北海道の僻地医療

昨日28日が当診療所の仕事納めでした。このあたりの役所は普段は30日が仕事納めで、1月5日が仕事始めになっています。今年は29日、30日が土日になるので、28日が仕事納めで、1月5日は土曜日なのでこれまた延びて1月7日が仕事始めになります。役場の方々は9連休ということですね。診療所はさすがに9日間も「のほほん」と休んでもいられないということで1月4日に外来をします。でも役場は9日間の正月休みなので、診療所の職員も9日間休みをあげないといけないことになります。4日に出勤した職員には代休を与えることになります。診療所と役場はいつでもこのようにリンクしていて勝手に診療所で休みの日数とかは変更できません。もちろん給料もですね。このあたりは自治体病院、診療所に勤めたことがないとわからないお役所の規則です。

今年の正月休みは少し奮発してもらって出張医を多めに頼みました。だから他の医師も少し冬休みを満喫できるかもしれません。私も29日から1月2日まで5連休となります。ちょっと嬉しい感じです。でも他の医師も含めて9日間は休めません。休めない分は代休を取ることになっていますが、ギリギリの勤務で代休なんてなかなかとれません。有給休暇も今年はほとんど取れませんでした。（2日くらいかな）

それにしても11月～12月は忙しかった。インフルエンザの流行に加えて溶連菌や胃腸炎の流行で外来数がやたら多かった。どこの医療機関もきっとたいへんだったでしょうね。これで経営が少しでも良くなればいいんですが、そう簡単にはいかないでしょうね。

仕事納めの日、挨拶に訪れた副町長をつかまえて医師の労働環境についてディスカッションしてみました。結局1時間半くらい話し込みました。

まず医者は労働者という認識はありましたか？

と伺うと

「お医者さんはスーパーマンみたいなもんだから、労働者なんてことは一度も考えたことがなかったなあ」と。

正直者の副町長らしいお答えでした。

その後労働基準法のことや救急対応の危うさ、当直の大変さなどを訴えました。

「だいたい3人でほぼ365日当直をしていることについてはどう思いますか？大変だろうなとか思ったことはありますか？」の問いには何も答えがありませんでした。そんなことを考えたこともなかったということでしょうか。

それでも最近診療所を支えようという住民グループが会をたちあげたのですが、その会員の人がコンビニ受診をすると先生方も大変だからなんとか住民に働きかけなければならないと言っていたと副町長からの情報があり、少しうれしかった。でも診療所の管理者である町側はそんなこと考えたこともなく、住民の方がむしろ心配してくれているというのはいったいどうなってんでしょうかね、この町は。

それでも比較的言えば分かってくれる型の副町長はそれなりに理解をしてくれたようで、伊関先生の本もさっそく買って読みますと言っておりました。

救急体制のこと

日当直の扱い

時間外救急を診た時の時間外手当て

医師の基本的な労働環境のこと

色々と検討課題が多いと思いますが、なんとか働きやすい環境に整えていきたいと思っています。

このことについては全国医師連盟のSNSで色々と取り上げられており、私も勉強しつつやっています。いままでの無頓着ぶりを猛省する日々であります。

本日毛がに届きました。ある方が4杯も送ってくれました。かににも色々とありますが、私が毛がに一番好き。今日の毛がには1杯の重さはだいたい500グラム弱。千歳空港で買えば1杯5000~6000円くらいしそうな感じ。しかも冷凍ではなく、朝ゆでたばかりのものを送って下さったので、ぜったいおいしいに違いない！

さっそく一生懸命むいて食べました。１杯は知り合いに差し上げ、当家では３杯いただきました。３杯むくと１時間くらいかかりました。妻は気持ち悪がってむいてくれない（もちろん食べるのは大好き）ので、かにの解体はいつも私の仕事。むき終わって食べてみましたが、さすがに冷凍ものではないだけにかに味噌とかもおいしかった。あっという間にみんなの胃袋に。あれだけ時間をかけてむいてもなくなるのは一瞬。ちょっとさびしい気持ちもしましたが、家族のうれしそうな笑顔に満足な私でした。

