救急当直をしていた時のこと。

ただでさえ忙しい二次救急日の救急当直の１９時頃（外来患者がピーク）。

犬に手を咬まれたという小学生の子供が祖母とともにやってきました。

犬は家で飼われている普通の柴犬。

狂犬病の予防接種もしているそうです。

子供はもう痛くないらしく、泣いていません。

咬まれたという手を見せてもらうと、表皮が少しだけ剥離して赤くなってはいましたが、明らかな傷はありませんでした。

動物の咬傷は非常に感染しやすく、表面の傷が小さくても深くまで達していることが多いので注意が必要です。

その奥まで唾液や口腔内の細菌が到達してしまうので非常に感染しやすいのです。

そのため、僕も注意深く手を観察しましたが特に創という傷はなく、表面の発赤と表皮の剥離だけでした。

破傷風の予防接種も受けているということだったので、表面を水道水でよく洗浄して、赤くはれたり熱を持ってきたら受信するように説明して帰宅していただきました。

もちろんそれだけの診察だったので診察時間は３分もかかりませんでした（うちの病院は救急日の忙しいときは既往歴やあらかじめ状況などは看護師がある程度聴取してあるので）。

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後日、上司から呼び出されて、その患者の家族から苦情が来たと言われました。

「犬に咬まれて、破傷風や感染が心配できたのに、ちょっと見ただけだった。そんなのは診察ではない」

「消毒もしてくれなかった。」

「抗生物質もだしてくれなかった。」

「挙句の果てにそれだけなのに４０００円も請求された。」

うーーーーむ。

そんなこと言われてもな。

いちおう外傷の専門家ではないとはいえ、医師免許を持っている人が傷を見て、抗生剤も消毒も必要ないと判断しているので、それが診察なんですけど。

時間外加算と初診料と紹介状なしのなんとかというやつが加わってその請求になっているんだと思いますが・・・。

それを僕に言われても・・・。

僕が請求したわけではないので。

もちろん上司もそんなことわかってくれていましたが、そういう苦情が来たことでとても嫌な気持ちになりました。

時間外に突然病院に来ると結構お金がかかるということを知らない人が多いようですね。

すみません。

今日はただの愚痴になってしまいました。

医師が不足しているから医師を増員するという議論。

いろいろなところでいろいろな意見が言われていて、言い尽くされた感があるような。

弁護士を増やした司法改革も国民の司法へのアクセスの悪さに対して行われたはずでした。

それが今やどうでしょうか。

http://www.j-cast.com/2009/07/19045530.html

弁護士のテレビCM急増　出稿量は大企業並み　j-castニュース

   これまでテレビCMには縁のなかった弁護士事務所の広告出稿量が急増している。背景には、消費者金融などから借金した人が払いすぎた利息を取り戻す、過払い金返還請求と、それを巡る弁護士と司法書士との「依頼人の奪い合い」がある。10数人の事務所で、広告費に月間数千万円をかけているようで、「大企業並みのCM攻勢」（企業の広報関係者）なのである。

(以下略)

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なにやら弁護士さんも大変そうです。

医学部の定員を増やしても、医療にかけるお金を増やさなければ、当然お客の取り合いになってしまうことは目に見えています。

「ホーム○ーヤーズ」や「I○J法律事務所」のようなCMを打たなければいけなくなるのでしょうね(今は法律でCM出せなかったと思いますが)。

「どうしたの？　元気ないよ。」
「血便が出たの？　医者に相談してみたら？」
「・・・・・」
「大腸の問題は○×クリニックにまかせよう。」

単純な医師数の増員は、

「お前ら、お国が医者にしてやったんだ。

ほらほら、えり好みしていないで、患者を診ないと、おまんまがくえねーんだよっ。

いいから文句をいわねーで、とっとと働けっ」

てなことになっちまいそうな気がしますけど。

医師数の増員は奴隷医の大量生産だという意見も多いですね。

歯科医しかり、弁護士しかり、柔道整復師しかり、増員になって、過剰状態になってしまっている業界。 

僕だって再び医師が過剰になってしまって、患者さんとりあいになってしまう、そのときまでには、自分の拠り所とするものを身につけておかねばと焦ってしまいます。

難しい手術が出来るとか、腹腔鏡手術で有名になるとかある分野の手技を極めるとか、有名病院で研修を積んでいい経歴を持つとか、患者さんにとても評判がよく全国に知れ渡っているとか。

それなのに、「計画配置だ」とか言われて、しっかりした病院で研鑽を積んだり、いろいろな症例を経験して学びたいと思っている若い医師を僻地にとばしてしまおうとしています。  

困ったもんです。

最近、医療事情に対するエントリーばっかりだったので手術と絡めた話題をちょっと書いてみようと思います。 

手術中に出血はよくあります。

それは、僕の技術がまだまだということも80％ぐらいを占めているのですが、やはり上手な先生でも、予想外のところで出血をすることがあります。

胃の手術だったら、脾臓が裂けてじわじわ出血が続くところだとか、膵臓の前のリンパ節郭清をするところだったり、少しでも深く剥離してしまったときに動脈から出血したり。

直腸の手術だったら、仙骨前面の静脈叢や前立腺と直腸の間なんかでしょうか・・・。

やはり術式によって「ここ、ポイントー。メモっとくようにー」と言われる危険地帯があるんです。

そういう危険地帯は慎重に慎重に行くんですが、「ああ、やぱりー」とか、危険地帯ではないところ「ふふーん、余裕余裕」ってやっていると、どばっと出て「ええっ、こんなところで？」ということがあります。

