北海道の僻地医療

  金曜日に朝日新聞に出たようですが、北海道新聞は土曜日に1面トップで報じています。

総務省が作成している公立病院経営改革ガイドライン案です。29日に最終的な有識者の話し合いがあり、最終決定されるはずですが、素案の段階で公表されたのでしょうか。

懇談会の話し合いの中では僻地と都会を一緒に論じてはいけないという感じでは話し合われていたようですが、素案では全国一律の基準が出来そうです。29日にどこまで変更されるか注目です。

北海道新聞には北海道内の病床利用率ワースト１０の病院もでかでかと載っておりました。

ワースト３は　

黒松内国保病院　23%

上川町立病院　　32.4%

新ひだか町町立静内病院　34.3%

ちょうど北海道では30地区にわけて公立病院の再編を話し合うということがでたばかりでした。このままだと病床利用率が低い病院は軒並み診療所化を迫られることでしょう。

「診療所化はありえない」という反発の声も多いようです。

確かに一律の基準で機械的に決めるのもどうかとは思います。しかし、各地域の病院も本当に病院のままでないといけないのかよく吟味する必要はあると思います。入院患者さんがいたとしても本当に急性期で入院が必要なのはどれくらいいるのか。結構社会的入院の受け皿になっていないか、よく入院患者さんの内容を精査するべきと思います。

病床を老健に移行して、診療所化するという選択もあるわけですし、なんでもかんでも病院でなければならないと考えるのはちょっとおかしいでしょう。医者1人とか2人とかいう町立病院もあるのですし。

実際夕張だってあれほど大きな病院を有床診療所にして、それでもなんとかなっているわけですから。そろそろ自分の町のことだけを考えるのは終わりにするべきでしょう。

以下北海道新聞のHPより引用

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 病床利用７０％未満は警告へ　公立病院　３年連続の場合　総務省が指針案（10/27 10:42）

国保地域医療学会で、金沢に来ています。全国の国保直診施設が集まる学会です。都会には少ない施設ですので、全国自治体病院学会より、地域医療色の強い学会で、個人的に大好きで毎年参加しています。各地で地域医療を頑張っている先生方にお会いして色々と話しを聞くのも楽しみです。発表はコメディカルの発表も多く、あまりかしこまっておらず、ざっくばらんに討議できる雰囲気です。今年目に付くのは介護予防や口腔ケア、嚥下リハビリ、NST、メタボリックの保健指導という内容でしょうか。

私が気になったのは公設民営化の報告です。東栄病院という愛知県の病院からの発表ではかなり多くのギャラリーがおり、発表後の討議も白熱していました。私ももともと存じ上げている方々なので、事務長や副院長、今コンサルをしている会社の社員の方などと、色々とお話しもできました。

公設民営化により経営的にはかなりよくなっている（もともとかなりよかった病院ですが）反面、スタッフの充足には苦労されているようでした。それでも自由がきくこと、役場向きの仕事、議会対策の仕事がなくなり、事務長は院内のほうに目を向けることが出来るようになったこと、共済組合関係の無駄な出費がなくなったことなど、メリットも多いようでした。

自主的に運営できるよさがかなりあるようでした。全国自治体病院協議会の小山田会長もコメントをしておりましたが、赤字だからといってなんでも民営化するということは絶対反対。それでも委託を受ける医療法人が地域の医療ニーズをちゃんと評価し、それに見合った地域医療をするのであれば反対はしない。町も民営化で丸投げすることはあってはならない。必要な地域医療については不採算でも補填して実施すべきとおしゃっておりました。

東栄病院のビジョンも東栄町の地域医療をしっかり守るということが主眼のようでした。

今後大江病院や東栄病院、張医療センターのように病院職員が医療法人をたちあげ、公設民営化に踏み切る国保直診がふえてくるかもしれませんね（小規模だから出来ることではあるのかもしれませんが）。