毛がにを解体するのも私も最初はどうやってやるのかよくわかりませんでした。色々と自分で試したり、ネットで調べたりしてだんだん上手になりました。

足をはずして、その後甲羅をはずして、胴体を真ん中で半分に切る。これが基本のようです。胴体の足の根っこ、味噌の部分がやっぱりこくがあっておいしいです。

あと蛇足ですが、毛がにを買うときは大きさではなく、重さを重視して買ってくださいね。

本日北海道新聞の2面に大きく公立病院改革指針について記事が載っていました。

「自治体にアメとムチ」

「規模縮小巧みに誘導」

「道の広域構想後押しも」

という見出しです。

一番すごいアメは　不良債務を長期に振り替える「特例債」の発行を2008年度内に限って認めるというもののようです。

はっきりいって意味が分からなかったのですが、記事の内容や伊関先生の本を読んでいて少しわかりました（間違っていたらごめんなさい）。

もともと不良債務は1年以内の返済が必要な債務で、今まではこれを金融機関からの一時借入金でまかなっていました。これ自体伊関先生の本によると公営企業法違反になるそうです。

さらに2008年度から始まる連結実質赤字比率の計算時に病院の債務も入れて計算することになりました。

そうなると財政再建団体ぎりぎりの自治体にとって赤字の病院の会計まで一緒にするということで真っ青だった。

しかし病院の不良債務を長期債務に振り返ればその分、みかけの不良債務は減るということでしょう。

財政再建団体まっしぐらの赤平市は大喜び。うまくいけば財政再建団体を免れる可能性も出てきたようです。もちろん病床利用率により交付税が変わったりで、決してばら色ではないはずで、それなりの改革案が必要でしょうが。

あと以前このブログでも書きましたが、診療所化しても、救急告示を受けたり、過疎地の不採算地区病院の地域用件を満たす場合は病院に準じて特別交付税を措置すると書かれています。

これは診療所化をためらっている町村には朗報かもしれませんね。ただどれくらい交付税がでるのかがまだ不透明なので、そう喜んでもいられない部分もありますが。

色々と誘導策がでてきました。北海道では現在広域連携構想を作り、あとは議会の承認を待つだけになったようです。

どのような案なのかちょっと分からないのですが、総務省の公立病院改革指針は北海道の広域連携構想を「力強く青と押し」していると道の幹部も期待をこめて語ったと書いてありました。

診療所化も結構ですが、とにかくその地区にとって最低限必要な医療はなんとか残していくよう、みんなで知恵を出し合って話し合ってもらいたいものです。

役人だけで絶対決めてはだめ！

住民や議会も「ないものねだり」をするかもしれない。

かならず現場のスタッフの意見をよ～く聞いてほしい。

 あと話題は変わりますが、全国医師連盟という組織ができます。ＨＰ　http://www.doctor2007.com/index.htm

活動重点項目はＨＰから引用すると以下です。

１　診療環境の改善
２　医療問題の社会啓発
３　医療界の自浄
４　公正な医療紛争解決

M3ブログでも結構取り上げられているのではないでしょうか。

私もさっそく入会しました。医療崩壊は他人事ではなく、自分も何か出来ることがあるのではないか。そう思って入会しました。

入会するとSNSというものに自動的に参加するらしく、色々と現在情報集めをしています。

MIXIとか以前話題になっていたのですが、あまり興味がなくよくわからなかったのですが、今日はじめてSNSに参加しました。SNSって何の略かも今日始めて知りました。自分に何ができるのかわかりませんが、少し関心を持っていきたいと思っています。

インフルエンザや溶連菌が流行って、診療所は大忙し。先週は1日も昼休みがとれませんでした。午後1時まで外来して、5分でご飯食べて、午後の外来。外来を離れられず、訪問診療にもいけなくなってしまった日もありました。

夜は火曜日、木曜日が当直で、木曜日は夜9時まで外来が途切れず、さらに帰宅後も夜中2時半にまた急患で起されるという有様でした。こんなことは田舎の診療所では珍しい。さすがに疲れました。

