下界の外科医

先月末から妻が福井は敦賀のの実家に帰っていたので、日、月、火と短い夏休みをとって妻と娘を迎えに行ってまいりました。

敦賀の花火大会に行きました。

あまりにも近くまで娘(8ヶ月)と、義弟夫妻とその子供(3歳と1歳)を連れて行ったため子供達が花火の音にびっくりして大泣きしてしまい、遠くまで避難せざるをえませんでした。

この前何かの番組で「存在感のない県」というアンケートで福井県は下から2位という悲しい県なのです。

確かに妻と結婚するまでは福井県に興味は無かったのですが、よく行くようになるとなかなかよいところです。

原発があって、関西方面の電力を供給しているとか、自殺の名所・東尋坊があるとかそういうことは、おいといて。

福井県外者からのおいしいなと思ったものを紹介したいと思います。特に敦賀周辺で。

マイナーなところですみません。

まず1つめは「ソースカツ丼」

「ヨーロッパ軒」というところのソースカツ丼はおいしいです。からっと揚げたカツにソースを絡ませて熱々のご飯にのせたカツ丼なのですが、これがたまらないっす。

「スカロップ」という豚肉のステーキのような料理もあるのですが、これもおすすめ。

かなり地元の人からも愛されています。

今回も花火大会の前に家族全員で行き、僕は「ミックス丼」。メンチカツ、チキンカツ、トンカツが乗っているやつを食べました。

かなりボリュームがあるので小食な人は要注意！！

ちなみにゲーム「桃太郎電鉄」では「福井駅」または「敦賀駅」あたりで「ソースカツ丼屋」の物件を買っておくと、かなりの高確率で臨時収入が入ってきます。

制作者がかなり気に入っているのかなと勝手に想像しています。

敦賀ヨーロッパ軒

http://r.tabelog.com/fukui/A1803/A180301/18000167/

もう一つは「へしこ」。

鯖などの魚を糠味噌に漬けた発酵食品なのですが、こいつが酒の肴にもってこいなのです。「圧し魚」で「へしこ」というらしいです。

若狭湾は昔から鯖の捕れたところなので鯖のへしこが有名です。

かなり塩辛いので少しずつしか食べられないのですが、切り身を焼いてお酒と一緒に食べると最高です。

ビール1本に下の写真ぐらいの量のへしこでちょうど良いですね。

熱々ご飯に乗っけて食べると3杯はいけるし、飲んだ後にお茶漬けにしてもとてもおいしい食べ物です。

今日も買ってきて、早速焼いて、ビールの肴にいっぱいやりながらブログを書いています。

本とは日本酒(福井といえば黒龍！！)でやるのが一番いいんですが、今日はうちにいい日本酒がなかったので、ビールなのです。

妻の実家の近くのへしこをよく買う「千鳥苑」。

http://www.heshiko.com/qhm/

若狭(敦賀周辺)に行かれたら是非おためしください！！

暑いですね。いかがおすごしでしょうか。

8/15終戦記念日も過ぎて夏も終わりにさしかかってきました。

久しぶりに手術関連のエントリーをあげてみたいと思います。

今回のテーマは直腸の手術。

直腸癌の手術方法はここ十数年で大きく変化しています。

以前は直腸癌といえば手術をすれば人工肛門の生活を余儀なくされていたのですが、最近は肛門を残す手術が主流となってきています。

肛門を残すか残さないかというのは患者さんの生活にとって大きな違いがあり、患者さんはほぼ100％といっていいほど肛門を残すことを希望されます。

やはり患者さんにとっては人工肛門というものは、抵抗があることは間違いありません。

肛門から普通に便をすることが患者さんのその後の人生の質(QOL)にとって非常に重要です。

(人工肛門は腸管を腹壁に固定して、そこから便が出るようにするものであり、元々の肛門は閉じてしまうか、全く使わなくなってしまいます。

そして腹壁に固定したパウチという袋に便を貯めて、適宜捨てるということをします。)

