羅臼診療所のニュースが本日の北海道新聞に載っていました。
羅臼診療所はきっと4年くらい前に医師や看護師数が減ってしまって町立病院から無床診療所にして、救急も止めたりして色々大変でした。さらに昨年は常勤医ゼロの危機も迎えたりしました。このブログでも取り上げました。
http://blog.m3.com/hokkaido/20100417/1

羅臼は外から見ている限り、町民が頑張り、行政も頑張り必死に地域医療を建て直そうとしていました。
町長は全てのエネルギーを医療に注ぐと言い切っていました。
財政も大変で、新しい診療所建設のための寄付も募ったりしていました。

それでもあきらめず頑張り、とうとうこのニュースのようになったようです。
来年4月から釧路の医療法人が指定管理者となって、羅臼診療所の運営をするようです。常勤医3名で内科、外科、小児科を標榜して、そのほかに脳外科、皮膚科、循環器科が月1回専門外来をするとのことです。病棟も19床で再開されます。

羅臼町は「地域医療政策費」として孝仁会に交付するとのことでした。

釧路の孝仁会はかなり大きな社会医療法人のようです。このような立派な医療法人が指定管理者になってくれるというのですから地域医療の安定と言う意味ではいいかも知れません。

地域医療の継続性を守るためにはこれが一番と私も思っています。それだけに私もこのようなパターンを模索しました。うまくいけばよかったのですが、いろいろあってあえなく挫折したわけです。以前は医局がこの役割を果たしていたのでしょうが、今はその機能はありません。

池田には地域医療振興協会が入ってくるようですし、このような例が今後は北海道でも増えてくるかもしれませんね。

指定管理者となる医療法人にとっても「交付金」が一括で支払われるわけですし、資金繰りの面でもメリットがあると思いますし、何より社会医療法人をずっとキープできます。

あとはスタッフ集めですね。医局派遣自体は必ずしも地域医療をしたい、そのための研修をした医師が地域に派遣されているわけではありませんでした（きっと）。数年田舎でくさい飯でも食って（または給料をたくさんもらって）、またシャバにもどるみたいな面があったように思います。
孝仁会は果たしてどうでしょうか。私はこの医療法人のことを良く知らないでよくわかりません。今いる医師が核として残ってくれればベストかも知れません。

看護師についても結構田舎で集めるのは大変です。
まだ1年あるもののそれなりにハードルはあると思います。私も経過を注視していきたいと思っています。

以前このブログでも紹介した早来にあるレストラン「みやもと」の話題です。
http://blog.m3.com/hokkaido/20080722/1
（2008年7月）

現在は合併して安平（あびら）町の早来にあります。
チーズで有名な「夢民舎」の直営店です。ここのソフトクリームが大好きでよく立ち寄ります。先日たまたま行ったらなんとあの夢民舎のカマンベールチーズが3個で1050円！
（普通は1個700円弱）

グラム不足などでわけあり品ということで安かったようです。味はもちろん同じですからラッキーと思って早速買いました。やっぱりおしいです。

携帯写真で、ピンボケですみません。

最近すっかりこちらのブログから遠ざかっておりました。診療所のブログとかホームページとかいろいろあったりで、どうしても更新が滞ってしまいます。

1回やめてまた戻った診療所。戻ってからすでに1年半になります。医師は春に1名入れ替わりがありましたが、相変わらず3名体制でやっています。

12名いた看護師は色々とあって嫌気がさしたのか今年の1月には4名までに減ってしまいました。その後一生懸命集めていて11名まで回復。来月1名加わりますので、12名になります。2名夜勤なので、あと2名くらい集まれば病棟再開ができそうです。

常勤医ゼロの危機から1年半。病棟は閉鎖し、時間外救急も休止していましたが、今年の4月から時間外は再開しました。病棟は前出のように看護師さんが足りずまだ再開できておりません。

病棟がなくなってから、その間の在宅死はゼロ。年間40名ほどの住民が亡くなりますが、この地区で最期を迎えることができたのは特別養護老人ホームの方だけ。

ほとんどの方は近隣（といっても40キロ~70キロ離れています）の医療機関で亡くなっています。

最期まで自分の生まれ育ったところにいたいというお話しは多くの住民から聞きます。そう言われるとつらいです。訪問診療や訪問看護も色々とやっていますが、まだまだ在宅で最期まで診るという文化が作れないでします。一日も早く病棟が再開できるようになんとかもう少し看護師を集めなければなりません。

医師の負担に関しては、以前よりは格段に減りました。時間外ははじめましたが、受診数は以前の3分の１になりました。平日は夜呼ばれる方が珍しいです。住民の方々も結構気を使ってくださっているようです。