昼休みがとれないと、いつも学生時代実習に行った病院の院長（同じクラブのOB)から「医者は早飯と早グソができないとだめだ」と言われたことを思い出します。

さて土日は研修会で横浜に行きましたので、飛行機の移動時間などを利用して、伊関先生が書かれた「まちの病院がなくなる！？」を一気に読みました。

もちろん医師や医療スタッフには読んでいただきたい内容でしたが、それ以上に町長、事務長、議員、住民に読んでもらいたい！とつくづく思いました。

以前事務長から「先生くらい給料もらっていたらいくらでも私も当直しますよ」とか、「3人も医者がいるのに、まだ当直で出張医が必要なんですか？」といわれて切れそうになったことがありますが、現場のスタッフがどんな思いでやっているのかまったく理解していない役人には本当に腹がたちますね。じゃあ、あんたがやってみたらどうですか？

そんなことを言うからみんなやる気がなくなるんですよ！と注意したらすごく反省してましたが。

本の話に戻りますが、公務員出身の伊関先生だけに、お役所の病理をするどく指摘されていました。さらに議会や住民の無理解についても書かれておりました。

お役所の病理を考えるならば、基本的には公設公営のままでの改革は非常に厳しいという印象がしました。

しかし公設民営など経営形態を変更すればいいというものでもなく、しっかりとしたキーマンが重要ということも書かれてありました。

夕張のようにうまくいくのは本当に珍しいのかもしれませんね。

夕張の村上先生はじめ　新大江病院、佐賀関病院、東栄病院などのように勤めている医師が医療法人を設立して、病院、診療所の運営を引き受けたという例もあがっておりました。

どうして自分たちが医療法人を設立し、リスクを犯してまで、その地区の病院のために働く必要があるのか。

それは医師としての使命感、住民や地域に対しての思い入れなどでしょうか。別にご自分の出身地でもないところで、どうしてこのような思いをしてまで踏ん張る必要があるのだろうか？

ふと考えてしまうことがあります。みなさん本当にすごいです。

 最近なんとなく更新する元気がなく、ブログは放ってありました。でも今日は気になる記事が出ており少し書いてみようかなあと思います。

 今日の北海道新聞には2つの関連した医療関係の記事がでていました。

一つは夕張の救急体制が市立病院がなくなることにより崩れて、搬送先が見つからないことや、遠くまで搬送する必要性が多くなったというもの

もう一つは黒松内国保病院についての記事。ここは北海道内で病床利用率が最低の２０％を切っている病院。人口3000人ちょっとの町で2億円の繰り入れをしている。医師2名で365日救急を支えているらしい。北のCOSMOS先生も先日記事をかかれておりました。http://blog.m3.com/northcosmos/20071205/2

院長は毎日のように救急に備えて病院に泊まりこんでいるとのこと。

どちらも診療所化をすると町の救急体制がなくなって、住民に多大な影響を及ぼすということが書かれている。

たしかに交付税が病院時代8000万円ももらっていても、診療所化により710万円になってしまうというのはあまりにもおかしい。病院であれば普通交付税が1ベッドあたり48万円、救急をやっていると特別交付税が1700万円~4400万円入ることになっているようです。

本当に診療所化を国が進めたいのであれば、診療所化をしても救急をしていれば交付税を措置するとか、普通交付税は使っているベッド数に対して行うとか、アメとムチをつかわないと進まないでしょう。

黒松内は大きな病院（倶知安厚生病院）まで1時間かかり、その間に救急を行っている病院は皆無。地理的にはかなり厳しい状況であると思う。それでも年間60件の救急搬送に備えてかなりのコスト、そしてなんといっても2名の医師の負担がかかっているのは事実。

一方夕張は日赤のある栗山まで20分、その先の岩見沢でも1時間以内で行ける。市立病院時代はなんでも救急を受け入れていたようだが、診療所化され、民営化された現在は夕張医師会の各診療所が持ち回りで受け入れたりしてるとのこと。

民営化された夕張医療センターにしても、財政的な補助がない中、救急を全部受け入れますとは言えないでしょう。

私の診療所は公立でもありますし、地理的な問題もあり、救急は全部引き受けています。年間100件くらいの救急搬送、1200件くらいの時間外受診があります。医師3名、看護師13名で、夜勤看護師は救急にも備えて2名体制。少ないスタッフでぎりぎりのところでやっています。入院患者はどんどん減っていて10名以下です。黒松内の数字を見ても人口的に考えると妥当な入院数という感じでしょうか。

