北海道の僻地医療

いつこの時期の楽しみは「いくらのしょうゆ漬け」です。スーパーで生の筋子を買ってきて、それを自分でたれに漬け込みます。今日は千歳のポスフールで筋子を買ってきました。４００ｇで1300円くらい。写真の筋子が2本入っています。結構たっぷりあります。

そのいくらをやや熱めのお湯（私は50度前後かな）の中でほぐします。はじめは熱いのではしでつかんでお湯の中でぐるぐるっと回します。それだけでどんどんほぐれていきます。仕上げは手で少しずつほぐします。

ほぐした後はざるにあけて、冷水で洗います。かすが浮いてきますので、それを何回か洗ってとり、再度ざるにあけて、その後、醤油だれにつけて完成！

醤油だれは市販のものも売っていますが、今回は醤油：お酒が２：１でそれにみりんを少々加えたものでやっていました。

先日義母から頂いたいくらは義父特性のたれを使っていて、これまた絶品でした。どうも「だし」をとったりもしているようで、義母も「味付けはじいちゃんじゃないとできない」と言っておりました。

それだけ各家庭で色々な味があるのでしょう。

明日の朝にはおいしいいくらご飯がたっぷりと食べられます。ごはんが見えないくらいかけて食べます。

また食べたらご報告しますね。

伊関さんのブログでも紹介されていますが、10月1日に夕張医療センターの特集番組がNHKであります。

「地域医療はよみがえるか～夕張からの報告～」とタイトルがついています。

http://www.nhk.or.jp/special/onair/071001.html

近隣に住むものとして、また地域医療をしているものとして、村上先生を尊敬するものとして、絶えず夕張の動向には注目しています。19床の有床診療所＋４０床の老健の夕張医療センター。医師3名体制でがんばっています。公設民営ですので、民間の経営を手法を取り入れてコスト削減に取り組んでいるようです。前回のNHKスペシャルでは色々と行政との闘いが描かれていましたが、その闘いは相変わらず続いているようです。

この規模の医療機関では下手をすると赤字転落の可能性が高いのですが、今のところ経営もそれなりに予定通りのようで、その秘訣も是非知りたいですね。

そして民営化により職員の意識はどう変わったのか、そして、住民はどう考えているかも興味があります。

ホームページ（http://www.kibounomori.jp/）でみると少しずつ外来患者数も増えているように思います。今後どのようになっていくのかとても楽しみです。

あと気になるのは病院に対する交付税がどうなるかです。

１８０床クラスの病院を１９床の診療所にしたわけですが、総務省の規定では診療所化５年間は病院時代の交付税が交付されるはずです。財政再建団体になった夕張市に果たして交付税措置がなされるのか、またなされたとして、そのお金はどこに使われるのか（夕張市立病院時代はほとんど役場関係の予算に使われて、病院の赤字補填には使われませんでした）。

契約時の約束がどうなっているかは知りませんが、夕張医療センターが赤字になった場合は、そのお金をもらう権利はあるはずです。

崩壊寸前（既に崩壊？）の北海道の僻地医療関係者にとっては「夕張モデル」がどうなるか、非常に気になることではないでしょうか。

「地域医療はよみがえるか」どうか。

本日久々にチーズフォンデュを作りました。チーズは「グリュイエール」と「エメンタール」というチーズを削って、1:1で混ぜて作りました。本来だと２：１で混ぜるようですが、私はいつも1:1にしています。それぞれのチーズはそれなりに味が違います。チーズに牛乳、白ワインなどを混ぜて煮ます。

チーズフォンデュといえばフランスパンなのでしょうか。今日は普通の食パンにしました。、野菜はじゃがいも、にんじん、ブロッコリー、かぼちゃを茹でておきます。子供たちも大喜びで、チーズフォンデュ鍋に群がるように食べました。

あっという間に平らげました。おいしかったです。

 旭川医大がまたやりました。すごいことですね。吉田学長というのはすごい人だとは聞いていますが、学長が変わったとたんに様々な提案をされているようですね。

批判はきっとあるでしょうが、これだけ思い切った地域枠はないでしょう。道東、道北出身者に限定というのが10名 、道内が40名という感じでしょうか。研修が道内のみ（おそらく道東、道北のみ）というのがちょっと？？？という感じですが。