出血したときにどのような対処をしているのでしょうか。

実はだいたいこんな感じです。

ドバッ 

①とっさに指で出血箇所を押さえる。

②ふぅー、とため息をつき、前立ちの先生の顔を見る。

③ガーゼを詰めて引き続き押さえる。

④ふぅー、とため息をつき、前立ちの先生の顔を見る。

⑤ガーゼを、そーっと外してみる。

ドバッ

⑥ガーゼを詰めて引き続き押さえる。

⑦ガーゼを、そーっと外してみる。

⑧出血箇所がわかればその血管を糸で結んだり、その周囲の組織をがさっと糸と針で結んで止血する。または出血しているところを取ってしまっていいのならば、速やかにその場所ごと取ってしまう。

⑨ガーゼを詰めて引き続き押さえる

以降⑦⑧の繰り返し。

よっぽどやばい血管を損傷していない限り、この方法でだいたいが止まってくれます。

（それでも止まらないときはなんとかして止めなくてはいけないので他のいろいろな方法を使って止めようとするのですが、ここでは書きません）

まず重要なポイントは押さえること。

もう一つ重要なポイントは④の前立ちの先生の顔を見ること。まだ僕の前立ちには上の先生が付いてくれているので、このときの顔色をうかがうことが重要です。

本当にやばいところだと、「ちょっと貸せっ！！」といって取り上げられてしまうことがあります(汗)。

「オストヘールの法則」

「ヌウトマールの法則」

「トルトマールの法則」

というのがあります。

まあ、僕とその周囲だけで言っている法則なのですが。

解説すると

出血しているところを押さえていると出血が減ってくる法則。

出血しているところを縫うと止まる法則。

出血している所を取ってしまうと止まる法則。

ただそれだけ。

それで止まらないときは次の手を考えるんですけどね。

救急外来でよくやるのが「オストヘールの法則」と「ヌウトマールの法則」をつかった止血。

例えば頭部外傷なんかで頭のから血がびゅーびゅー出ている人。

運ばれてきたらとりあえずそこをしばらく強く押さえています。

消毒や洗浄を手早くやって、また押さえます。

そーっとガーゼを外して出血が下火になっている間に頭皮をザクザクって縫って、創を合わせてあげればいっちょあがり。

よっぽど血が固まりにくい人じゃない限り、止まってくれます。

福島県の一時期話題になった事件の手術の時につかったのが、「トルトマールの法則」。

出血箇所である胎盤を取ってしまえば、出血は止まるということを期待して剥離を続けるという選択肢をとりました。

結果的には出血は続いてしまい、患者さんは亡くなってしまいましたが、そのような選択をとることは手術をしている人間からするとちっとも不合理な選択ではありません。

一般の人に知っていてもらいたいことはとりあえず「オストヘールの法則」ですね。

さすがに「ヌウトへール」と「トルトマール」はむりなので。

とりあえず出血したら出血したところを押さえてください。

鼻血がでたら、鼻を指で強く押さえ続けてください。

包丁で指を切ったら水で洗って清潔な布で押さえ続けてください。

頭や顔をうって、傷から血がピューピュー吹き出しているときもあわてないで清潔な布で強く押さえつけてください。

しばらく(１０分ぐらい)押さえてそーっと指を離してみてまだ出血しているようなら、押さえたまま病院にきてくださいね。

くれぐれも歩ける人は救急車を呼ばないように・・・。

ただし強く押さえている間でもどんどん血が出てくるようなときはもちろんすぐに来てください！！

よく救急外来で「血が止まらない」といって来られる方で、タオルだけ巻いて、押さえずに血をだらだら垂らしながら待っている方がいらっしゃいます(タオルも巻かずに流れるままの方も折られますが・・・)。