赤字は1億を超えていて、交付税は診療所化したことにより、5年間だけ3000万円ほどでているようです（以前は8000万円）。

交付税が切れる４年後が問題です。金の切れ目が縁の切れ目。町から無床化を迫られる可能性は十分にあります。私の地区は合併して人口比から少し弱い立場にありますので。そうなれば場合によっては救急体制を維持することは困難な状況になるでしょう。

黒松内の秀毛先生のおっしゃるように医療というのはインフラと考えてはいけないのでしょうか。どんな田舎でも消防署があって、地域の安心のために備えています。私の地区で言えば2億円のコストがかかっています。火事は年間1件あるかないかです。でも消防が赤字とは誰も言いません。赤字垂れ流しというのはよくありませんが、救急を受け入れている医療機関は消防以上に地域に安心を与えていると思うのですが。

僻地の医療機関の存在価値、使命を考えると、うちのような他の医療機関まで遠い僻地診療所で地元住民の救急に答えられないというのはとてもつらいことです。人的、経済的に限界があるのはわかりますが、それでも救急はやめますとは自分の口からは言えない。しかし、この部分は自分の中で疲弊する要因の上位に食い込んでいるのも確か。なんだか矛盾していますが、いつもジレンマの中でもがいています。

別に辞めて、救急のない病院に移ってもいいのですが、立場上すぐにそのようなことも出来ないし、いま投げ出すのはちょっと無責任な気がする。また医師として救急から手を引くというのは自分の中では納得できない。転職するなら地域の基幹病院もいいなあとついつい思ってしまう（倶知安厚生病院、富良野協会、岩内協会など）。でも大変だよなあとか思う。どこも医師不足で当直明けは休みはないだろうし。地雷を踏むのもこわいし。ここでもジレンマ。

なんだかジレンマばかりで疲れてきてしまいますね。最近の医療情勢、診療所内部のこと、また年齢的なこと（？）もあり、だんだんやる気がそがれているのは確かなようです。

ここでもうひと踏ん張りしなければと自分にムチをうってがんばっています。

星野ジャパンのように熱い思いでいかなければ！

なんだか書いているうちに弱気の部分がでてきました。とりとめのない文章になってしまいました。すみません。

なんだか忙しくてなかなか更新できませんでした。本日は当直ですが、外来のほか、病棟もなんだかんだあり、忙しい当直です。

ところで行ってきました。チェコフィルハーモニー管弦楽団のコンサートに。指揮者はあのズデネク・マカルさん。クラシックのドラマの「のだめカンタービレ」に出てきた千秋の師匠のビエラ先生役でテレビ出演もされていました。

曲目はチェコを代表する作曲家スメタナの「わが祖国」全6曲。

2番目の「モルダウ」はすごく有名でみなさんもどこかで耳にしている曲だと思います。

はっきり言って私はクラシックは縁遠い男で、新婚旅行で行ったウィーンのオペラ座でオペラを見ながら思いっきり居眠りをしておりました。しかし、妻はクラシック大好で、子供3人はみんな田舎ながらピアノを習っていて、クラシック系が好き。しかも「のだめ」のおかげで子供たち（特に中学生の長男）のクラシック熱が燃え上がっているわけです。そのような中、チェコフィル、しかもビエラ先生が指揮となると、どうしても行きたくなるのが人情というものでしょう。

平日仕事を早めに切り上げ、長男を連れて札幌のコンサートホールkitara まで行ってきました。二人で30000円ですが、それだけの価値は十分あった（と信じたい）。

さらにCDを買って、コンサート終了後にはマカルさんにサインまでもらってきました。帰ってきたのは夜11時過ぎになっていましたが、息子は興奮冷めやらず、ずっとコンサートの話しをしておりました。

喜んでもらって私もうれしい限りです。

わたしも今回は寝ずにちゃんと最後まで聞けました。私もだんだんクラシックが好きになってきました。i-podにも最近クラシックの曲をたくさんいれるようになりました。

札幌のコンサートホールkitara

 クリスマスのイルミネーションがなんともきれいでした。

マカルさん。コンサート終了後のお疲れのところ

ありがとうございまいした。