北海道の僻地医療

夕張医療センターがいよいよ本格的にスタートをきるようです。4月～１９床の有床診療所、医師1名+応援医1名（夕張君）でしたが、 7月からは常勤医3名で有床診療所+４０床の老人保健施設という当初の予定通りの運営になります。夕張君先生は東京に戻られるようです。フル稼働が出来なかった４~６月は、職員数も多いので、結構赤字がかさんだのではないかと心配ですが、やっとのことフル稼働となり、今後どうなるかというところです。

前日ガイアの夜明けでもやっていましたが、まだ夕張市は資金面での約束（修繕だったか、暖房費だったか？）を果たしてくれていないようです。

また病院から診療所に転換した場合、５年間は普通交付税はそのまま交付されることになっており、夕張の場合もおそらくそれなりの交付税が市に交付されるはずです。

このお金は本来夕張市ではなく、夕張市立病院がもらうべきお金です。ということは現在であれば、夕張医療センターのために使われるべきお金のはずです。それについての回等もまだ夕張市側からないようです。

http://kibounomori.jp/modules/bulletin/article.php?storyid=35

同じ有床診療所を運営する立場として経営的に考えると現状は非常に厳しい。しかも老健が出来たとしても４０床なので、そうそう大きな黒字がでるとは思えません。そうなると交付税がでる５年間はすくなくとも夕張市がしっかりと夕張医療センターを守っていくことが重要だと思います。夕張医療センターももちろんそれに答えて市内の救急の受け入れ態勢をしっかり整えるなどの必要がでてくるものと思います。

なんとか両者が信頼関係を保ちつつ、よい方向へ夕張の医療を引っ張っていってくださることを祈っています。

以下北海道新聞から引用

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常勤医３人体制　医療センター　あすから　老健施設も始動（06/30 08:55）

また新しい制度ができそうです。新型老健ということで取り上げられています。介護療養型病床の廃止、医療療養型病床の削減により行き場のなくなったお年寄りを引き取って、終の棲家的な役割を持たせるようです。看護師の配置基準を多くし、外部からの往診などもできるようにするらしいです。なんと09年度からはじまるそうです。

もともと老健って、病院から在宅への橋渡しということで、設置された施設ではなかったのでしょうか？

確かに現状では病院から特別養護老人ホームへの架け橋になっていて、もうすでにその役目はなくなったとも言われています。

とはいえ、いよいよ老健を特養にしてしまうのですね。

往診についてはすでに特養でも認められていますが、末期がんのみです。終の棲家とか言っている割に末期がんしか往診が認められないというのは変な話です。

新型老健もどうなるのでしょうか。ふたを開けてみれば特養と同じだったりして。

あと現在、老健では医療は持ち込めないことになっていて、点滴や内服などすべて施設の負担になってしまいます。この件も何とかするのでしょうね。末期がんなどでは高額な痛み止めの薬を使用することも多くなりますし。

病院を廃止して、診療所＋新型老健に移行してもらいたくてしょうがない厚生労働省。はしごはずしを恐れて、老健移行を躊躇する医療機関。

さらに、最近は医療法人が特養を運営できるようになるというニュースもあるし、有料老人ホームや高齢者専用住宅の運営は既に医療法人でも認められたようです。そうなると、介護保険とは関係なく、一定の収入が得られる有老や高専賃の運営をする医療法人も増えるかもしれません。

国としてもそちらの方がありがたいはずです。療養型→老健、特養では医療費は減るかもしれませんが、介護保険費が増える可能性があるからです。

年をとったら、自分の金で、有老や高専賃に入居しなさいというのが本音でしょう。

でも国民年金だけの方は、有老や高専賃に入居できるお金は普通ありません。農家のじいちゃん、ばあちゃんはまず入居できないでしょう。

ここにも都会のことしか考えていないということが見え隠れしていていやだなあと思います。地方切捨てです。

果たして今後どうなるのでしょうか。追い詰められた中小病院。介護難民。新型老健。

国が考えるようにそんなにスムーズに事が進むとは思えないのですが。

本日ニューステーションで古館キャスターが地域医療が崩壊しつつある岩手県の県立病院を訪問したニュースを放映していました。以前、医師不足のニュースの時のコメントで、医師の心意気がなくなってきているのではみないなことを言って、かなりひんしゅくをかっていたと思うのですが、今回はその名誉挽回なのか、忙しい仕事の合間を縫って僻地医療の現場に乗り込んだようです。