救急車も以前は100%搬入されていましたが、現在は救急隊も考えてくれて外傷などは直接二次救急の医療機関に搬送してくれることも増えています。

当直明けも仕事の都合がつけば帰ってもいいことにしています。

週末、祝日は出張医に来てもらっていますので、週末、祝日はほとんどお休みできます。

また平日も札幌の民間病院から週1日程度、出張医が来ます。これは社会医療法人狙いの派遣なのですが、その分こちらも休暇をとりやすく、それなりに助かっています。

出張医への出費は年間にすれば医師一人分くらいの費用になります。かなりの負担ですが、行政はかなりの赤字を覚悟しても医師の負担を減らすということを考えてくれているようです。

今の診療所の戻る時に2年間と思って戻りましたが、いまだに病棟再開を果たせず、今辞めるのはあまりに無責任で、先日町長とお話しして少し残ることにしました。

またもう少し辞めないでやってみようと思ったのは同じく地域医療に一生懸命取り組んでいる先輩たちや同世代の医師たちに刺激を受けたからという面もある。特に自治医大系の先生が多いが、皆本当に優秀で、地域医療に真摯に取り組んでおられる。

また春に来てくれた先生も若い先生で、一生懸命頑張ってくれており、こちらも励みになるし刺激になっていて、とてもいい感じだ。

北海道にある「六花亭」という有名なお菓子屋さんは21年連続で職員全員が有給休暇を完全取得しているということで表彰されていました。

なかなかここまではいかないかもしれませんが、働きやすい環境づくりというのは大切だなあと改めて思います。

うちの診療所も医師5名体制くらいにして交代制勤務にできればよりよいのだろうけど、なかなか公立ではそこまでは厳しいのかなあ。出張医のコストを考えれば5名にして、すべてをやってもいいような気もしますがね。

以前問題にした継続性についてはもちろん解決していない。以前画策したように、どこかの医療機関と組んで医師の安定化を図りたいと思っているが、なかなかそんなところはありません。今考えているのは家庭医を育てる後期研修のプログラムに食い込むこと（今も後期研修医を育てるプログラムに登録しているが、そこはかなり施設数が多く、研修医は少ないので選んでもらうのは大変）。

後期研修医が来てくれるためには、もちろんそれなりの質も求められる。幸い新しく来た先生は総合医としての研修をかなりやってきているので、知識は豊富だし、evidenceにも詳しい。細菌のグラム染色もしっかりやってから抗生物質の選択をしている。私も以前習ったグラム染色を最近またはじめた。up to dateを読むことも増えた。ポートフォリオを使用した医学生、研修医への教育も行っている。若いスタッフに負けないように頑張っている。治療の標準化が出来るように医局でも色々と話し合ったりしている。ダニにかまれた患者さんに対してライム病の予防はどうすべきか、外傷患者さんに対して破傷風の予防はどうすべきか、腎盂炎の患者さんの対応（画像、培養、抗生物質の使用期間など）などなるべくスタンダードに沿って対応できるようにしている。今後はもっともっとそういったコンテンツが増えていけばと思っている。

なんだか話しがあっちに行ったりこっちに行ったりで読みづらくてすみません。久しぶりに書くと書きたいことが一杯あって。

どうも失礼しました。

高知の壁地医先生のコメントにお返事を書いたのですが、長くなりすぎたため、こちらに改め書くことにしました。

一般論でいえば北海道のどこの自治体も色々な問題を抱えています。多くの町に町立病院があり、医師は2～4名おり、どこも救急指定をとって24時間、365日救急を受けています。以前はほとんどは医局から定期的に派遣医が来ていましたので、お金さえだしていれば医師確保もそれほど困ったことはなく、医師がいて当たり前、24時間救急があって当たり前という認識が強いです。町も医者さえいればという認識が強く、町の医療をどういう方向性ですすめていくかというビジョンが首長自体にないことも多々あります。