大腸肛門外科のここ20年はいかに肛門を残して根治的な手術ができるかを追求しているといっても過言ではないでしょう。

肛門を残すか残さないかは「癌の種類、肛門からの距離、癌の深達度」などが重要です。

特に肛門からの腫瘍までの距離が非常に重要です。

また無理をして、肛門を残しても、癌が再発したり、便を失禁してしまっては患者さんのQOLは非常に悪くなってしまいます。

そのあたりの見極めがとても重要になってくるのです。

まあ、この話をするととっても長くなってしますのでやめておきます。

しかし、直腸癌の手術での肛門の温存に大きく寄与したのは「自動吻合器」の登場があると思います。

骨盤の中はとても狭いうえに奥深く、手が入りにくく手術がしにくい場所です。

直腸癌の手術を行うときには癌のさらに奥で直腸を切離してS状結腸と吻合しなければいけないのでどうしても手で縫うのは限界が出てきます。

それを自動吻合器でガッシャンとやってしまえば一発で吻合ができてしまうというわけです。

そのため以前では人工肛門になってしまった直腸の癌の手術でも今では普通に吻合することができるようになっています。

直腸の手術の手順としては下の図に書いたとおり、
①Ｓ状結腸を切離してアンビルヘッドを固定しておく。

②直腸を自動縫合器で切離して病変を含む直腸を摘出する。

③肛門から自動吻合器を挿入してＳ状結腸に固定したアンビルヘッドと結合する。

④自動吻合器をファイアーして吻合を完了する。

というようなことをします。

手で縫うのと較べると格段に楽で、さらに安心感があります。

針を通したり、操作するのが骨盤の中はとても難しく正確に直腸やS状結腸の壁を縫ったり、漏れの無いように縫うためにはとても高度な技術が必要で、その手術の正否を分けるところであります。