クサウラベニ茸先生とコメントのやり取りをしていて、僻地医のモチベーションってなんだろうと思いました。以前実習にきた医学生が「医師のモチベーション」についてグループインタビューをするという課題があり、応じたことがありました。思いつくままに答えたような覚えがあるのですが、自分にとってのモチベーションはなんだろうと改めて考えてみました。

まずは

僻地医療がやりたいという気持ち：これがないと最初から僻地にはこないだろうし、医局派遣できても予定通りまた大学や大病院に戻ってしまうでしょう。

使命感：というとなんだかかっこつけていますが、今自分が辞めてしまってはこの地域の医療が崩壊しかねないと考えるとなかなか辞めるのは躊躇してしまいます。自分の代わりの医師なんてたくさんいるのですが、私の後釜として信頼できる、継続していてくれるような医師がいないとなかなかバトンタッチは難しいと考えています。毎年所長が変わっていては診療所の運営が出来ないでしょう。ただ自分がなんでもかんでも所長として居座っていくこと自体は決していいことではなく、スムーズにバトンタッチをしていくことは難しいかもしれませんが、大切だと思います。そういう意味で後輩を育てていくことが重要であることは言うまでもありません。

住民や行政からの信頼：どの程度信頼されているかというのは数値ではなかなか出てこないのでつかみづらいのですが、困ったときに相談に来てくれることが多いとうれしいものです。外来の数にも結構あらわれます。長い時間を待ってでも私の外来に来てくださる患者さんの存在はうれしいものです。また行政に関していえば、診療所の運営について私の意見をよく聞いてくれるとか、色々なところから講演などの声をかけてもらうというのは一つのメルクマールかもしれません。

その町を自慢できる：自分が勤めている町に住み、そこで生活することにより、外からの眼ではなく、それに加えて内からの眼で地域を見ることが出来ると楽しい。これは実際にすんで見ないと分からない感覚かも知れません。医学生や研修医が来たときはなるべく地域を知るためのプログラムを組んだりもしていますし、往診のついでにあちこち寄って帰ってくることもあります。都会育ちの子が多いので、それなりにみんな喜んでくれます。

患者さんとの距離が近い：患者さんであり、近所の人であり、子供同級生の親だったりするわけです。その分プレッシャーもあるけれどやりがいも感じます。心筋梗塞やくも膜下出血の患者さんがきて、すぐ診断して、処置をして中核病院へ送る。ただそれだけのことでも患者さんやその家族はすごく感謝を表してくれます。私は何もしていないのに。

コンビニ受診が少ない：まったくないということはありえませんが、子供が夜に熱をだしてもあわてて連れくるという家庭は少ないです。だいたいは家で様子をみて翌日連れてきます。電話での問い合わせで済むこともあります。都会の病院の夜間救急のように腹の立つ患者さんは一部だけです。（地域によって事情は様々かもしれませんが）

あんまり忙しくない：小児科で急性期をバリバリやっていた頃、後期研修医で急性期病院にいた頃と比べて時間はたっぷりあります。公立診療所なので土日は基本的に休み。それこそ小児科時代はポケベル（古い！）から開放される日は夏休みと学会発表の時ぐらいでした。それに比べれば当直が多いといっても基本的には宅直ですし、年に２/３はフリーになれると考えればまあよしとすべきでしょう。家族とすごす時間ももちろんたっぷりあります。当直（特に週末の）はもっと減ってほしいけど。

自然が豊か：これは言うまでもないでしょう。僻地にくる医師はだいたい自然が好きなはずで、だからこそ田舎で暮らしながら医師をしたいと考えると思います。時間は結構ありますので、家庭菜園をするもよし、山歩きやつりをするのもよしです（私はクワガタ）。子供を自然の中で育てるというのもなかなかよいですよ。塾とかもないし。

仲間がいる：これも大きいです。同じ地域医療、総合診療志向の医師と一緒に働けることは楽しいことです。以前は普通の町立病院だったので、あまりそういう医師がおらず、ちょっとストレスでしたが、今はそれなりに楽しいです。

