最近生活保護関係の書類を書くことが多いなーって思っていたらやっぱり、長い不況で増えているんですね。

どう考えても「働けるだろ」という健康な人たちばかり。

働きたくても働くところがないというのが実情なのでしょうか。

書類を書いた人たちのことを思い返すと、どうもそうは思えないです。

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生活保護世帯、過去最多を更新＝9年連続、現役世代が急増―厚労省

http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20101020-00000104-jij-soci

時事通信 10月20日(水)17時28分配信

市生活保護費支給日、受給者11人がパチンコ

改善を指導、守らなければ停止へ

救急当直をしていた時のこと。

ただでさえ忙しい二次救急日の救急当直の１９時頃（外来患者がピーク）。

犬に手を咬まれたという小学生の子供が祖母とともにやってきました。

犬は家で飼われている普通の柴犬。

狂犬病の予防接種もしているそうです。

子供はもう痛くないらしく、泣いていません。

咬まれたという手を見せてもらうと、表皮が少しだけ剥離して赤くなってはいましたが、明らかな傷はありませんでした。

動物の咬傷は非常に感染しやすく、表面の傷が小さくても深くまで達していることが多いので注意が必要です。

その奥まで唾液や口腔内の細菌が到達してしまうので非常に感染しやすいのです。

そのため、僕も注意深く手を観察しましたが特に創という傷はなく、表面の発赤と表皮の剥離だけでした。

破傷風の予防接種も受けているということだったので、表面を水道水でよく洗浄して、赤くはれたり熱を持ってきたら受信するように説明して帰宅していただきました。

もちろんそれだけの診察だったので診察時間は３分もかかりませんでした（うちの病院は救急日の忙しいときは既往歴やあらかじめ状況などは看護師がある程度聴取してあるので）。

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後日、上司から呼び出されて、その患者の家族から苦情が来たと言われました。

「犬に咬まれて、破傷風や感染が心配できたのに、ちょっと見ただけだった。そんなのは診察ではない」

「消毒もしてくれなかった。」

「抗生物質もだしてくれなかった。」

「挙句の果てにそれだけなのに４０００円も請求された。」

うーーーーむ。

そんなこと言われてもな。

いちおう外傷の専門家ではないとはいえ、医師免許を持っている人が傷を見て、抗生剤も消毒も必要ないと判断しているので、それが診察なんですけど。

時間外加算と初診料と紹介状なしのなんとかというやつが加わってその請求になっているんだと思いますが・・・。

それを僕に言われても・・・。

僕が請求したわけではないので。

もちろん上司もそんなことわかってくれていましたが、そういう苦情が来たことでとても嫌な気持ちになりました。

時間外に突然病院に来ると結構お金がかかるということを知らない人が多いようですね。

すみません。

今日はただの愚痴になってしまいました。

【主張】院内感染　悪質な隠蔽許さぬ処分を

2010.9.7 02:43

自動車で目標に向かって運転しているとしましょう。

ナビもなく、知らない道、向かうべき方向はわかっているけど、一度も通ったことのない道。

道路標識も何もない道。

そこを制限速度時速６０km/hrで走っています。

大きな道を目標に向かってまっすぐ走っていたら、少し道幅が狭くなってきました。

もしかして間違ったかもしれないとおもっていたらだんだん道幅が狭くなって行き止まりになってしまいました。

するとどうでしょう。

運転していた人に向かって「２０分前ぐらいに走っていたところに、左に曲がる小さな道があったじゃないか。そっちにいけば行き止まりにならなかったんだよ。」

と言ってくる傍観者がいます。

その人に地図を確認すると、確かに４車線の国道に対して、人が通れるか通れないかぐらいの小道があることがわかりました。

「こんな小さな道、普通気がつかないよ」

運転手が言うと傍観者はこう言いました。

「だいたい、気をつけて走っていなかったからこういうことになったんだよ。

だいたい、制限速度６０km/hrだからって６０km/hrで走っているからこうなったんだよ。

３０km/hrで走ればよかったんだよ。

他の人はちゃんと気づいてそこを曲がったんだよ。

道幅が狭くなった時点で間違ったと思って引き返せばよかったじゃないか。 

気づかないのが悪いんじゃないか。

そこは、もう通っちゃいけないところだから、警察に通報するね。

それと君が通ったことを他のみんなにも言っておくから。」

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医療って知らない道を常に６０km/hrで走り続けているようなもの。

