うつ病ネット外来診察室

うつ病と診断したときには、薬物治療として抗うつ薬を処方します。最近では、80％はＳＳＲＩと言う抗うつ薬が処方されています。ＳＳＲＩは、脳のセロトニンという神経伝達物質を細胞間隙で増加させて、抗うつ効果を現します。最初は副作用を出さないように少量から始めて、2-4週間で効果がみられます。

しかし、効果がない時は、精神科医は頭の中でさまざまなことを考えて、次の戦略を立てます。

例えば、心因などうつ病回復に負荷になっていることはないか、生活習慣は問題ないか、考え方が悲観的に傾いていないか、その他ストレス要因はないか、などを聞き出しながら、次の薬物治療を考えるのです。

薬物治療としては、ＳＳＲＩで効果がないときには、セロトニン以外の神経伝達を改善する薬物を加えることがポイントです。それは、ノルアドレナリンやドーパミンに対して効果がある抗うつ薬です。さらに、リチウムなどの気分安定薬を考慮することもあります。そのためには、抗うつ薬の特徴に関する深い知識が欠かせません。

精神科医は、患者さんの話に耳を傾けながら、ベストな治療方法を探すのです。

病気を治療していて、状態が悪化すると、誰でも嬉しいわけではありません。

それは、患者さんだけではなく、主治医も同じです。

しかし、私は悪化したときこそ、医師の腕の見せ所であり、それをさらに良くなるための契機にしています。

実際に悪化を乗り越えて、さらに高いレベルへ改善する患者さんがいます。

うつ病という病気とうまく付き合って、自分の体を見つめて、悪化しても動じずに、それをさらに良い方向へ導く契機にすることが出来ます。

 そのための大切な基本的姿勢は、”自分の体調変化の気付き”です。それを日々行って、悪化のサインをすばやく感じることです。

それだけは、悪化を好転の契機にするために、気を緩めないことが大切です。

患者さんの回復過程をみていると、好転する契機がどこかに必ず訪れます。

それは、いつ、どこで現れるかわかりませんが、日々自分の体調を見つめて進んでいけば必ず現れます。

しかし、それが好転の契機なのかどうかを気が付かないと、それが目の前を通過することがあります。

精神科医は、その好転の契機を見逃さないことが大きな仕事です。

また、患者さんと相談した上で、外出するとか、運動するとか、旅行するとか、などの具体的な行動をして、好転の契機を探ることもあります。

このような好転の契機は、館患者さんを次の治療ステップへと導いてくれます。

上述したことは、精神科医が行う精神療法という治療の一部になります。しかし、これにはマニュアルはなく、決まった処方箋もありません。精神科医によって、力量が問われる分野の一つです。 

仕事に疲れ、脳が疲労困憊しているときに、私は以下の方法で気分転換をします。

１、あー疲れたと横になり、目を閉じて体を休めます。10-20分ほど休んで、眠り込む程の疲れでなければ、次の方法へ移ります。

２、３０－６０分程の散歩をします。このときに、歩いて次第に気分転換している自分を感じ取ります。風を感じ、空を見て、自分の五感の状態をみるのです。筋肉や関節の動きにも集中します。

３、帰って来たら、うがいと手洗いをして、新聞や読書などをします。

４、そして、寝る時間を決めて、自分の睡眠をたっぷりと確保します。

５、しかし、いつもと違う疲れや体調であると判断すると、無理をしないで家に閉じこもっています。

これが、私の標準的な気分転換のパターンです。ちなみに、今年でなんとか5年ぐらい続けています。自分に合った気分転換の方法なので、これからも続けることが出来そうです。

STARD*Dプロジェクトとは、2006年にAm.J.Psychiatryに発表された研究です。

うつ病患者さんに、最初はあるSSRIを投与して、治療に反応しない場合は次の薬へ変更して、さらに効果ない場合には再度薬を変更したり、追加したいして、うつ病患者さんがどのように改善していくかを診た研究です。

その研究では、一度も寛解に至らなかった人は33％、一度寛解に至っても数ヶ月以内に30-50％が再発し、20-30％の人は抗うつ薬の治療を受けることが出来ず脱落して、最終的に回復したのは4割に満たないと結果でした。

この研究は、我々の臨床現場に近い研究であり、ある意味で衝撃でした。

精神科医は、この結果を真摯に受け止めて、回復率を高める工夫が必要です。

最近の研究では、うつ病が完全に回復する割合は40％に満たないと言われています。

以前は”心の風邪”と言われて、休養と薬で治療するばすぐに治ると言われましたが、現状は異なるようです。

上述したようにうつ病の回復率が低い理由は、たくさんあります。

うつ病には、一度だけうつ病になる人、反復してうつ病になる人、軽いうつ状態が続く人、気分の波が激しい人、性格や人格に関与してうつ状態になる人、アルコールなどに薬物依存に関連してうつ状態にある人、死別などストレスに関連してうつ状態になる人などのタイプがあるのです。治療は、これらのタイプによって異なります。

回復率40％と言うのは、これらのうつ病を一まとめにして出したデータであり、個々のうつ病タイプでの回復率に関するデーターはありません。

また、診断を誤れば、適切な治療は出来ません。医師が、適切な診断をするという意味で問題があるかも知れません。

うつ病の治療は、薬物だけではありません。精神療法、認知行動療法、運動療法などをセットにする必要があります。

うつ病の治療は、医師と患者さんだけでなく、他職種との連携が必要です。今、それらを精神医療界では取り組んでいます。

これからは、絶対にうつ病の回復率が上昇するでしょう。

私の外来には、たくさんの患者さんが来てくれます。

もう何年も通院して来ている患者もいます。

患者さんへは、いつもの体調変化をお聞きして、今までの経過を振り返り、最後にまとめてポイントをお話するようにしています。

同じ薬を出して診察が終了ではなく、患者さんが診察後の生活をより良い方向へ進んで行けるようにアドバイスすることが重要だと考えています。

正直に言うと疲れたと思うこともあります。

しかし、目の前にいる患者さんの姿をみると、その疲れは忘れます。そして、患者さんの笑顔を見たときには喜びを感じます。

診察はそんな場面の繰り返しです。