貴重な血がもったいないので、とりあえず強めに押さえておいてください。

診察したときに少しでも出血が少なければ、観察もしやすいものなのです。

押さえていれば出血も止まっていて縫わなくてもいいことも多いし。 

出血したら「オストヘール」。

あんまり覚えやすくないか・・・。

それではお休みなさいって、もう朝だ。

（ほんとはそんな名前の法則はありません・・・）

こんなラーメン屋があったら、入りたいですか？

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ラーメン　　100円

チャーシューメン　150円

チャーハン　80円

ギョーザ　50円

10年前はラーメンは650円、チャーシューメンは850円だったそうです。 

値段はそれなりではあったのですが、味にはそれなりに定評があったそうです。

約8年前にこのラーメン屋は金を払うはずのお客さんの代表が値段を決めることができるシステムにしたそうです。

だんだん値段が下がっていって、こんな値段になってしまいました。

ラーメン屋の店主はそれでもお客においしいラーメンを食べてもらえるように、なんとか材料費を切り詰め、パートのおばちゃんもリストラしてやりくりしてきました。

さらに昭和30年代に建てた店舗も古くなりました。

創業時から使っていた寸胴が壊れてしまいました。

店舗を新装することができません。

壊れた寸胴を買うことができません。

親父は町の人がラーメンを「おいしい」といって食べてくれるのがとてもうれしかったので、何とかおいしいラーメンを作って、町の人にラーメンを提供しようと頑張りました。

利尻産の昆布を使ってだしをとっていたスープをどこ産かわからない謎の昆布を使ってだしをとるようにしました。

麺も国産小麦を使ったこだわりの麺だったのが、どこで作られたかもわからない謎の麺を使って出すようにしました。

チャーシューは自家製だったのをスーパーのハムにしました。

それでもやはり、採算ラインぎりぎりです。へたすると店を開けていればいるだけ赤字になります。

それではやはり、お客さんからは、「親父、この店も味が落ちたねー」とか「こんなぼろい店、行ってられるか」という声が聞こえてきて、ぱったりと客足が減ってしまったようです。

それでもお客さんの代表は、このラーメン屋に客が入らないのはサービスが悪いからだといったり、

親父が横柄な態度をとっているからだとか、

店員の数が少ないからだとか、

店舗が汚いからだとか、

年中無休、24時間営業じゃないからだとか、

出前をやっていないからだとか、いってきます。

あまつさえ、ラーメンが期待していたほどおいしくなくて1週間後に下痢をしたといって損害賠償を求める客もでてきました。

人の好いラーメン屋の親父は、30年守り続けていたのれんを下ろしました。

(追記　2009/7/5 4:26) ラーメン屋の客足は遠のくどころかむしろ増えており、それは近くのラーメン屋も全てそのようなシステムとなっていて、経営が立ちゆかなくなってしまい、地域のラーメンを食べたくなった客が唯一開いているこのラーメン屋に来ている、としたほうがいいかもしれませんね。

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もうおわかりだと思いますが、ラーメン屋を病院、客の代表を国、客を患者さんと思って考えてください。

医療の値段はとても細かく国が決めており、診療報酬といいます。

ここに摩訶不思議な構造がうまれます。

ラーメンの値段の大部分を負担する人がラーメンの値段を決めているのです。

診療報酬を決めているのは国で、国は診療報酬を医療機関に払う立場です(この辺は厳密には違うのですが・・・)。

国が決める診療報酬は連続して下がり続けています。

2008年度の診療報酬改訂では、診療報酬の本体部分は0.38％アップしたのですが、材料費や薬剤費などを含めた全体は0.82％マイナスでした(ちなみに2006年度は3.16%、2004年は1.05％、2002年は2.07％のマイナス、2002年度から8年連続のマイナス改定)。

そして2010年には診療報酬の改定があります。

全国保険医団体連合会2010年の診療報酬改定は全体で10％UPを要望しています。

自民党の園田政調会長は「診療報酬UPを政権公約に」とはいっていますが、本当でしょうか。

財政審などは、「開業医への報酬を減らして勤務医へ増やそう」とか、「救急医療への集中投下を」とか言っています。

医療の高度化、細分化によって、国の医療費は上がり続けています。多くのラーメンに「鹿児島黒豚あぶり豚トロチャーシュー」が必要な状況になっています。

いつまで豚トロチャーシューをスーパーのハムの値段で出さなくてはいけないのでしょうか。

今度の選挙の争点は知事達が火をつけた地方分権や、自民対民主の構造がクローズアップされそうです。

医療についてはおそらく、「救急医療の充実」「産科小児科の充実」などが叫ばれるでしょう。

今、医療経済は、どこかにお金を集中的に回して何とかなる状況ではなくなっています。

例えてみれば、大出血をしていて循環血漿量が減ってしまった人が末梢(手や足)の血管を締めて、脳などの重要臓器に血液を送ろうとしている状況でしょうか。

この状況を打開するためには、十分な循環血漿量を全身に補充するしかありません。重要な脳や肝臓だけに血液を送ってもいずれ他の臓器がやられて死んでしまします。

真っ先に末梢は壊死してしまします。 

「救急医療を充実する」とか「産科、小児科を充実する」というのは、必要なことで、実に聞こえが良いのですが、我々からすると、「それだけじゃ、基幹病院や地域の開業医はつぶれちゃうよ」としか思ってしまいます。

もうけ至上主義や不正をおこなう病院が取りざたされたりしていますが、全国のほとんどの病院や診療所は減っている診療報酬の中、なんとかやりくりしてまじめに経営を維持しています。

そして地域の医療を守っています。

救急医療を充実させても、その後のフォローアップをしてくれる地域の開業医や病院が無くてはいつまでたっても急性期病棟は空きません。

慢性疾患を定期的に見ていただいている開業医さんがいなくなると、基幹病院に慢性疾患患者が押し寄せ、勤務医は疲弊します。

開業医と勤務医の対立構造が好きな人が多いようですが、この両者がうまく回って地域医療が成り立っていることを我々は知らなくてはいけません。 

2010年診療報酬の改定はおそらく医療崩壊をさらに加速するか、食い止めるかの瀬戸際になるでしょう。

あまりクローズアップされていないし、国対地方、脱官僚、派遣問題、などなど問題が山積しているので、医療問題はその中に「こそっ」と紛れ込まされてしまうのでしょうね。

世の中には心霊写真を鑑定してくれる人がいるそうです。

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ある客が写真を鑑定してくれる人のところに気になる写真を持ってやってきました。