長野などでよくあるような村の一人診療所で外来、在宅、地域包括ケアに一生懸命取り組んでいる診療所というのはほとんどないのではないでしょうか。また佐久総合病院、諏訪中央病院、公立みつぎ病院といった地域医療のお手本になるような病院もありません。羅臼も一人診療所ですが、たまたま一人になってしまったというだけでもともとは町立病院で3名くらいの常勤医がいて、24時間救急、病棟をやっていました。当直回数の多さ、拘束時間の長さ、コンビニ受診で結構現場は疲弊しています。
悪気はないと思うのですが、住民は一般的にこのような医師の過重労働を認識していませんので結構気楽に夜も受診しています。普通は気づいてくれてもいいようなものですが、気づいてくれません。それでも医師に対して厳しいことを言う人はほんの一部だと思います。当町でも概ね町民の方々は理解してくれるようになりました。色々と事情があり1年くらい救急を受けていませんでしたが、この4月から再開しています。以前コンビニ受診でかなり問題になったこともあり、再開後は時間外の受診者は1／3に減っています。みなさん気遣ってくれます。向こうからはなかなか気づいてはくれませんが、こちらから色々といえば分かってくれると私は思っています。昔からあった悪しき習慣の薬だけ受診も3年前に「もうしません」という方針にしたら一気に片付きました。外来で文句を言う人はごく一部でした。皆それが悪いことだとは知らなかっただけなのです。
コミュニケーションが本当に大切なんだなあと最近改めて思っています。行政、町民、医療機関がお互いにしっかりとコミュニケーションをとってやっていけばなんとかなると私は思っています。

有名な岩手県の藤沢町では「ナイトスクール」という試みを長くつづけておられます。町民と医療機関の対話の場みたいな感じです。そこで町民と向き合い色々とお話しをします。医療や病院に対する住民側の認識が大きく変わっていくようです。

さて話しが変わって、羅臼ですが、町長は一生懸命取り組んでいて、町民もかなりの危機感をもって色々な勉強会をしています。前回のブログのコメントにありますように非常に腹の座った方とお見受けしました。私も2年前にシンポジウムに呼ばれて行ってきましたが行政や町民の関心は高く、働きやすそうに感じました。それゆえ今回のことはかなりびっくりしました。町長や事務長が院長とうまくコミュニケーションをとれなかったということでしょうか。一人に負担がかかりすぎたのもあったかもしれません。いずれにしても非常に残念です。
羅臼町民が行政と一緒になって考えた今後の羅臼の医療のあり方を書いた冊子も読んだことがありますが、かなり考えこまれていていい内容でした。地理的なハンディがかなりある中、なんとか地域医療を確保しようと頑張っている行政、町民の姿は印象的でした。

あまり高知の壁地医先生のお答えになっていないかもしれませんが、北海道の僻地医療に従事して思いつくことを適当に書いてみました。

赤ひげ的な先生もいないし、確立されたスタイルもありません。行政も町民も医療機関任せ的なところが多いのも事実でしょう。その分自分で地域医療を作っていこうと思うと案外うまくいくのではないかなあと思っています。もちろん時間もかかるだろうし、急な変革にはついてきてくれないでしょう。ある程度時間をかけつつ少しずつ取り組んでいけば必ずみんな分かってくれるのではないと甘い考えを私は持っています。もちろん私もすべての地域のことを知っているわけではありません。何かご意見などございましたらまたコメントなどいただければ幸いです。

羅臼「無医町」を回避…常勤医、当面の後任決まる

　羅臼町は１２日、１８日付で退職する町国保診療所の唯一の常勤医（５４）の後任に、北広島病院の竹内実元理事長（７４）を充てると発表した。６月末までの暫定措置で、常勤医不在による休診は当面、回避される。

　７月以降の診療体制について、脇紀美夫町長は複数の医師と接触していることを明らかにして、医師は確保できるとの見通しを示した。

　同町は、常勤医の退職が決まった３月下旬から、道や近隣の医療機関を中心として医師確保に乗り出した。その結果、出張医として昨年９月末から１週間、同診療所に在籍した経験を持つ竹内氏が３か月限定で応諾した。

　高血圧の薬を処方してもらうため、３か月に１回診療所に来ているという町内の無職男性（７０）は、診療の継続を「本当にありがたい。ただ、将来的には常勤医を探してもらわないと困る」と話していた。

2月10日の朝日新聞の道内版？が本日診療所に出回っていました。

前回夕張が医師1名になってしまうということでこのブログでも取り上げたのですが、その後の経過について書かれていました。

2月8日に夕張市長と村上先生の間で話し合いがあり、夕張市長は病床19床と老健４０床の維持を改めて要請したようです。その分ちゃんと財政的支援をするという約束もしたようです。

また夕張市は4月以降の医師確保にも協力すると述べたようです。

きっと議会での議論も今後あるし、一体いくら支援してくるのか新聞には書かれていませんでしたので、完全には安心できないのですが、ようやく先が見えてきたような感じです。

今回は3年前のような「口約束」ではないでしょう。

とことんお尻に火がつかないと行政って動かないんだなあと改めて思いました。3年前に市立病院がつぶれて大変な思いをしたのに、もう忘れている‥。ちょっと信じられないです。