モチベーションが下がる、辞めたくなるというのは基本的にここの反対のことをことがおこるともういやになってしまうのでしょう。

特に　住民、行政の理解がない、経営についてあれこれ言われるというのは本当にいやになってしまいすね。現場を無視してあれこれ決めるとかは最悪。また町長の存在は大切です。無理解な町長はそれだけでもう終わりでしょう。知識がないならないなりに何か考えてくれたり、意見を聞いてくれればいいのですが、考えようともしない、先送りするのは困ったものです。

行政の悪口はいくらでもかけますが、基本的には私はあきらめています。まずは敵にならない、見方に引き込むというスタンスで考えています。役場組織は巨大ですから、私一人で立ち向かっても何も変えられません。こちらが負けるだけです。行政の理解がないのであれば公設民営化を選択するということになると思います。

あと仲間も大きいでしょう。同じベクトルを共有できない上司、部下がいると疲れてしまいますよね。

なんとなく思いつくままに書いてしまいましたが、いかがでしょうか。他にこんなこともあるとか、これは違うとかあればご意見をお願いします。

前回に続きまして２回目です。今回も長いのでご興味のある方のみご覧下さい。

この方はすごかったです。町立病院を廃止し、診療所にすることを決断。町民から非難を受けながらも決してたじろがず政治生命をかけています。それだけお金不足、スタッフ不足が深刻であるということでしょうが、医師については１０月から２名の医師が来てくれて、体制が整ったとのこと。今後は保健師と組んで予防医学を充実させる、在宅医療を推進するなどと抱負を語っておられました。使われなくなった校舎を改装して、高齢者が住めるようにしたいともおっしゃっていました。

そして診療所化することによって、中標津の中核病院としての役割がますます重要になるので、そのあたりセンター病院への国の支援をなんとかしてほしいという話しもでていました。

最後に町長さんは今まで、病院があって、医師がいればそれでよいと考えていたとも告白され、反省されていました。きっと今後は現場と色々と話し合いを進めつつ、いい方向に町の医療･保健･福祉を展開されていくのだろうと思います。とても素晴らしい町長だと思いました。まだまだ語りつくせないという感じでした。

最後はNHKのチーフディレクターの米原さん。米原さんは色々と取材している方ですが、住民意識について強調されていました。よく住民は「入院と救急だけは地元で確保してほしい」と訴える。では普段の外来はどうなのですか？実はみんな隣町の大きな病院に通院している。要は夜間や休日のコンビに救急、そして困ったときの年寄りの入院（社会的入院）のみを求めているのではないか？

こうなってしまうと当然医師のモチベーションは保ちづらい、結局は医療崩壊へまっしぐらとなってしまう。

ということで地域医療再生への手がかりとしては「住民意識」だろうとのことでした。

また診療所化も大きな話題になりつつあるが、診療所化すればいいというものではない。診療所にしてどのような医療をしたいかが重要だ。そういう意味で総合医の育成が重要だろうとおっしゃっていました。

 ３名のシンポジスト+伊関さんのお話しを勝手にまとめさせていただければ、地域医療再生への手がかりは

１、総合医の育成、配置

２、住民意識の変化

３、センター病院への支援（国や道）

４、行政の意識変革

ということになりそうです。

私の実感としては２、４についてはかなり難しそう。

特に４は難問。私も長くいますのでよ～くわかります。最終的には民営化することが一番手っ取り早いと思います。

住民の意識変革もきっと多大なエネルギーがいるでしょう。これもひとつひとつ怒っていたら住民から総すかんを食うかもしれません。まずは信頼を集める。そして、色々な機会を利用して、説明していく。これまた気が遠くなりそうですね。