鑑：ああー、確かにありますね・・・。ここ、あなたの右上のほうに見えています。

そう、それです。

これが、輪郭ですね。

客：やっぱり・・・。どんなもんでしょうか・・・。

鑑：この写真をみると、悪いやつで間違いないでしょう。

客：ええっ・・・？もう一回おしえてもらってもいいですか？

鑑：ですから、ここに輪郭があって・・・。

全体的にしろっぽくて、ぼーっとしていますね。

このように角が伸びていて、恐ろしい表情をしています。

わかりますか？

客：そういわれればそう見えますね・・・。

鑑：非常に悪いやつです。もうすでにあなたの体の中に入り込んでいます。

おそらくこのままだと数年以内にあなたに災いが降りかかるでしょう。

客：ええっ？どうすればいいですか・・・。

鑑：それから逃れるためには。わたしのアドバイスを聞いて、いうとおりにすれば・・・

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途中で気づいた方もいるかもしれませんが・・・。

マンモグラフィー(以下MMG)の検診というもがあります。

僕もMMG検診の読影医の資格(B判定医)を持っているのですが、これがなかなか難しいものなのです。

乳癌のMMGの写真は本当にいろいろあります。

難しいです。

見たまんま「ここに癌がある！！」というものもあれば、「ここに癌がありそうだな・・・」というものもあります。 

一般の人が見たら、ただの心霊写真の鑑定をしているかのようなレベルのものがあります。

でも見る人が見ればそこに確かに癌があるというものもあります。

しかし、その中でも早期の乳癌を見つけるために、今まで苦心して積み重ねてきた見るポイントがあり、それに沿って見ていけば、多くの早期の乳癌を見つけることができるといいます。

ここまで書くとわかるかもしれませんが、冒頭のコントは、乳癌検診で引っかかったMMGをもって来た人とドクターの会話です(まあ、ちょっと不自然なところもありますが)。

最終更新:6月26日8時5分

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この記事からは詳細はわからないので、あまりコメントはしません。

まずは、この女性に対してお気の毒でしたと申し上げます。

僕が言いたいのは次のことです。

検診は、ある疾患を100％見つけるためのものではありません。

 もちろん100％見つけられることに越したことはないのですが・・・。

一般に乳がん検査のような検査はスクリーニング検査といいます。

スクリーニング検査とは「迅速に行うことができる検査や手技を用いて無自覚の疾病、または障害を判定すること」(米国慢性疾患委員会)とされていて、いろいろな要素からその妥当性を検討されて行われます。

簡単にいうと、対象疾患が重要な疾患であること、早期発見で治療効果があがること、簡単であること、スクリーニング後に確定診断がつけられること、コストパフォーマンスがすぐれていること、などをみたしているものが、対象になります。

たとえば、心筋梗塞になりやすい人を見つけるために、検診者全員に心臓カテーテル検査を行うとすると、冠動脈の狭窄はわかりますが、検診者の負担が大きく、費用もかかりすぎてしまうということになり、不適切なのです。

そのような条件の中でスクリーニングとして行われている乳がんのMMGはとても有用なスクリーニング方法であることは多くの研究からも確かめられています。

実際、欧米ではMMGが普及するようになってから乳がんでの死亡率は減少しています。

しかし、その感度(ある疾患を有する人を疾患ありと正しく判定できる確率)を100％にすることはできません。

このへんで統計の話をすると、眠くなってしまうのでしませんが、ようするに極端な話をすると感度を100％にするためには検診者全員を検査陽性としてしまえば、いいということになってしまいますね。でもそれでは、精密検査をする施設もパンクし、検診者にも余計な負担をかけてしまいます。 

感度が高くなればなるほど、偽陽性率(本当は疾患がないのに、検査で陽性になってしまう率、余分な検査が必要になる)が高くなってしまい、特異度(疾患が無い人を正しく疾患がないといえた率)が下がってしまうということになります。

胃癌の患者さんなどでも「1年前の検診では何も言われなかったのですけど・・・」という進行癌の患者さんが来られることがあります。

確かに、1年前の写真を確認すると、そこに癌があるのではないかと思われる影があったりなんかするんですが、それでも1年前にそれが診断できたかといわれると？？マークだったりします。

そして、ここに癌が発生したという前情報がある場合と無い場合の写真の見方というのは全く違うものです。 

とすると、検診で引っかからなかったのは、まことに不幸だったとしかいいようがないのです。 

この記事の例ではどれだけの前情報のないMMG読影医がその写真を要精密検査にするべしとするかによると思います。

前情報がない読影医10人全員がいくつかの症例の中から、そのMMGの写真を「要精密検査」と拾い上げるならば、見落としといえるかもしれませんが、4、5人が拾い上げるだけのものならば、見落としと言えるものではないと思います。

冒頭の心霊写真のくだりですが、MMGの早期の難しいものは本当に心霊写真のような感じでディスカッションが行われます。

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「ここ、C領域に構築の乱れがありますよ。このラインがこう、ガキっとなっていて、引き込まれていますよ。」