何だってそうだと思うけど。

でも、60km/hrで走り続けていなければいけません。

後戻りはできません。

その中で数々の分岐点を見つけて、その時々で適切な決断をしていかなければいけません。

分岐点には標識があるものもあれば、ないものもあります。

大きな分岐点もあれば、小さな分岐点もあります。

違う道を通っても、結局はゴールにたどり着くこともあるし、行き止まりになることもあります。

分岐点をすぎてもまた次の分岐点で曲がればゴールにつけることもあるし、もう絶対にゴールにつけなくなることもあります。

そんな道を進んでいるような気がします。

似た道を通ったことはあるけど、ひとつとして同じ道はありません。

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多剤耐性アシネトバクターが検出された事件の報道を聞くにつけて、そんなことを思います。

僕も報道でしかこの件を知らないので、実際の現状がどうなっていたのかはわかりません。

「報告する」という分岐点を曲がらなかったこと、「感染対策チームが対策をとる」という分岐点を曲がらなかったことが、「業務上過失致死で捜査を受ける、または逮捕される」という行き止まりに行きついてしまう程の大きな分岐点であり、誰にもわかる分岐だったとはとても思えないのですが。

どうなんでしょう。

明後日から遅めの夏休みをとって東北へ行こうと思っています。

東北に行く理由は特にありません。

ただ単純にそっちに旅行したことがなかったから。

今いる静岡県から東北に行くには首都高速を通らないといけないのですが、ナビもない、地図もない、標識もないという状態で首都高に乗ったら、多分目的地にはつけないでしょうね。

気付けば千葉に行ってそう。

ひさしぶりなブログ更新。

大淀病院の判決などネタはありすぎるほどあるのですが、もう他のブログなどで言い尽くされてしまっており、なんとも乗り遅れてしまった感があります。

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http://mainichi.jp/select/today/news/20100320k0000m040067000c.html

＜特定看護師＞広範囲の医療行為可能に　厚労省検討会が提言

毎日新聞 03月19日20時14分

　経験豊富な看護師を活用することで、医師不足解消や医療の質向上につなげようと、厚生労働省の有識者検討会（座長、永井良三・東京大教授）は１９日、従来より広範囲の医療行為ができる新資格「特定看護師」の導入を求める提言をまとめた。１０年度から試行を始め、１１年度にも第１号が誕生する見通し。資格を得た看護師は医師の指示下で、簡単な傷の縫合や人工呼吸器を付ける患者への気管内挿管などができるようになる。

　看護師の医療行為については、保健師助産師看護師法が「医師の指示で診療の補助ができる」と定めている。厚労省は０２年に静脈注射は可能と通知するなど一部の解釈は示してきたが、「補助」の定義はあいまいだった。

　提言によると、特定看護師の資格は、一定の実務経験があり、養成カリキュラムを組む大学院を修了したうえで、第三者機関の評価を受けた人に与える。認められるのは合併症などのリスクが低い医療行為。例えば、在宅療養中の患者に対し、医師が処方した薬の中から実際に使用する薬を選ぶことができる。

　厚労省は来年度、養成モデル校を指定し、第三者機関の設立を進める。また、看護師の業務実態調査をしたうえで、特定看護師やそれ以外の看護師ができる医療行為の範囲を明確化する予定だ。当初は通知で対応し、実施状況を踏まえて数年後の法改正を目指す。