それを自動吻合器は一度ですませてしまうことができます。

しかしそれでも直腸の手術の時に緊張するところの一つがこの吻合の時なのです。

この吻合の出来不出来によって、患者さんのそのあとの、人生における排便のクオリティがかかっているので、自動吻合器を使った吻合でも気を抜けないというのは確かです。

しかしこの作業をしていると慣れっこになっているのですが、はたから見るとおそらくものすごく「えげつない」作業なんだろうなと思います。

砕石位という足を開いた恰好の患者さんの肛門から直径３ｃｍほどの自動吻合器を挿入して吻合するのです。

患者さんはもちろん麻酔がかかっているのでそんなことはわからないのですが、「なかなか、すごいことをやっているな」といつも思っています。

しかし、この吻合法があるおかげで、人工肛門を免れることができる患者さんが多数いるということは間違いありません。

この「えげつない吻合」を「いともたやすく行うことができる」自動吻合器はすごいですね。

ちなみに「自動吻合器」の原型を開発したのは京都府立大学の峯勝(みね・まさる)先生(1904～1990)だそうです。

日本人外科医の情熱が手術の可能性を大きく替えていったということを知ると、まだまだおいらも頑張らなくてはと思います。

夏の風物詩といえば、

海、山、花火、かき氷、セミの声、蚊取り線香、甲子園・・・

いろいろあるとはいえ、忘れてはいけないものがあります。

昨日、8月9日は何の日ですか？

のりpが逮捕されて覚醒剤を自供した日だから89(ヤク)の日 ・・・

ではありません。

64年前に長崎に原爆が落とされ数万人の罪のない人たちが一瞬にして命を絶たれた日です。

8月6日は広島の原爆の日。

しかし、長崎の原爆の日の原爆関連のニュースの少ないこと。少ないこと。

半世紀以上前の大量虐殺よりも、大物芸能人の薬物汚染の方が重要だそうです。

昨年長崎に行ったときに原爆資料館を訪れ、資料を拝見しました。

様々な写真や遺品を見て当時の凄絶な状況を想像し、そして必死の思いで生き、死んでいった方々を思い、自然と涙があふれてきました。

写真や遺品がその凄惨さを語りかけてくれました。

しかし当時のことを語る方々も少なくなり、それの体験をリアルに伝えてもらえる機会も減ってきています。

このまま当時のことが風化していかないかがとても心配です。

核のない世界を目指すためには、まずは僕たち日本人が原爆の日に「核兵器とはどういうものか」をあらためて見つめ直さなくてはならないと思います。

自分の子、孫、ひ孫にどのようなものだったかを伝えていかなければいけません。

人間は前を向いて未来を見据えて生きていかなければいけません。

しかし、時には振り返り、歴史を学び、同じ過ちを繰り返さないようにすることで、人間の文明は発達してきました。

そして一部の国では核兵器の開発を推し進めており、大国では核の抑止力のために核兵器の廃絶が進みません。

「何十万人が一瞬にして蒸発した事実」より、「死ななかったであろう何百万人という予想」が重要という意見が60％の国が世界で一番核兵器を持っています。

今はまだ白紙の僕の娘にも、いつか長崎、広島の地を訪れ、この歴史的事実を教えていかなければいけないと思います。

近頃話題になっているらしい耳かきエステって・・・。

ストーカーによる殺人事件にも発展してしまったようです(耳かき小町の方は重体だそうですが)。

へえー、そんなところがあるんだなと、感心。

女の子が耳をこちょこちょとやって。おしゃべりして。

容疑者は月に何十万も使っていたそうで。

まあ普通ではないです。

あるお店のホームページを覗いてみたのですけど、その耳かきエステでは

30分約3000円、60分約6000円、90分約9000円ぐらいでした。

どうやら、少し耳かきをしてもらって、その後はお話しをしたりしているとのことです。

その他にもいろいろお金がかかるんじゃないかな。

大人のリラックス方法もいろいろあるということなのですね(汗)。

ところで、耳かきエステはかわいい女の子に耳かきをしてもらい、会話のサービスも付いてくるのでこの値段なのですが。

病院や診療所で耳鼻科医に耳垢を除去してもらうとどんなもんかいなということで、診療点数早見表で調べてみました。

J113　耳垢栓塞除去(複雑なもの)

　1　片側　　　　　　　100点

　2　両側　　　　　　　150点

　注：　6才未満の乳幼児の場合は50点を加算する。

→耳垢栓塞除去

　(1)耳垢水などを用いなければ除去できない耳垢栓塞を完全に除去した場合に算定する。

　(2)簡単な耳垢栓除去は、第1章基本診療料に含まれるものであり、耳垢栓塞除去を算定することはできない。

 

第1章　基本診療料

A000　初診料　　　　270点

A001　再診料

　　　　1　病院の場合　60点

　　　　2　診療所の場合　71点

とすると1点が10円なので、初回は入会金が2000円で、施術料が700円ってところで、常連さんになると１回700円でできると。なかなかとれなくて延長して両方やってもらうと1500円追加になりますってシステムですね。

それにしても簡単な耳垢除去は耳垢栓塞除去は算定できないんですね。

要するに手技料はただってことです。

泣きわめくちびっ子を押さえて、でっかい耳垢を取り除いても難しくないものはただなんですか。

頭を動かしてしまうと危険なのですけど。

診察料だけですか。

ふーん。

(間違っていたら教えてください、実情は詳しくないのでよくわからないのですが、耳鼻科の先生、小児科の先生どうなんでしょうか？)