「いや、それは乳腺組織のラインがそう見えているんでしょう。違うと思うなー。」

「いや、こっちD領域に、境界不明瞭な局所性非対称性陰影があります。」

「うーん、孤立した乳腺組織でいいんじゃないですかね。」

「そうですかね。いや、でも気になるなー。」

「そういわれると、気になってきたな・・・」

「じゃあ、カテゴリー3として、エコーしてもらいますかね・・・」

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なんて感じで。（実際はMMGは2人の読影医が別々に読んだもので判定するのですが、僕はまだまだヒヨッコなので上の先生と一緒に読ませてもらっています）

ちなみに僕のB評価は一応一人で読んでもよいことになっているんですが、まだちょっと自信がないので・・・。

MMG検診の有効性を高めるために、マンモグラフィー検診精度管理中央委員会というところで、読影医の資格の試験を行っており、それに合格した人が、MMG検診の読影を行うこととなっています。

その試験がまた難しいんですけど、ここでは書きません。

http://www.mammography.jp/

少なくとも、インチキ霊能者とは違って、マンモグラフィーで怪しいやつが見えていても、高い壺は買わされませんので・・・。

MMG再検や、エコーで確認して、怪しければさらに次の検査に進んでいきます。

最後にMMG検診について一般の方に是非知っておいてもらいたいことを書いておきます。

・MMG検診は100％ではありません。

・・・精密検査なしといわれているときにでも、経過中に、しこりをふれたり、乳汁の異常分泌、乳房の変化があるようなときは、専門医を受診しましょう。

・1年に1回はMMG検診を受けましょう

・・・前年検査で異常が無くても、次の年には異常が現れていることがあります。

・検診を受ける施設はなるべく同じ施設にしましょう

・・・前年やそのれより前の写真があるかないかは、読影に大きく違ってきます。前の写真では無かったのに、現れたり、大丈夫だと思っていた怪しい影が、大きくなっていたり・・・。

・要精密検査とされたときは必ず、すぐに専門医を受診しましょう

・・・次の年でもう一回精密検査とでてからでいいや、とか、仕事が忙しいから、3ヶ月後でとかにしていると、病状が進んでしまう可能性があります。精密検査をしても癌ではないことはいくらでもあります。要精密検査とされていたにもかかわらず、癌といわれてしまうことをおそれて受診されないかたがいらっしゃいます。

・乳腺のことは乳腺外科に相談してください。

・・・婦人科に相談に行かれる方がいらっしゃいます。外科の中に乳腺外科があるかどうかを確認して受診してください。

また新聞の医療記事から引用。

最近こんなのばっかり。

イラストも描いていないなー。

ちょっと学会準備に追われているもので。 

それでもちょっと長文になってしまいましたが。 

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現場から：荒涼とした医療　／神奈川

　http://mainichi.jp/area/kanagawa/news/20090613ddlk14070279000c.html

　４月中旬、老衰と脱水症状で救急搬送された父。受け入れ拒否の連続で６カ所目の病院に入院し、点滴治療を受けたものの、３８度台の熱が約１カ月間下がらなかった。「このまま逝ってしまうのでは」と心配した▼「自分でものを食べられないというのは、生き物としての体を成していない」との主治医の説明。さらに「状態がさらに悪くなった場合、人工呼吸器などの延命処置をしますか。処置を求めないご家族も多いですが」と言われた。延命処置を求めたが、回復する可能性の話も聞かせてほしかった▼この１週間、幸い父の症状は安定した。しかし、口からものを食べるのはほんのわずかで、胃に穴を開けて栄養を補給している。主治医は転院先の話をし始めた▼次々やってくる重症患者のためにベッドを空けなければならないのは分かる。延命処置の確認も必要なことだ。だが、医療の現場が荒涼としていることを感じざるを得なかった。

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さて、まずは、記者さんのお父様の症状が安定してきていることは喜ばしいことです。つつがなく転院の段取りがついて、よい病院に転院されることを願っております。

まず、押さえておかなければならないことを挙げます。

①お年寄りで一度落ちてしまった嚥下機能は簡単には戻りません。

②誤嚥性肺炎で入院される高齢者の方は急変の可能性がとても高いです。

③救急車を受け入れる病院は急性期病院です。長期の入院はできません。

④長期間の入院ができないのは病院のせいでも主治医のせいでもありません。国の方針です。

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①おそらく経過を読むと、この方は高齢であり誤嚥性肺炎による発熱、食思不振で脱水症になり、救急搬送されたのではないでしょうか。

人間の体で嚥下をするという動作は非常に複雑な動作を伴って行われています。固体の食物を咀嚼し、舌の動きでで咽頭まで送り、それと同時に喉頭の動きによって気道をふさぎ、食道に食べ物を送り込みます。

健康な人はこの動作を無意識のうちに行うことができます。しかし、高齢になり嚥下に関する筋肉が落ちてきたり、咀嚼の力が弱くなったりしてくると、その複雑な動きができなくなってしまい、食べ物が気管の中に入ってしまいます。