　特定看護師は、自ら診療ができる資格として米国などで普及し、日本でも一部大学院に養成コースがある「ナースプラクティショナー（診療看護師）」とは異なる。【清水健二】

　■特定看護師ができる行為例

・患者の重症度判定（トリアージ）のための検査

・エコー（超音波検査）の実施

・Ｘ線撮影、ＣＴ、ＭＲＩなどの実施時期の判断

・人工呼吸器を装着する患者への気管内挿管と抜管

・縫合など傷口の処置

・患者の状態に応じた薬剤の選択・使用

・副作用が出た時などの薬の変更や中止

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一緒に働いている看護師さん達で熱心にいろいろな認定看護師の資格をとっている人もいて、勉強しているなと正直感じることがあります。

そのため、こういう制度を導入して、「とろう」と決心する方は熱心に勉強して、やってくれるだろうという期待があります。

それにしても気になるのが

いっつも、いっつも

「気管内挿管」って簡単に言うけど・・・という話。

救急で気管挿管する場面ってかなりの修羅場なんですけど・・・。

挿管できなきゃ換気できない、死んじゃうよーっていうとき、やっぱりある程度、場数こなしていても、テンパっちゃうことはあるし、難しい挿管症例は中には混ざっている。

先日も挿管が難しくて汗をかいて泣きそうになりながらなんとか挿管した人がいます。

他の科の先生を呼んできて、かれこれ30分以上「もう、気管切開だな」といっていた矢先、「おおっ、入ったぞ、やったー！！」って。

救急救命士で気管挿管できる人もいるはずなんだけど、最近挿管されて搬送されてきた人は見たことがありません。ほとんどがラリンゲアルチューブという、挿管の代用のもので、うまく入っていないと、換気は不良で胃の中に空気が大量に入ってしまい、お腹がぱんぱんにふくらんできます。

多分実習は大学の麻酔科なんかで麻酔導入されるときに麻酔科の先生の指導の下やっていくことになると思うんだけど。

なかなか難しいと思うなー。

特定看護師が挿管する場面がどういう時かを予想してみると。

①麻酔の導入の時。

②救急外来で。

③病棟の急変の時。

この3つぐらいかな。

①だと、まず例外なく、麻酔科の医師もいるので、別にやらなくても良いんじゃないってはなし。

②研修医しかいないとき、挿管の得意じゃない医師がいるときには助かるかもしれない。

③結構修羅場になっている。鎮静や筋弛緩薬を使わないと挿管が困難なことなんてしょっちゅう。でも、病棟からの電話で、「呼吸が止まりそうだったので挿管しておきました」って言われたら少し助かるかも。

結論的には特定看護師が気管内挿管ができても、状況がかなり限られているため、あまり医師不足の対策、医療の質の向上には寄与しないと思われますが、いかがでしょうか。

この制度もまだまだ検討の段階らしいので、まだまだ議論の余地がありますね。どうなっていくか、見守っていく必要がありそうですね。

僕はある程度の医療行為の幅を認めていくことはよいとは思っているのですが、やはり課題は責任の所在と、国民の意識の問題なんだろうなと思います。

勉強をする際に学校の先生から教えられたことの一つ。

ものごとには定義というものがある。

それを間違って答案を書いていたら、その後の証明の論理的な構成がいくら良くてもそれは0点だ。

例えば数学の証明で

はじめのA=Bという定義が間違っていたら、その後の証明がや計算が全て正しくても、間違った証明であるということ。 

定義を無視して使うのがマスコミクオリティーなのでしょうか。

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診療報酬１０年ぶり増額、産科など重点配分へ

12月23日22時9分配信 読売新聞

最終更新:12月23日22時9分

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診療報酬は「本体部分」と「薬価部分」に分けられることは良いとして。