１の総合医を育てるについては私の出来ることは私たちのような小さな診療所でも地道に医学生、研修医を受け入れて総合医の大切さ、楽しさを伝えていくしかないでしょう。

このような感じで色々と考えさせられるシンポジウムでした。

昨日、北海道地域医療研究会が行われました。100名ほどの出席者がいらしていたのでしょうか。会場はほぼ満員という感じでした。

内容については皆さんがどの程度関心をもたれるかわかりませんが、自分の頭の整理のため、少し書いてみたいと思います。。

伊関先生のお話しは夕張の破綻を中心に、他の試練を受けている自治体病院をからめて問題点を色々とお話しいただきました。

まずはお役所仕事の病理について解説いただきました。

自治体病院勤務の経験がある方はきっと大きく頷いていたことでしょう（私も含めて）。

そして運営の問題として、ガバナンスレベル（行政の責任）、マネージメントレベル（病院トップの問題）、オペレーションレベル（現場の問題）という感じでお話しがありました。

ガバナンスレベルでは、責任をもって病院を経営している人がいない。

マネジメントレベルでは病院の方向性が示されていない。たとえ院長にそれがあても、院長には権限がなく、思うような方向性には持っていけない。

などが示されました。

そして　以前、人と金を集めることができた自治体病院の「権威」は既に崩壊した。

そもそも自体体病院が必要か？

運営方式についても直営（公設公営）は選択肢の一つにすぎない。

公設民営化によって公共性が果たせなくなるという意見もあるが、それは論理的ではない。

まずは「政策目的」を明確にすべき。その政策目的を達成するための手段として、直営、委託がある。

そのような中、京都にある新大江病院を公設民営化を例にあげて、病院が生まれ変わった話しをされていました。

公設公営のままでも、病院経営者の権限を高め、医療を行ううえで無意味な行政上のルールを廃止し、メリハリのある資源配分と意思決定のスピードが実現でき、また職員も既得権にしがみつかず、当事者意識を持って働くことができれば問題は無い。

→でも実際は無理でしょうと

 次に

兵庫県の県立柏原病院の小児科を守る会の試みについて触れられました。2人しかいない小児科の過労を防ぐために、母親達が立ち上がり、現在の小児科医の勤務状況が非常に過酷であり、、コンビニ受診はしないようにしましょうと呼びかけ、その上で署名を集め、知事に提出したとの話しであった。

キャッチフレーズは「こどもを守ろう、お医者さんを守ろう」です。いい話だなあとおもいました。

 最後の締めは

これからの自治体病院は今までの方法で生き残れるのはごくわずか。相当数の病院が地方独立行政法人化、指定管理者制度による委託、譲渡、廃止など運営形態の変更を迫られるだろう。

大事なことは地域にとって必要な医療を継続して提供することにあり、そのために問題を先送りせず、出来ることはなんでもしていくべきだろう。

今後自治体病院の再編は必要。しかし、その時机上の空論では絶対だめ。まず現場の意見を大切にするべき。現場をしらない国や都道府県の役人にまかせておけばかえって地域医療は崩壊するだろう。現場にいる人達が自ら変革していくべき。

 北海道も再編案が道庁からたたき台として示されました。これから各地域で話し合いがはじまっていくと思いますが、各首長だけではなく、各医療機関の院長や現場の医師、看護師、救急隊など様々な現場の意見を聞きつつ進めていっていただきたいと思いました。

また運営方式についても多くの病院で直営方式が限界に来ているのは明らかです。かといって、みんな新大江病院や夕張医療センターのように、スタッフが医療法人を作り、運営を引き受けるなどは相当な覚悟がないとなかなか難しいことでしょう。