そのため食べるたびにむせてしまいます。むせて気管に入ったものを外に出せるうちはよいのですが、だんだん繰り返しているうちに肺炎になってしまい、熱が出たり、全身が衰弱してしまい、悪循環に陥ってしまいます。さらに嚥下機能が低下してしまうと自分の唾液さえも気管に入ってしまい、食事をとったりしてもいないのに肺炎をくりかえしてしまいます。

残念ながら一度そこまで落ちてしまった嚥下機能を完全に戻す方法は今の医学ではありません。せいぜい、食事の代わりに経管栄養といって鼻から胃に入れた管や、胃に開けた孔から栄養剤を入れてあげて、体力が回復するのをまつしかありません。

食べ物が食べられなくなった動物は衰弱して死んでいきます。「動物の体をなしていない」と主治医が言ったのかもしれませんが、それは間違いではないと思います。言い方や受け取り方によっても変わってくるでしょう。

それはそうと

誤嚥性肺炎は亡くなる可能性がとても高い病気です。

このことはあまり一般の人はご存じないのではないでしょうか。

われわれも終末期の患者さんや超高齢者の患者さんを受け持つことが多いのですが、嚥下の機能が落ちて食事が食べられなくなってしまう方が多いです。

そのときに以上のことを説明するのですが、なかなか理解いただけないようです。

そして、医師や看護師は「食事を食べてもらって退院してもらいたい」と思っています。

なんとか、嚥下しやすいような食形態にしたり、嚥下の訓練をしたり、ゆっくり時間をかけて食事介助したりすることで経口摂取を目指してやっていきます。

それでも発熱、肺炎を繰り返して結果的に胃瘻や経鼻胃管をいれるという選択肢をとらざるを得ないものなのです。

②そして誤嚥性肺炎で悪化した場合の呼吸困難は一気にくることがあります。その場合にどの程度の処置が必要なのかを確認しておくことは主治医として当然のことです。

呼吸状態が悪化したときには気管挿管といって気管の中に管をつっこんで、強制的に呼吸をさせます。

気管挿管をしたときには人工呼吸器につなげるか、手でバッグをもんで空気を強制的に送り込むかのどちらかなのですが、人工呼吸器につなげるといくら家族が外してくれと言ってもはずせません。

生きているのに呼吸器を止めると殺人罪で逮捕されてしまします。

そのため、呼吸状態が悪くなったときは延命処置の確認が取れていない以上は挿管しても家族が来るまではバッグを手で揉んでいなければいけないことになります。

さらに高齢者の肺炎で人工呼吸器管理になってしまうと回復の見込みはほとんどありません。

入院したときには「いつ、何時そのようなことが起こるかもしれません。お気持ちの整理をつけておくように」という意味で、基本的には厳しい説明をします。

③救急搬送されたということなので急性期病院なのでしょう。急性期病院は、手術の患者さんや、急病の患者さんを治療するところです。

長期間に入院して治療やリハビリが必要な患者さんは療養型の病床がある病院で治療する必要があります。

さらに長期入院が増えると急性期病床を占拠してしまい、この記者さんのお父様のような急病の方を受け入れることができなくなります。

3ヶ月以上入院していると1日の入院費が急に下がって病院が赤字になります。

もっというと、長期療養型の病床がある病院も現在ばたばたとつぶれていて、どこもいっぱいです。

転院の打診をしてから3ヶ月転院待ちということはざらにあります。

そのため、1ヶ月治療をして病状が安定したところで転院の話をするのは至極妥当なところです。

入院してすぐに転院先を探し始める病院もあります。

④長期間の入院ができないようにしていることと、受け皿となる病院が無くなっているのは、他ならぬ国の方針です。決して医療従事者の心が荒涼としてきているからではありません。

先の選挙で大勝した人たちが社会保障費の年2200億円抑制を掲げて医療費削減を行っている成果です。

記者さん達の上司のお仲間たちが、「骨太の方針」は堅持していくことを再確認していましたが、荒涼とさせている原因は誰だといいたいのでしょうか。

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このあたりのことがわかっていて書いている文章とは思えません。

あきらかに

高齢の急病人が6回も断られた。

すぐに救命処置や転院の話をするなんて無神経だ

→医療現場が荒涼としている。

ということを書いているだけでその背景にあることを考えていませんね。

そして、お父様の病状を安定させてくれた医療従事者(医師、看護師、その他)に対する患者の気持ちが全く見えません。

字数の制限があるとしても、とても文章のプロが書いたとは思えない日記、随筆の類で、僕のこのブログと大して変わりありません。

荒涼としているその原因が何かを考察してこその新聞なのではないでしょうか。 

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最後の一文 

▼次々やってくる重症患者のためにベッドを空けなければならないのは分かる。延命処置の確認も必要なことだ。だが、医療の現場が荒涼としていることを感じざるを得なかった。

この一文の後にこんな言葉を入れておけばよかったのに。

そして、医療の現場を荒涼とさせているのは、国と我々マスコミだということに気づかされた。

【日曜経済講座】論説委員・岩崎慶市　開業医と勤務医の診療報酬配分 (1/4ページ)

2009.6.14 08:38

http://sankei.jp.msn.com/economy/finance/090614/fnc0906140841007-n1.htm

虫垂炎定食の続き。

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大部分の店のメニューを定食とコースのみにしたレストランチェーン「IRYO」の本社にはフランチャイズチェーン店の窮状が伝えられます。