「限界集落」になぞらえて、限界病院というニュースです。

取材されたのは岩手県立病院で医師は以前7名いたが、今は3名。内科は取材を受けいた1名しかいないような感じだった。当直は月10回。結構救急外来に呼ばれていて、それなりに忙しそうでした。外来も多く、在宅訪問も年間1000件。しかも腹腔鏡の手術までもされているスーパードクターでした。

「最先端医療もいいけど、最前線医療もいい。」

「医師は患者さんが治って、元気になるのを見るのが嬉しい。患者さんを治しているように見えるが、実はこちらが元気をもらっている。」

「夜間や休日の救急外来が出来なくなると、確実にその地域の医療水準が低下する。」

「みんなの献身でなんとか持っている。今月一杯は大丈夫なのは確実だが、いつだれかが倒れて、どうなるかわからない。」

というようなことをおっしゃっていました。

そして取材翌日？尿管結石で入院してしまったということも伝えられていました。

本当に優しそうな、笑顔の素敵な先生でした。こんなに忙しいのに文句を言わないなんて、すごすぎです。大きな病気にならないよう気をつけていただきたいと思います。

古館さんはこの勤務状態を見て

・頑張っている先生もいるじゃないか。なぜ医師はみんな頑張らないのか？

・こんな厳しい現場なら、医師が頑張れなくなって、いなくなり、地域医療が崩壊するのは無理もない。

 さてどちらのように考えたのでしょうか？

少しは医師の苦労がわかってもらえたでしょうか。

羅臼町国保病院の無床診療所化の記事で、入院基本料が11000円から5630円に引き下げれて入院収入が激減したとありました。

みなさんもご存知だと思いますが、これが「特別入院基本料」というものです。何が特別なのかといえば、本来であれば看護基準が満たせていないので、入院診療は認められないが、「特別」に入院診療を許可してやるぞ、という感じの特別さです。厚生労働省の方々の情け深さには頭が下がります。

普通の病院では

７：１　1555点

１０：１　1269点

１３：１　1092点

１５：１　954点

そして

特別入院基本料　　575点

15:1に比べて約400点の減収になります。

一日あたりですから、30人が入院していると単純計算でも年間で4300万円の減収になります。

この点数は実は有床診療所の入院基本料とどっこいどっこいです。

北海道病院協会の18年度の調査では99床以下の中小病院の34.5%がこの特別入院基本料を算定していると報告されているようです。

厚生労働省はとにかく医療費を下げたい一心で、中小病院が廃院もしくは診療所化することを狙っているようです。

医療療養型の3区分もしかりです。

セーフティネットをどうのうこうのなどと政府は言っていますが、ネットを張る前にどんどん落としているのが現状です。

日本医師会もどうしてここまでやられてまだ自民党支持なのでしょうか。武見さんが何かしてくれるという期待があるのでしょうか？

この1~2年でどんどん北海道の小病院が診療所化されていくものと思われます。

それ自体時代の流れでしょうがない部分はもちろんあるのでしょうが、セーフティネットのことや、地域での最低限の救急の確保は必要なのではないでしょうか？

羅臼ではほとんどの人が1時間20分かけて、中標津に行くし、救急車も初めから中標津に行ってくれた方が救命率が上がるという住民の意見もあるようですが、本当にそうなのでしょうか？

 今日は先週末当直の代休日ですが、色々と事務仕事が残っていて診療所に来ています。また夕方は家庭医療学会出席のため東京に行きます。

そんな中、北海道新聞の朝刊を読んでびっくりしました。 

知床の羅臼にある町立病院が本年度内に無床診療所にするということです。羅臼というとかなり近隣の町から離れていると思うので、無床にして、救急もすべてやめるということは相当思い切った決断のはずです。地図で見ると隣の標津まで60キロくらい、さらにその先の少し大きな病院のある中標津まで20キロくらいありそう。今までも重症者は釧路に運んでいたのでしょうが、120キロはありそうです。

17年度の公営企業年鑑では、不良債務6億8000万円、一時借入金6億7000万円、不良債務比率120%ということで、道内でもかなり厳しい経営をされていた病院であることは間違いなく、ちょっとやそっとでは経営改善は望めません。でもこれはあくまで今までの積み重ねなのです。

こうなる前に何か手立てはなかったのでしょうか。

町の規模や地理的な関係では、最低限のベッドや救急体制は必要と思うのですが、それすら維持ができないということで、6000名強の町民の方々の不安はどうなのでしょうか。 