診療報酬が全体で０．19％しかあがらないことも、この際はおいておきます。

「診療報酬の本体部分」=「医師の技術料など」

と、定義がはなから間違っています。

診療報酬は保険上の医療行為に対して医療機関に支払われる報酬のことであり、全てが医師の技術料のはずがありません。

2008年度診療報酬点数については http://social-s.jp/medical-ten-top.htmlを参照してください。

僕ら医師(特に勤務医)も実は自分の手術がどのくらいの点数なのか知らないことも多くて、これを見てびっくりすることも多々あります。

たいていは「えっ、こんなに少ないのか」ということですが。 

医療行為には医師の他に看護師、臨床検査技師、臨床工学技士、放射線技師、理学療法士、作業療法士、栄養士、事務員、その他多くのコメディカルが関与しています。

さらに医療行為を行うのに当たって様々な器械(たとえばCT、MRI、手術道具や人工呼吸器など)や器具(たとえば注射の針、点滴の器材、尿道のカテーテルなどなど)を用いて診療をおこなっています。

診療報酬の本体部分というのはそれらを全てひっくるめて計算されており、決して医師の技術料ではありません。

例えば(1点が10円で医療機関に入ってくる)

A002　外来診療料　70点

は医師が外来で患者さんを再診したときに医療機関に入ってくる報酬なのですが、

それを行うまでに関わっている人では

受付事務、看護師、医師でしょうか。

とすると70点(=700円)は医師の技術料とは言えません。

さらには

K655-2　胃切除術(悪性腫瘍)　42,600点

関わる人は

外科医×最低でも2人(麻酔科医は麻酔管理料で別)

看護師×2人

関わる道具は

手術器材(メス、電気メスなど)

点滴などの器材や尿道カテーテル、電気メスの対極板など

術野を作るための布など

術中には糸やガーゼなどの消耗品(ちなみに血管などを結紮するための吸収糸は1本200円ぐらい、それを手術では何十本と使う)。

などなど。

ざっと思い浮かぶものではこんなもの。

医療の道具は使い捨てのものがほとんどで、そのほとんどのものは診療報酬として請求できません(=胃切除術の診療報酬の中に含まれています)

しかし、もっともっとあると思います。

術前、術後に看護助手さんが入って手術室をきれいにしたり、考えてみると手術室や器械のメンテナンスなどの減価償却費も入れなくてはいけないかもしれません。

それらを全てひっくるめて胃癌の手術をしたときに、医療機関に入ってくる報酬が42万6000円です。

上記の記事だと、胃切除術の42600点(=42万6000円)はまるで全て医師の懐に入っているかのよう。

しかし本当はいろいろなものをひっくるめての報酬なのだということがいっこうに伝わってきません。

そのため「医者は儲けているくせに、まだ報酬を要求しているのか」という一般の人の誤解を招いています。

「新聞の売り上げ」=「記者の技術料など」

ではないでしょうが!!

どこの新聞も横並びで「診療報酬」=「医師の技術料」という間違ったことを言い続けています。

間違った定義を使い続けている人たちは次のどちらかなのでしょう。

①　わざと間違っている。今度の診療報酬の改定は「医師の報酬を上げようとしている」という間違った考えを世論にすり込ませようとしている。

②　ただ単純に間違っている。勉強していない、プロフェッショナルとしての自覚がない。

何度でもいいますが「診療報酬」は「医師の技術料」ではありません。

そのため、

「医師不足が叫ばれている産科や小児科の医師を確保する」ために「産科や小児科に重点的に診療報酬を上げる」ことは、産科医や小児科医の報酬が増えるわけではなく、産科や小児科を持つ医療機関の報酬が増えるだけで、そのほかの設備や赤字の補填に消えていくだけになると思います。