「値段の設定が中途半端だから、儲かりません。やればやるほど赤字になってしまいます。」

本社は無駄を省きたいので「お客さんにもっと気軽に利用してもらえるようにもう少し値段を下げよう」といいました。

今までは麻婆豆腐定食が2200円だったものをさらに2000円に減らしました。

「こんな料金設定ではさらに赤字になってしまう！！」

チェーン店の要求に本社は次のような方針にしました。

「麻婆豆腐定食に入っている豆腐は今は国産で高いものだが、それを味はほとんど同じで外国産の安い豆腐にしましょう。

麻婆豆腐のひき肉も国産から外国産の安いひき肉にしましょう。

ねぎも外国産の安いやつ。

しょうがも外国産の安いやつ。

豆板醤はもともと輸入物だったけど、安いやつを見つけたのでそちらのほうにしよう。

そうすれば原価率も減って利益が出るでしょう！！」

シェフたちは国産のものが安全だと思っていたのでそれを使っていたのですが、本社の方針がそのようなので輸入物を使うようになりました。

お客さんもあまり味は変わらないので安くなってよかったねといって注文するようになりました。

チェーン店もそのほうが利益が出るので、積極的にそのほかの定食に使われる材料を輸入ものにするようになりました。

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お分かりだと思いますが前回はDPCのことだったのですが、今回はジェネリック薬品の話。

国産→先発品

輸入物→後発品（ジェネリック薬品）

と考えていただけると思います。

新薬の開発には多額の研究費と時間がかかります。そして世に出されていくわけですが、発売認可されて時間がたつと、成分や製造方法の特許が消滅します。本家本元ではない医薬品会社がその特許の内容を利用して製造した同じ主成分を含んだ薬のことを後発医薬品（ジェネリック薬品、後発品）といいます。それに対して特許が切れた元々の新薬を先発医薬品（先発品）といいます。

先発医薬品には開発時の研究費などが含まれているので薬価が高いです。後発医薬品は薬価が安く設定されているのが特徴です。

また主成分（おもに効く成分）は同じなので効能、効果は同じとされています。

新薬の承認にはさまざまな臨床試験を経て承認されるのに対して、後発品の承認には長期に安定して保存できるか先発品と同じだけ血中に入るか（生物学的同等性）などのデータを満たしていれば、改めて臨床試験をおこなわなくても承認されます。

欧米各国ではジェネリック医薬品の普及が進んでおり、アメリカなどでは50％を超えているのに対して日本では15％程度だといわれています。

そのため国民医療費を減らしたい国はジェネリック医薬品の利用を促進しようとしています。

確かに国産の豆腐がすべて安全で輸入品がすべて安全ではないということはいえません。

先発品が安心であり、後発品が安心ではないということもいえません。

この記事で言いたいことは、

レストランでそのようなことを行うと「食の安全が脅かされる」といったり「国内生産者が困る」とかいったりすることに対して、

先発品、後発品の関係については「薬剤の安全性が脅かされる」といったり「先発品のメーカーが困る」といったような話が出ないことです。

マッシュルーム頭のおばさんが「”ジェネリック”といいましょう」と宣伝しているぐらいです。

処方をする医師としては安全な薬で、効果がしっかり出て安全であれば先発品だろうが後発品であろうが、どちらでもいいと思っています。

安いのであれば患者さんの負担も減るし、医療費も削減でき、DPC病院の利益も出るのであればいいのではないかとも思っています。

しかし、安全性や効能に対して疑問視する医師もいます。また主成分以外の添加物などが違うため、薬物動態に違いがある、アレルギーや副作用が出る可能性があると懸念する医師もいます。

「大きいことはいいことだ」、「安ければいいんじゃない」、「自費診療」、「医療崩壊」の国の真似をすればいいという話ではないと思います。

国が国民の医療の質をしっかり担保する必要があります。

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輸入物で作られた虫垂炎定食、値下げしましたのでいかがでしょうか？

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ジェネリック医薬品についてはこちら

wikipedia：後発医薬品 

日本ジェネリック医薬品学会 

NPO法人ジェネリック医薬品協議会

日本ジェネリック製薬協会

（追記）先発医薬品が全て国内で作られており、後発医薬品が外国で作られており輸入物であるという話ではありません。あくまでも例えです。

先日のNHKスペシャル(僕は見ていないのですが)で医師の地方への強制配置、診療科制限、自由開業の制限について議論されていたようです。

いろいろなネット上の情報では皆さん怒っておられているのでそのような話なのでしょう。まあyoutubeでも見られなかったので有料のNHKスペシャルを見られるところに行けば見られるのでしょうが、それもなんだかしゃくに障るので、ネットだけの情報を頼りにして記事を書いてしまいます。