初期研修2年は道内、その後地域の中規模~小規模病院、、その後後期研修は1~2年はどこでも可という感じならいいのですが。自治医大の先生ですら、後期研修は自分の出身県でなくてもいいと聞いたことがあります。

あとはこのシステムの強制力はどうなんでしょうか。憲法上、あまり強制的にはできないという話しも聞いたことがありますが。

それでも今の医学部人気の時代であれば、地域枠でもなんでもまず医学部に入りたいという人はきっとたくさんいると思います。その入学時の選考方法も少し考えてほしいような気もしますね。モチベーションの高い人をどうやって見分けるか。また高校生のみではなく、卒業生で社会人をしているとか、どこかの大学をでているとかそういった人にもチャンスを与えてほしいです。私の同級生や、うちの診療所に見学、実習に来る医学生も一度一般の大学を出ている人や社会人経験者の方が、平均地域医療に興味をもっていますし、勉強熱心です。今後どうなるか楽しみですね。

以下北海道新聞のホームページより引用

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旭医大　｢地域枠｣50人に拡大　道内での研修勤務、卒業生の半数に（北海道新聞HPより）

連休中はニセコに行ってきました。以前書いたように義父が農場をやっています。今回は少し時間があったので、以前から気になっていたお店に行ってきました。

まずは　ニセコ東山の麓の「ミルク工房」http://www.milk-kobo.com/

りっぱな建物の中にアイスクリームやシュークリームなどが売っています。隣接してクラフト工房や野菜の直販所もあります。牧場の隣で、写真のような羊蹄山の絶景が見えるロケーション。これは流行るわけだ。確かにソフトクリームもシュークリームもおいしかった。

続いてはミルク工房から少し東山スキー場へ登っていく途中にある「ニセコフロマージュ」へ。去年も行って、とても気に入っているチーズ屋さんです。カマンベールソフトもあるのですが、すでにソフトを食べているので今回は泣く泣くパス。お店に入ると色々と試食を勧めてくださった。カマンベール、ゴーダチーズ、チーズクリスピーなどどれもおいしく、一通り購入。http://www.shungoyomi.com/milk/niseko_f/

その後は一度義父の家に帰ったのですが、温泉帰りにやはり気になるお店「ニセコチーズ工房」へ。ここもかなり流行っているみたい。ホームページを見るとあちこちのテレビや雑誌で紹介されているらしい。ホームページからのチーズの購入は現在は売り切れ状態のようです。お店にも「生産が追いつかなくてすみません」という感じの貼紙がされていた。

私は一つ残っていたカマンベールチーズと、コショウの入った裂けるチーズを購入。どちらも美味でした。カマンベールは白カビの香りが強く、苦手な人はだめだろうなあと思いましたが、カマンベール好きの人にはたまらんでしょう。

http://www.niseko-cheese.co.jp/

連休は少し遊びに行って、ゆっくりとしてきました。帰ってきて新聞の記事を読んでびっくり。あの高知医療センター立ち上げにかかわり、院長をされていた瀬戸山元一先生が収賄で逮捕されたというのだ。しかも贈賄側の話しでは瀬戸山先生から賄賂を要求されたという。舞鶴市民病院、島根県立病院と立て続けに病院を建て直し、橋本高知県知事から請われ、高知医療センターの立ち上げに携わった、院長としてはカリスマ院長の部類に入る先生だろう。

私も著書を2冊ほど持っている。講演会にも行ったこともある。高知に行ってから色々と悪い話しも聞いていて、なんだかちょっとちがうのかなあとは思っていたが。

もともとPFIで病院を立ち上げたのは私の記憶ではこの高知医療センターが日本初だと思う。鳴り物入りで導入したのはいいのだが、その後思ったように経営がうまくいかず、オリックスも焦っているといううわさも聞く。瀬戸山先生は早々に辞任され、他の初期の関係者もほとんどが姿を消している。そのあたりもいったいどうなっているの？という感じであったが。

ざっとみた感じでは他のブログでこの話題は取り上げていないようでしたが、それだけどうでもいいニュースなのかもしれませんね。私の中ではちょっと驚きでした。

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さる9月4日に社会保障審議会後期高齢者医療の在り方に関する特別部会は「後期高齢者医療の新報酬体系の骨子案」を発表しました。