医療の集約化と病院数、ベッド数の削減はまだまだ続くでしょう。

病院や診療所の倒産が続き、大都市以外の地域では満足な医療が受けられなくなる日も近いかもしれません。

衆院選も終わり、インフルエンザの脅威が日増しに広がっている今日この頃です。

9月が始まり、少し朝晩の風が冷たくなってきたようにも思えます。

いまやどこもかしこも衆院選の民主党大躍進、政権交代の話です。

脱「官僚」と叫んで、政治主導、霞ヶ関からの脱却をおこなうとぶちあげています。

すっかり、公務員、特に「官僚」と呼ばれる方々はここ数年で悪者扱いになっています。

本当に「官僚」と呼ばれる方々は悪者なのでしょうか。

「天下り」や「消えた年金問題」など「官僚」「役人」に批判される材料はあるとはいえ、その「官僚」主導を促進していたのは誰だったのでしょうか。

自分の地域を振興させるために「政治家」を通じて仕事や補助金を誘導させていたのは「官僚」なのですか。

ある業種の貿易を黒字にするために「政治家」に働きかけて「官僚」に法案を作らせていたのは誰なのでしょう。

「官僚」に「天下りのポスト」を与える引き替えにいろいろな便宜を図ってもらっていたのは誰なのでしょうか。

つまりは数々の利権団体が自分のところにお金が回ってくるように、政治家に働きかけ、「官僚」を動かしていたのではないですか。

いまや悪者の代名詞となってしまった「官僚」は、つい最近まで(いや今もか)悪者とされていた「医者」と同じように、今の世の中の閉塞感に対するはけ口としてのスケープゴートにされているような気がしてなりません。

日本の「官僚」はとても優秀だと思います。

その多くが国家のために、国民の生活のために働いているということが、一部の人の悪事のためと国家的な悪者に仕立て上げる宣伝によってマスクされてしまっています。

「官僚の無駄遣い」をなくすというためには、今までそこに流れ込んでいたお金の流れが変わるということに他ならず、必ずどこかの団体へ入るお金が減るということです。

良い悪いは別として、今回の衆議院選挙では民主党が政権をとりました。

これからは「脱・官僚」という旗印のもとに政治主導で霞ヶ関を運営していくそうです。

よりよい日本のために、お互いに良い意味でwin-winの関係で政治を行っていただきたいと思います。

医師が不足しているから医師を増員するという議論。

いろいろなところでいろいろな意見が言われていて、言い尽くされた感があるような。

弁護士を増やした司法改革も国民の司法へのアクセスの悪さに対して行われたはずでした。

それが今やどうでしょうか。

http://www.j-cast.com/2009/07/19045530.html

弁護士のテレビCM急増　出稿量は大企業並み　j-castニュース

   これまでテレビCMには縁のなかった弁護士事務所の広告出稿量が急増している。背景には、消費者金融などから借金した人が払いすぎた利息を取り戻す、過払い金返還請求と、それを巡る弁護士と司法書士との「依頼人の奪い合い」がある。10数人の事務所で、広告費に月間数千万円をかけているようで、「大企業並みのCM攻勢」（企業の広報関係者）なのである。

(以下略)

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なにやら弁護士さんも大変そうです。

医学部の定員を増やしても、医療にかけるお金を増やさなければ、当然お客の取り合いになってしまうことは目に見えています。

「ホーム○ーヤーズ」や「I○J法律事務所」のようなCMを打たなければいけなくなるのでしょうね(今は法律でCM出せなかったと思いますが)。

「どうしたの？　元気ないよ。」
「血便が出たの？　医者に相談してみたら？」
「・・・・・」
「大腸の問題は○×クリニックにまかせよう。」

単純な医師数の増員は、

「お前ら、お国が医者にしてやったんだ。

ほらほら、えり好みしていないで、患者を診ないと、おまんまがくえねーんだよっ。

いいから文句をいわねーで、とっとと働けっ」

てなことになっちまいそうな気がしますけど。

医師数の増員は奴隷医の大量生産だという意見も多いですね。

歯科医しかり、弁護士しかり、柔道整復師しかり、増員になって、過剰状態になってしまっている業界。 

僕だって再び医師が過剰になってしまって、患者さんとりあいになってしまう、そのときまでには、自分の拠り所とするものを身につけておかねばと焦ってしまいます。

難しい手術が出来るとか、腹腔鏡手術で有名になるとかある分野の手技を極めるとか、有名病院で研修を積んでいい経歴を持つとか、患者さんにとても評判がよく全国に知れ渡っているとか。

それなのに、「計画配置だ」とか言われて、しっかりした病院で研鑽を積んだり、いろいろな症例を経験して学びたいと思っている若い医師を僻地にとばしてしまおうとしています。  

困ったもんです。