国の政策の強引さがここにも現れてしまった格好です。中核病院＋サテライト診療所で、地域医療の再編を行うという趣旨はある程度理解できますが、今のままでは再編する前に地域の医療が消滅していきそうです。

このままでいいのでしょうか？

以下「北海道新聞」より引用

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羅臼町立病院、診療所に　本年度中にも　医師不足で（06/22 09:16）

公立病院の赤字体質は今にはじまったことではありませんが、同じような規模でも民間では黒字、公立では赤字。なぜなのでしょうか。だいたい皆様もお察しがついていると思いますが、自分なりの考えをまとめてみることにしました。

もちろん、国の診療報酬抑制政策も悪さをしているのは確かだと思いますが。

・医師・看護師の不足

・高い人件費

・職種に関係なく年功序列の給与体系

・多い事務職員

・合い見積もりをとらない外部委託、物品購入

・役場からのローテーション

・薬剤購入費の高騰（卸を何箇所も使用）

・食材、物品の購入は町内業者から

・不採算部門を簡単に切り捨てられない

・経営に無知な事務と医師

・経営の責任者が不在

・院長に何の権限も与えられていない

・議会との関係

・病院建築単価の高さ

・未収金の増加

・地方公務員共済の退職積立金が高い

まだまだありそうですが、今日はこのへんで。

他に何か思い当たることはございませんでしょうか？

少しずつ詳しく書いていきます。

前回まで、赤字･黒字、赤字補填、累積欠損金そして、不良債務比率などについて書いてきました。なんだかわかったようなわからないようなという感じでしょうか。

まとめると

赤字→町の財政からの補填→それでも赤字→欠損金の増加→流動資産の減少→不良債務の増加

という感じなのでしょうか（間違っていたらごめんなさい）

つまり、欠損金が増えていっても、ある程度資産があるうちはなんとか資金は回っていきます。

ところがなんとか回っている状態であっても、今度は親である町の財政難により容易に赤字決算を重ねていく可能性はあるわけです。そうなるとどんどん資産を食い潰し、不良債務状態になるわけです。特に昨年の診療報酬改悪により、どこの自治体病院も赤字額が軒並みアップしていると思われます。

どこかでこの流れを断ち切らないと大変なことになります。

最近診療所化を考えている町村も多くなったようですが、不良債務がまだないにもかかわらず、診療所化を模索しているところもあります。それだけ今後の運営に対して不安が強いということでしょう。

しかし、診療所化すると、今までもらえていた地方交付税がもらえなくなります。私の町も病院時代は9000万円の交付税をもらっていましたが、現在は普通交付税の3000万円のみで、これも4年後にはゼロになります。

もちろん入院収入も激減します。入院患者さんの診療単価も一日あたり、一人当たり、病院時代17000円、診療所になって14000円弱になりました（特別入院基本料を算定しているところであれば、どっこいどっこいかもしれませんが？）。

診療所になれば人員配置基準もゆるくなるので、人員削減はある程度可能ですが、自体体立の医療機関ゆえのジレンマもあり、思うようにできないのも現実です。

次回はなぜ公立の医療機関がこんなに赤字になるのかについて、実際に働いている立場から考えてみたいと思います。

昨日は子供運動会で、私も当直をしつつだったので、診療所と小学校を行ったりきたりでなんだか疲れてしまい、ブログの更新ができませんでした。今日は新たな気分で書いてみます。

前回は繰越欠損金のお話しをしました。http://blog.m3.com/hokkaido/20070616/1

不良債務という言葉をご存知でしょうか？不良債務は（流動資産）－（流動負債）で計算され、それを医業収益で割って出た数を「不良債務比率」といいます。そして、その値が10%を超えると国からの借金（起債）ができなくなります。

ということは新しい医療機器を買うこともできず、まして、建て替えなどは不可能だということです（たぶん）。

実際公営企業年鑑で不良債務比率を見ると、北海道の町立病院で10%以上のところは７ヶ所でした。

前回繰越欠損金が多いと書いた松前町は不良債務率32%、森町は8%、白老町は28%という結果です。

このあたり、どう判断するのか私にはよくわかりませんが、不良債務比率が低いところは、なんとかお金がうまく回転しているので、とりあえずは、そんなに問題はないのではと思います。

そう考えると赤字が多い北海道の小規模自治体病院ですが、意外と経営状態は悪くないのかもしれません。

夕張はどうだったのでしょうか。夕張はず～っと病院に対し、必要な補填をしてきませんでした。そして、17年度の不良債務は35億円で、不良債務比率は１９４％となってしまいました。そのほか最近市立病院と労災病院を合併させると発表した美唄市が１２９％、赤平市が７８％と高い比率です。どこも倒産寸前です。銀行がお金を貸さない時点でアウトです。