これからなんとか財政的な支援ももらいつつ、改めて体制の立て直しということになるのでしょう。

なんとか頑張ってほしいものです。

あまり政治的なことは詳しくないので書かないのですが、ちょっと面白い記事を読んだので少し感想文を。 

ジャーナリストの江川紹子さんのブログからです

http://www.egawashoko.com/c006/000316.html

新聞の「説明責任」を問う

2010年02月07日

夕張診療所、４月から常勤医１人に

　夕張市立診療所の常勤医４人のうち３人が３月末までに退職し、４月以降は医師１人体制になる見込みとなっていることが２日分かった。

　同診療所を運営する医療法人「夕張希望の杜」の村上智彦理事長（医師）によると、医師３人は３月から６月ごろまでにかけて契約期間を終えるため、契約更新せずに退職するという。常勤医は村上医師１人で、総合診療科、整形外科、眼科などの診療科を継続するが、施設縮小や職員のリストラにより、収支均衡を目指すという。

　同診療所は２００７年４月、閉鎖が決まった旧市立総合病院を縮小する形で、村上理事長が医師１人体制で開業。その後、道内外から医師が集まり、最大で常勤医６人まで増えたが、独立採算制をとりながら救急や入院など不採算部門を存続させたことなどから、慢性的な経営難が続いている。

　取材に対し、村上理事長は「（退職する医師らは）一般の自治体病院の半分の給料で、本当によくやってくれた」とし、新たな医師確保については、「いまの待遇では呼べない。本来ここは診療所なので、医師１人でもやっていける体制を早く作りたい」と話した。

あっという間の1年でしたね。結構誰が書いているか面がわれて、匿名性がなくなってきているもんで、なんとなく書きづらくなってしまった感じがあり、あまり更新も出来ませんでした。悪口も書けないし。

ちょうど1年前に診療所を退職した。しかし、なぜかまたその診療所で働いている。昨年退職したのは、近くの医療機関に移籍をして、その医療機関の力をかりて、この診療所の医師体制をしっかりさせ、地域医療の継続性を守る。そして、二つの医療機関にさらに広げて提携先をみつけて、北海道の医師不足の地域に診療援助にいく、研修医も育てるなど色々と頭の中は大きく膨らんでいたのに。現実は厳しかった。結局うちの町側から派遣の交渉を打ち切ってしまった。まさかの展開だった。そのため4月以降常勤医ゼロの可能性があり、3月末で病棟も閉鎖。

私は5月から診療所に復職し、なんとか町民が主役、町民が主体的にかかわっていく地域医療を作っていこうと思っていた。

病棟の再開については迷っていたが、5月に戻った段階ですでに12月までに大量の看護師が辞職するということを聞かされた。これでは病棟を早く再開してもまた看護師不足で再度閉鎖になってしまう可能性が高い。在宅中心で頑張っていくしかないと思った。しかし、町民の考え、町長の最終的な決断などで、結局病棟は再開予定となり、そのために看護師を集めるということに。私としてもこの僻地で病院までの距離が40キロ、在宅の意識が進んでいないこの地区で病棟がなくなることはここでは死ねないとイコールだと思っており、病棟再開に対しては賛成だったので、なんとか早めに病棟を再開するべく頑張っているところ。

ただ、このご時勢看護師さん集めは大変だ。12名の定員を目指して、募集開始。現在6名の新規採用が決まったが、まだ2名不足の状態。

なんとか来年5月からはじめたいと思っている。

町民はどうなったかというと、私が戻ってからというもの、すっかり安心してしまったのか、自主的な動きはあまりでていない。町民側から「集会、勉強会をするから来てください」という声がかかるのを期待して、こちらから積極的にアプローチをしなかった。そしたら結局町民側からのアプローチはなし。

痺れをきたして11月から各自治体などを回って町民との懇談会を開こうとしたが、新型インフルエンザの流行が始まって町側からもストップがかかった。

最近色々な町民と住民との懇談会、勉強会のことについて話してみたが、皆さん私が忙しくて疲弊していると思っているので、先生に忙しい思いをさせてはいけないと思っていたという答え。

そういうことは喜んで出かけていくから何かあったら声をかけてねと話したら、「そうだったんですか！」と喜んだ様子。

ああわかっていなかったのかなあと改めて思った。みなさん遠慮深く、つつましい町民だ。

年明けからは少し積極的に仕掛けていくつもり。町民の意識を変えていかないと地域医療の改革はできない。この1年町民は色々と苦労して、ある程度学習してくれたと私は信じたい。今がチャンス。

