不安、医療ミスへの不安をあげる医師が多かったとも書かれています。
もちろん当直明けも普通の勤務をしている医師がほとんどだったようです。
地方紙とはいえ、北海道では発行部数トップの新聞の一面医このようにでかでかと取り上げてくれたことについては評価すべきでしょうか（問題は読者が読んでくれているかどうかですが…）。
このような勤務実態であることは昔とは変わっていないと思うのですが、今まで世間ではあまりに知られていませんでした。私も未熟児や重症の患児が入院するとほとんど張り付きでNICUやICUに篭ったものでした。家内は医療関係者ではないので、いつもそんな労働はおかしいと怒っていました。私は若気のいたりか、それが当たり前だと思っていました。
今はこのようなネット社会になって、情報があふれています。医師の勤務実態も明らかになりました。
あとは知っているのに知らない顔をしてきた厚生労働省です。柳沢大臣は答弁で、「待機時間も勤務時間に入っているので、実際の勤務時間はそんなに長くない」とおっしゃいました。これは官僚の考えた答弁でしょう。本当にたちが悪いです。
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道内の自治体病院に勤務する医師の四割が、一週間の平均労働時間が六十五時間以上に達し、「過労死ライン」を超える長時間労働となっていることが、全国自治体病院協議会北海道支部の調査で分かった。過重労働による健康不安や医療ミスの懸念を訴える声は強く、関係者は「医師数の確保など、国は早急に対策を」と訴えている。
調査は今年三月、同支部に加盟する道内百二十六病院のうち、協力を得られた七十二病院の勤務医約千六百人を対象に行い、五百九十人から回答を得た。
一週間の平均労働時間は、「六十五時間以上－八十時間未満」が２３・２％で最も多く、「八十一時間以上－百時間未満」が１２・７％。「百時間以上」も３・６％に上り、六十五時間以上の合計は３９・５％だった。
法定労働時間は週四十時間と定められており、それを超える時間外労働が月百時間か、二－六カ月平均で八十時間を超えると過労死の危険性が高いとされ、国などが労災を認定する際の判断基準の一つとなっている。労働時間が週六十五時間以上だと、時間外労働は月百時間以上になる計算だ。
夜間当直をしている医師は７９・５％で、一カ月の平均回数は「二－三回」が２９・７％、「五回以上」が２２・０％だった。当直勤務中の仮眠は「一－二時間」「ほとんど寝られない」が合わせて３０・１％に上り、ほとんどの医師が翌日もそのまま通常勤務していた。
長時間労働の要因を複数回答で聞いたところ、「患者数、診療内容の増加」を一番に挙げる医師が圧倒的に多かった。また、長時間労働の影響（複数回答）については、三百十六人が「健康の不安」、百九十三人が「医療ミスを誘因」を一番に挙げた。
同協議会北海道支部長の小熊豊・砂川市立病院長は「医師を増やして労働実態を改善しようと思っても、現状では余っている医師がいない上、病院経営も成り立たない。国は医師の絶対数を増やすとともに、診療報酬体系を見直すべきだ」と話している。
夕張医療センターがいよいよ本格的にスタートをきるようです。4月～１９床の有床診療所、医師1名+応援医1名（夕張君）でしたが、 7月からは常勤医3名で有床診療所+４０床の老人保健施設という当初の予定通りの運営になります。夕張君先生は東京に戻られるようです。フル稼働が出来なかった４~６月は、職員数も多いので、結構赤字がかさんだのではないかと心配ですが、やっとのことフル稼働となり、今後どうなるかというところです。
前日ガイアの夜明けでもやっていましたが、まだ夕張市は資金面での約束（修繕だったか、暖房費だったか？）を果たしてくれていないようです。
また病院から診療所に転換した場合、５年間は普通交付税はそのまま交付されることになっており、夕張の場合もおそらくそれなりの交付税が市に交付されるはずです。
このお金は本来夕張市ではなく、夕張市立病院がもらうべきお金です。ということは現在であれば、夕張医療センターのために使われるべきお金のはずです。それについての回等もまだ夕張市側からないようです。
http://kibounomori.jp/modules/bulletin/article.php?storyid=35
同じ有床診療所を運営する立場として経営的に考えると現状は非常に厳しい。しかも老健が出来たとしても４０床なので、そうそう大きな黒字がでるとは思えません。そうなると交付税がでる５年間はすくなくとも夕張市がしっかりと夕張医療センターを守っていくことが重要だと思います。夕張医療センターももちろんそれに答えて市内の救急の受け入れ態勢をしっかり整えるなどの必要がでてくるものと思います。
なんとか両者が信頼関係を保ちつつ、よい方向へ夕張の医療を引っ張っていってくださることを祈っています。
以下北海道新聞から引用
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【夕張】市立病院から公設民営化された夕張医療センター（十九床）に、七月一日付で常勤医二人が新たに着任する。総合診療科は常勤医三人体制となり、併せて老健施設（四十床）も受け入れを始める予定で、村上智彦センター長は「ようやく当初予定していた陣容で医療を行うことができる」と話している。
二人は東京慈恵会医科大の永森克志さん（３５）と医療法人生長会府中病院（大阪府）の田谷智さん（３８）で、いずれも退職して赴任する。永森さんは長野県で地域医療の経験があり、田谷さんは製薬会社勤務を経た後に医師になった。二人の診療は二日からで、慈恵会医科大から派遣されていた安江英晴医師は六月末で帰任する。
老健施設は要介護認定を受けた人がリハビリを行う。二十九日現在、十数人が入所を希望しており、二日から受け入れる。
また、二日には同センター前で民間の院外薬局が新たに営業を始める。
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