春くらいから「総合医」という名前が急に出てきて、どのような枠組みになるのか注目していました。

今回厚生労働省は部会での議論を元に、骨子をまとめました。今後、中医協で議論されることになります。

早速各団体から反対の声明や要望書がだされているようです。もちろん医師会は反対のようです。

患者さんの尊厳とかいう言葉も出てきますが、基本的には医療費を削減するための方策です。でもこのような流れはまず変わることはなく、来年4月からの開始は間違いないでしょう。

原文をずっと探していたのでが、やっと全国保険医団体連合会のＨＰで発見しました。（情報集めが下手）

http://hodanren.doc-net.or.jp/index.html

内容を読むと一見いいことばかりが書いてあります。以前「総合医」といっていましたが、今回の骨子では「総合医」という言葉はなく、「主治医」ということばにトーンダウンしていました。

基本的な線は主治医がその患者さんの情報を一手に集めて、ケアマネとともに、他の医療機関、介護・福祉関係者と情報を共有しつつ管理をするということです。

2006年の診療報酬でも評価していた在宅については引き続き評価がされています。ターミナルケアにおける訪問看護、訪問薬剤指導にも言及されています。

目新しいところではCGA（包括的高齢者機能評価）の概念が導入されたことと、終末期医療について事前に患者さんから希望を聞いておくというところでしょうか。

よく考えるのですが、この内容は私たちのような僻地の医療機関では当たり前のように行われていることです。

私が主治医で、内科の管理をしていますが、整形外科に定期的に通って、注射と投薬だけを受けているような方であれば、整形の先生に治療内容を聞いて、普段の管理は私がしていますし、前立腺肥大や白内障や鼻炎などの病気も落ち着いていて毎回薬だけという人はこちらで投薬をして、あとは数ヶ月から半年ごとに専門医にかかればそれでほぼ十分な管理が出来ています。専門医の先生も忙しすぎる外来が少し減ればその分、専門的な仕事に集中できるはずです。だいたいの先生は遠くまで通うのも大変だからといって、私に紹介状を書いてくれます。

こちらで同じような薬を出しているのに、他に通院している整形でも同じような痛み止め+胃薬がでていたりして、もったいないことってたくさんあります。

主治医を決めることって医療機関や国にとって色々な意味でメリットも多いと思うし、患者さんにとってもメリットが多いと思います。細かいところでは保団連や医師会が反対している部分もわかるのですが。

今回主治医が評価されるということですが、果たして、どのような診療報酬体系になるのでしょうか。すべてやってはじめて包括で評価されるというのが一番こわい。一元的に管理すればどうしても一回あたりの医療費はかさみます。一回に処方する薬の数もどうしても多くなり7種類を超えることも珍しくありません。このあたりわかってくれるかどうか……。

高橋はるみ知事の肝いりで、北海道庁に地域医師確保推室ができ、いよいよ地域派遣の医師の募集が開始されました。

 以下ホームページから抜粋http://www.pref.hokkaido.lg.jp/hf/cis/shokuin_boshu0

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※北海道職員として採用し、道内の地域医療機関（市町村立病院又は公的医療機関）での派遣勤務（２年）と、道内の臨床研修病院等での研修（１年）のローテーション勤務