それではどうするのか。なかなか答えは見つからないような気がします。もちろん再編とセットで考えることになるのでしょう。

私の勤める診療所も赤字が常態化しており、今後どうするか非常に難しい選択を迫られることでしょう。

10月13日（土曜日）に「北海道地域医療研究会」が札幌市のKKRホテル札幌（札幌市中央区北４西５　電話011-231-6711）で開催されます。

ご興味のある方はいかがでしょうか。

テーマは　「地域医療の再生をめざす」　です。

プログラムは以下のようになっています。

12:30～14:15　ブラッシュアップセミナー

　　　　　　　　　　　コーチングの話しと亜鉛欠乏についての

　　　　　　　　　　　話し

１４：３０～　　　特別講演　

　　　　　　　　　「試練の時代の自治体病院の経営」

　　　　　　　　　城西大学伊関友伸氏　

16:40~18:10　シンポジウム

　　　　　　　  　北海道の地域医療･保健・福祉

　　　　　　　　   ～地域医療の再生をめざす～

　　　　　　　    シンポジスト

　　　　　　　       行木紘一氏（弟子屈クリニック）

　　　　　　　       脇紀美夫氏（羅臼町長）

　　　　　　　       米原尚志氏（NHKディレクター）

　18:30~交流会

　参加日は　研究会が3500円（学生は無料）

　　　　　　　　交流会が5000円（学生は3000円）

　で当日参加も受付可能なようです。

テレビにもよく登場する有名な伊関先生の特別講演や

最近町立病院を無床診療所に転換された羅臼町長、

夕張の取材を続けている米原ディレクターなど

なかなか聞きどころあるのではないでしょうか。

私も楽しみにしています。

本日苫小牧の「サン・ドミニック」というケーキ屋さんに行ってきました（http://www.st-dominique.jp/shop/Top）。ここのロールケーキが有名なのです。2004年のロールケーキ博覧会で1位になったそうです。ずっと食べてみたいと思っていたのですが、なかなか機会がありませんでした。本日はあらかじめ電話をしてとりおきをしておいてもらいました。

しっとりときめ細かなスポンジ、たくさんのフルーツの混ざり合う味わい、くどくない生クリームという感じで確かにおいしかったです。家族で1本あっという間に平らげてしまいました。

また買いに行こう。

店構えです。

切るとこんな感じです。イチゴ、ばなな、桃、キウイ、グレープフルーツが入っていました。

本日北海道新聞に北海道が示した、診療所化すべき病院の名前が挙げられていました。

100床以下の町立、村立病院は59箇所あると思うのですが、そのうち38箇所が診療所化を迫られました。

もちろん強制力はなく、たたき台としての提案です。

やはりという感じで納得ができるところ以外に、結構大きな町立病院も上げられており、まさか？！というような印象もあります。

病床利用率や経営状態、周辺の病院との位置関係から決められたようです。

このたたき台をもとに各地で話し合いなさいというのが北海道庁の提案です。

ひょっとしたら、これで診療所化できると喜んでいる町長もいるかもしれませんね。

大義名分ができたわけですから、思い切って財政上のお荷物の病院を閉院できます。

果たして今後どのような展開になるか。

以下は北海道新聞から引用です

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３８病院「診療所に」　道、再編案で方向性

（10/05 09:16　北海道新聞））

秋の味覚　part2です。先日マツタケをいただきました。毎年この季節になると患者さんが持ってきてくれます。今年は3名の方からいただきました。かなりの量になります。

北海道でマツタケが取れるということ自体知らなかったのですが、当町はマツタケの産地のようで、かなり荒稼ぎする方もいらっしゃるようです。取れる場所はかなり山奥で、他の人に悟られないように（家族にすら教えない）暗いうちから採りに行くようで普通の人ではまず採れません。それだけありがたい感じがします。今年は例年よりよくないとのことで、かさの開いたマツタケが多かったです。

今回は割いて焼いて食べてみましたが、これがまた美味。開いてしまったマツタケではありましたが、マツタケ特有の香りが口の中いっぱいに広がります。他には定番のマツタケご飯、お吸い物を頂きました。

とても幸せな気分でした。

あとは「落葉だけ」も頂きます。カラマツ林にある、すこしぬめりのあるきのこです。味噌汁にいれてよし、そばつゆ+ショウガにつけてよしでこれまたおいしいきのこです。