人の病院のことはまあいいとして、私の病院についても調べてみました。もう診療所になってしまっているので、データは16年度のものです。

流動資産　　　172515628円

流動負債　　　391108687円

一時借入金　　330000000円

不良債務　218593059円

医業収益　466559330円

不良債務比率　46.9%

未処理欠損金　529078459円

というおそろしい数字でした。恥ずかしながら、私も院長をしつつ、こういうことをまったく知りませんでした。どうりで、新しい医療器械など買ってもらえなかったなと改めて思うわけです。

でもこの数字はず～っと過去から引きずってきた負の遺産です。どんなにがんばっても、ここまでいくとどうにもならないというのが現実です。それでも銀行がお金を貸さないということは今まではありえなかったので、生き延びることができました。解決をどんどん先送りにできてきたわけです。

これからはどうなるのでしょうか。財政破綻しそうな町に銀行はお金を貸してくれるのでしょうか。

またまた土日の当直です。3週間ぶりです。それでも月に1度出張医に週末当直をお願いするようになってかなり負担は楽になりました。

またこのようにまとまった時間がとれるときは色々と勉強することができます。本日は自治体病院の経営について勉強してみました。 

 最近ちょくちょく自治体病院の経営について、ブログでの発言があります。やはりどこもかなり厳しいというのが現状でしょう。平成18年度の決算はまだわからないのですが、16年度の公営企業法年鑑をみてみました。

北海道で１００床以下の町立病院は６１ヶ所あります。そのうち、町の会計から補填を受けてはじめて黒字になる病院は19ヶ所（３１％）でした。民間では考えられないでしょうが、自治体病院が「黒字」という場合、「補填されて黒字」ということが多いようです。そして補填なしで黒字（本当の黒字）という病院があるか調べましたが、100床以下の病院ではゼロ！でした。

補填額を見ると平均で1億6000万円くらいです。61ヶ所の合計が100億を少し超えています。

補填額が多い、少ないも色々です。夕張のように、病院に対しての国からの交付税が町の予算に入っているにもかかわらず、病院の赤字に対して補填をしてくれない町もあります。また予算的には厳しくても、なんとか補填して黒字にしている町もあります。

自治体病院が赤字決算になると繰越欠損金というものがどんどん膨らんでいきます。

松前町、森町、白老町が多く、13億円~10億円程度です。

今日はここでやめときますが、この繰越欠損金が多い、少ないというのはそれほど大きな問題ではなく、もっと重要視すべき指標があるようです。

それが「不良債務比率」です。これについては次にまた書きます。

北海道地域医療振興財団という財団法人があります。

http://www.iryozaidan.or.jp/

北海道庁の出先機関で、北海道の医療機関に就職を希望する医師の窓口になっています。このホームページには北海道内の多くの求人が出ています。最近気づいたのですが、どこの病院も軒並み給料がアップしています！

町立病院は2000万円以上は当然

市立病院でも2000万円を超えるのは珍しくなく、根室市立病院では最高2950万円との記載があります。

医師不足がそれだけ深刻なのだと思います。私が地域医療を始めた頃は高かった給与を見直す市町村が多い時期だったような気がします。面接に行った病院では2箇所くらいから「実は…」と事務長に切り出され、来年からは募集時の給料より下がるのですと言われました。

当時は僻地でもそれなりに医局からの安定的な派遣があり、医師確保にはそれほど困っていなかったのかもしれません。

しかし、その後の医局からの引き上げ、個人的立ち去りなどで僻地の医師不足は市立病院クラスでも深刻になりました。

今年の１月頃にも、帯広のそばの町立病院で、医師4名のうち3名が3月いっぱいで辞職すると報道されました。

ところが、その病院は医師の給与を3000万円に設定して募集し、あっという間に3名集めました。

これを期に、道内の医師給与が上がっているような気がしています。金を出せば集まるだろうということでしょうか。でも確かに3000万円はすごいですね。

どんな病院でも3000万円ならちょっと我慢して、お金をためて、開業しようかなというのも一つの考え方でしょうか。

それにしても、病院の倒産が増えているとこの厳しいご時勢に、こんな高い給料で医師を雇用できる町って、どんなに金持ちなのでしょうか。少なくとも私の町は無理そうです。

やりがいか？給料か？職場環境か？

すべて、そろっていれば最高ですが、なかなかそうはいかないようです。