行政との対話は月1回は定期に行っている。町長か副町長が出席する。その場で色々と今後の方針などを話し合う。

どうも私たち医療スタッフと行政側の話の進め方が違うことがあり、少し不満も残る。町長からしてみると、診療所は行政の一部門にすぎず、診療所スタッフ（私を含め）は町長の意向でなんとでもなるというような雰囲気を感じることもある。

合併する前までは町立病院を持っていなかったので医療スタッフ集めに苦労をしてきた経験がないわけで、しょうがないなあと思いつつ、このままではよけい診療所職員の不満が高まるばかりだ。

そうではないということを分かってもらうように少し粘り強く話し合って、そうではないということを指導してゆく必要はあるだろう。行政側もこの1年色々と苦労をしたことは事実。これも今がチャンス。

町議会議員の先生方についてももう少し積極的に頑張ってほしい。地域医療を支える地方議員連盟のことを知っている議員さんってうちの町にはいるのだろうか。単なる圧力団体になっているフシがある。医師派遣の交渉を打ち切る決断を町長がした際に反対をした議員が一人もいなかったというのは驚くべきことだと思う。今更「病棟、救急を早く再開しろ！」と要求ばかりをつきつけてくる。でも3月で医師派遣を断るということは、こうなることはわかっていたんじゃないの？と言いたくなる。

もちろん真剣に考えてくださっている議員さんも数名はいる。今後は議員さんとの勉強会なども開いて、議員さんの意識改革にも取り組んでいこうと思っている。

来年はいろんな意味で忙しくなりそうだ。昨年末からの色々な問題はコミュニケーション不足から来ていたことは紛れもない事実で、それは私も反省している。

これからはコミュニケーション。会って直接色々と話せば、もっともっと道は開けるだろうし、地域は良くなるはず。そう信じて来年は頑張ってみようと思う。また失意の底に落ちるかもしれないが、それならそれで辞めるだけだ。それだけの地域だったいうことになる。

なんとか上手くいって「もっとここに居たいなあ」と思えるような地域に育ってくれることを願っている。そうなれば色々な医療スタッフがこの町に来てくれるようになるかもしれない。

甘いかもしれないが、そのような時が来ることを信じて、

イエス様のお名前によってお祈りします。アーメン。

またまたグルメ話題です。全然地域医療の話題をしていないと怒られそうですが、なんといっても食欲の秋ですからね～。

私は昨年末のブログに書いたように一度診療所を辞職したのですが、その後医師派遣の問題がうまくいかず、結局無医村となる可能性のある町を捨てておくには行かず、また古巣に戻ってしまいました。

本当にこの1年間色々なことがありました。経過をご存知でない方は、きっとついていけないだろうなあと思います。

このあたりのことはまた年末に向けておいおい書くこととして今日はむかわ町というところのししゃも寿司の話題です。

ししゃもというと多くの方はスーパーで売っている10匹300円とかいう細いやせたししゃもを連想されるかもしれませんが、本当のししゃもは北海道太平洋岸で獲れる魚で、結構な高級魚です。しかも大きくてびっくりします。

解禁の時期は10月上旬から約1ヶ月間だけ。その間は生のししゃもむかわでは食べることが出来ます（むかわ町だけではなく太平洋沿岸ではだいたい食べることが出来ます）。

近くなので毎年結構楽しみにしています。

今年はむかわ町にある「灯泉房」というレストランに行ってきました。http://tousenbou.lolipop.jp/

以前一緒に働いていた方をお誘いし（男ですよ）行ってきました。久しぶりにお会いし、お互いの仕事のことなどを話しつつ、盛り上がりました。

ここでは下の写真で紹介した「ししゃも御膳」というメニューが漁期限定で提供されます。

炊き込みご飯、お寿司、刺身、フライ、酢の物という感じで本当にししゃもづくしのメニューです。それ以外には私はししゃもの柳川も食べてみました。

お味はやや淡白ならがも、少し脂ものっていてかなりおいしいです。ししゃもの生というとなんとなく生くささがありそうな感じがしますが、まったくそれは感じません。

土産として寿司を握ってもらいました。家内も子どもたちも喜んであっという間に平らげていました。

個人的には鵡川にある「鳥天」のお寿司のほうが好きだなあ。こちらはこぶでしめた寿司とか、あぶった寿司などバリエーションが楽しめるのです。ちなみに鵡川で一番有名なのは「大豊寿司」というすし屋さんで、ここがきっと元祖なのだと思いますが、結構混むようでまだチャレンジしていません。

今年はもう漁も終了してしまいましたので、来年は行ってみたいなあと思っています。

皆さんも来年どうですか？