例えば、
　○病院を定年退職した方や、経営していた医院を廃止し、時間をお持ちの方

　○高齢のご両親のお近くでの生活など、道内へのＵターンを考えている方

　○釣り、家庭菜園、ゴルフなどの趣味を容易に楽しめる、豊かな自然に囲まれた暮らしに
    関心のある方

　○涼しく過ごしやすい夏、あるいはウインタースポーツを満喫できる冬など、
    特定の季節を北海道で暮らすことに関心のある方

　○豊かな自然に囲まれた中でお子様の健康や情緒を育むことに関心のある方や、
    長期間は困難だが、就学前の期間を空気の良い環境で子育てをしたいと思っている方

北海道の各地域の医療機関で、あなたの技術・経験を存分に生かしてみませんか

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２年間は道の指定する僻地医療機関

１年間は自分の勉強のために道内の大きな病院

というパターンで勤務します。

２年間はそこの医療機関の給料

１年間は道から給与が支払われます。

このシステムは宮城県でも成功を収めているとニュースでは伝えていますが、そんなにうまみがあるようにも思わないのですが。

＊２年間どこに行かされるかわからない。北海道の僻地で医師が足りなくて困っている地域はたくさんあります。すごいところ（色々な意味で…）もたくさんあると思います。

ちょっと怖いですね。

＊地方から帰ってきて都会の病院で働くと、給料は一気に１千万以下に落ち込むようです。札幌近郊だと月給は５０万円+ボーナス、それ以外の中核病院だと６０万+ボーナス

地方では２０００万以下ということはないでしょうから、この給与の落ち込みは厳しい。住民税は１年遅れですので。

伊関先生のブログで紹介されていたSTVニュースでは

「３０歳で給料６１万ー」と紹介されていましたが、

このニュースでは何を言いたいのでしょうか？

http://www.stv.ne.jp/news/item/20070906184816/

＊１年の研修期間というのは北海道内の大病院に限られるようです。つまりどこかの中核病院で忙しい生活をする必要があります。しかも研修という名目ですので給料は前出の通りです。

どうせならこの給料でいいからどこでも行って来てもいいよということなら魅力があるのですが。

海外に視察を兼ねて１年間留学するとか

＊あと採用に当たっては「個別面接による口述試験」が実施されます。これは５名以上の応募があると見込んでの実施なのでしょうか。確かに変な先生もいるかもしれませんので面接は仕方がないですが、「口述試験」というのがちょっと怖い。

 まあ考え方はそれぞれですので、もしこの募集に魅力を感じられた方は是非応募してください。

そして北海道の僻地医療を助けてください！

北海道はあなたを待っています。

よろしくお願いします。

本日の北海道新聞の夕刊にひっそりと日高国保病院の診療所化のニュースが出ておりました。

ベッドは３６床ありますが、入院患者さんは10名程度。外来数もピーク時の半分の60名程度。医師は内科の院長1名と、北大の外科から週代わりの派遣医の2名体制。

昨年の診療報酬改定で赤字が1億4000万円にふくらみ、町財政を圧迫したため、来年度から１０床の有床診療所にして、経費削減を図るとのことであった。

医師は院長が1名残るようですが、北大は派遣の延長に難色を示しているため、町内にもう一つある門別国保病院からの医師の派遣を検討しているらしい。

 旧日高町は昨年の平成の大合併で、門別町と合併しました。

（飛び地合併で中間の平取町は合併を見送りました）

町名は以前のまま「日高町」が残りましたが、旧日高町は人口2000名少し、旧門別町は10000人以上。多勢に無勢、診療所化はやむをえない選択だったのでしょう。

門別国保病院は透析を一生懸命やっていて赤字がほとんどない病院です。医師も4名くらいいるはずです。

旧日高町は小さな町ですが、ある意味交通の要衝の町です。

札幌～帯広を結ぶ国道274号線が通っています。また富良野方面に行く国道もあります。日高の道の駅にお世話になった方はおおいのではないでしょうか。国道274号は樹海ロードと言われ、カーブも多く事故が多い国道、帯広に向かう日勝峠はいわずと知られた道内でも難所中の難所の峠。

要は旧日高町内は事故多発地帯。年間何人もの方が亡くなっています。

ニュースで見るたびにまた日高町国保病院に運ばれたのかなあなんて思ったりしていますが、これからは外科医もいなくなり、救急は受けないということにもなりかねません。

小さな病院で少ないスタッフのところに重症の交通外傷が来てしまっていたことにも問題はあったのでしょうが、これからは完全に行き先がなくなります。

富良野協会病院まで1時間。峠から降りくればもっと搬送時間は長いでしょう。峠を越えて帯広まで搬送するのもいいかもしれません。日中であれば救急ヘリの出番でしょうが。

いずれにしてもかなりストレスフルな状況になることは明らかです。

これも財政難、そして集約化のためしょうがないのでしょう。

皆さん国道274号線を走る時は気をつけてくださいね。

天使病院　別法人への移管を延期（北海道新聞　09/01 08:30）