その中で医師になるのに多額の税金が投入されているのだから医師は強制配置されるべきだ、診療科制限されるべきだ、自由開業を制限すべきだという論が出ていたそうです。

(見ていないので本当かどうかはわかりませんが、そのような意見がよく聞かれてきます（朝のズバッとする番組や夜のステーションな番組なんかで）。

よく言われることとして、

「医師を一人作るのには1億の税金がつぎ込まれている」ということが言われます。

果たして本当なのでしょうか。

僕の結論として「そんなことはない」です。都市伝説です。

都市伝説と同じものを根拠に国民の世論を形成しようとするきわめて悪質なものです。

1億円とか5000万円とかというのは国から大学に拠出されている交付金や大学の運営費を医学生の頭数で割った乱暴な数字であって、決して医師を一人作るのに必要な金額ではないからです。

医学部は医学生を医師にするための教育をする機関であるのと同時に、新しい医療技術を研究開発し、患者さんを治療する機関であることはいうまでもありません。

H19年度の浜松医大の財務諸表では運営交付金が5,116,313,000円(約50億)とあります。これが国から独立法人浜松医科大学の運営に対し交付された税金となります。

一学年100人程度ととして、その年の卒業生の頭数で割ると5000万円の計算になりますので,平均すると一人卒業生を出すのに5000万円の税金がかかっているということになります。卒業生は100人もいないので6000万とか7000万の税金がかかっているという論の根拠になっているのだと思います。

しかし先ほど書いたように大学は学生の教育だけをしているわけではありません。

附属病院の運営管理費もしっかり計上されていることがわかります。

以前ある掲示板でこのことについて議論したところ、医学部の教官の数は他の学部にくらべて各科の医師がたくさんいるので多いので人件費がかかっているのだという指摘をうけました。

違うと思います。

医学部の教官は学生の教育もしますが主な業務は患者さんの診療と後進の医師の育成、研究です。さらにその人件費は通常であれば病院から支払われるものであって、学生の教育の対価として払われるものではないことがわかります。

また大学の教官の給与が低いことはいうまでもありません。

また施設の運営、管理費、大学の維持費がかかっているとの指摘がありました。

これは当然だと思います。国は教育のために税金を投入して大学を管理運営していきます。それは国公立であれば税金の投入額も多くなりますが私立でも助成金という形で税金が投入されています。

しかし、それは他の学部でも同じことであり、文学部でも、理学部でも、工学部でもすべてについて運営管理費がかかることになります。

つまり、医学生を医師にするために投入されている税金は普通の学生が卒業するまでに投入される税金の1.2倍(医学部は6年制なので)～2倍ぐらいなのではないのかと推察するのです。計算はしていません。あくまでも自分の6年間の大学生活からの推察です。

私学で金がかかっているのは学生が教育の対価として払っているものではなく、大学(大学病院)の管理、運営費、研究費としての金をはらっていると考えるのが妥当だと思います。

「医師育成に一人一億円の税金がかかる、という都市伝説」

で去年doctor-d先生がまとめておられます。

よく考えてください。年間8000人の医者が誕生するとして一人に1億円かかっているとすると8000億円が医者を作るためだけに税金が投入されているということになります。そんなはずないと思わないといけません。

僕は「税金で育ててもらった覚えはない」ということをいうつもりはまったくありません。

医師を育てるのに国民の税金はやはり投入されており、僕も税金によって、十分な医学教育を受けることができたと思っています。

それゆえ自分は国民の健康を守るという責務があると考えているし、地域医療にも貢献したいと考えて診療をしています。大部分の医師もそのように考えて日々診療をおこない、自己を研鑽し、医学の発展を支えているのです。

そして医師を育てる、医療を充実させるということは国として行うべき教育の一つであり、また社会保障というインフラの整備であり、国の責務であると思っています。

国が医師を育成するのに税金を投入していることを盾にして医師のいろいろな選択権を奪うことを目論んでいる方々に対して、憤りを感じています。

それならば理工学部や文学部を卒業した人たちも全て国のために職業と住む地域も制限されなければいけないのかということになります。 

地域医療や救急医療の体制の崩壊、さらに診療科の偏在、小児科、産科医の不足。今医療をとりまく問題は山積しています。やっと国民がそれに対して危機感を抱くようになってきました。その医療崩壊に対して処方箋を求めています。

下痢をしたときにどうするでしょうか。普通なら薬で下痢を止めたいと思います。しかし強引に下痢を止めると下痢の元になったウィルスや細菌が排出されず、下痢は悪化します。

急性腸炎の人に対しては医師はこう考えます。

腸炎になって脱水になっているので輸液しよう。じゃあなんで腸炎になっているんだろう。ウィルスなのか、細菌なのか、そのほかの原因なのか検索しよう。原因がわかったならばそれに対する治療をしよう。

僻地への強制配置、診療科制限は下痢に対してただ止痢剤を投与するようなものだと思います。

根本的な原因は何なのでしょうか。

多くの医療ブログで語られていることなのでここでは書きません。

そしてその論の根拠の一つは今述べたようにきわめて脆弱で幼稚なものでだまして世論ををコントロールしようとしているといえるでしょう。

父親に

「お前は誰に食わしてもらってここまで大きくしてもらったと思っているんだ。うだうだ言ってねえで、山奥村にあるうちの店を継げ！！」

っていわれたら怒らない人はいないと思いませんか。

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ふうっ、なんか熱くなってしまいました。

いろいろな数字や定義について間違っていることがあるかもしれません、ご指摘があればお願いします。