診療点数早見表って眺めていると結構おもしろいもんです。

耳かき小町の施術と専門の耳鼻科医の治療を較べても意味ないんですけどね。

耳垢で詰まっているものを治療として除去するのと、おしゃべりしながら耳の中を掃除してくれるのとのお値段を較べてみましたっていうはなし。

「だからどーした」っていわれればそれまで。

「一緒にするな」っていわれればその通り。ごめんなさい。

今日は当直中なのですが、平和なのでもう一つエントリーを挙げてみます。

当直中は診察時間以外は勤務時間外なのでブログを書いていてもいいのです。

さて、今世間を賑わせている、一緒に麻薬を使っていた女の人が死んでしまい、タイーホされてしまった芸能人のはなし。

まずは亡くなった女性のご冥福をお祈りいたします。

そして、そのような事件を少しでも減らすことが出来るようにこの記事を挙げたいと思います。

まずyahooから記事の抜粋。

 女性の体に異変が生じたため、助けようと心臓マッサージを試みたが、回復せず、所属事務所のマネジャーを呼び、自分は立ち去ったという。

http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20090805-00000136-jij-soci

「クスリはいかんでしょう」「立ち去ったらダメだろう」とか「ほんとに心マしたの？」いうつっこみはおいといて・・・。

女性が発見されたときはベッドの上だったそうです。

ということは、OCO先生はふかふかのベッドの上で心臓マッサージをしたということになります。

(少なくとも六本木ヒルズに住んでいるのだから、今日僕が寝るようなかたーいベッドで無いはず・・・。）

 残念ながら心拍は再開しなかったようですが、ここで学から学ぶ蘇生の基本！！

心臓マッサージはふかふかのところでするモンじゃない！！

心臓マッサージは胸骨を圧迫することにより強制的に心臓を圧迫して心臓から血液を全身(少なくとも脳)に送らなければ意味がありません。

ふかふかのところでマッサージをしても体が沈んでしまって効果はほとんどありません。

心臓マッサージを行うところは下が固いところでなくてはいけません。

また、発見されたときには女性には外傷は無かったとのことですが、男性が本気で心臓マッサージを華奢な女性に行ったら、肋骨が折れたり、胸部に跡が残ったりします(マイケルジャクソンの時は肋骨骨折などがあったそうです)。

病棟の急変の時などで駆けつけると褥瘡防止用のマットを使っている患者さんの上で心臓マッサージを行っている看護婦さんがいます。

心臓マッサージを行うときには、軟らかい場所であれば下に固い板をひくか、硬い床やベッドに移して心臓マッサージをしなくては、せっかくの苦労が無駄になってしまいます。

もう一つ指摘しておかなければいけないことがあります。

心臓マッサージは心拍を戻すためにするものではない！！

先ほども述べましたが、基本的には心臓マッサージは脈がとれない人に対して、あくまでも心臓の止まっているポンプの機能の代わりをしてあげて、止まっている間、脳等の重要な臓器に血液が行かなくなるのを防ぐことが目的です。

そのため、一般の人が心肺停止した人に対して心臓マッサージを行うのは、救急車がくるまでのつなぎであり、救急車の中では医療機関に到着するまでのつなぎなのです。

救急救命士の乗っている救急車の場合は状況によっては強心剤(よくドラマで「ボスミンもってこい！！」とかいっているアレです)を投与したりすることが出来るので、少なくとも救急車が来るまでは心臓マッサージ(と出来れば人工呼吸)を続けていなければいけません。

心臓が止まるような事態は何か重大なことが起こっており、クスリや電気ショックなどの医療処置で心臓の動きを戻してあげなければ、まず心臓の動きが戻ることはないものです(もちろん例外はありますが)。

おそらく何分か心臓マッサージをおこなって、何も反応がないのであきらめてしまったのでしょう。

救急車を呼んでそれまで心臓マッサージをしていてくれればもしかしたらと思うと、とっても残念です。

（心肺蘇生を行っていてもダメだった可能性の方が遙かに高いのですが）

そこでOCO先生の正解は、

女性の様子がおかしくなって、呼吸、脈が無くなる。

↓

人を呼ぶ。救急車を呼ぶ。できればAEDを持ってきてもらい装着する。

↓

呼吸、脈がないのを確認したら下が固い場所で心臓マッサージをおこなう。できれば人工呼吸も行う。（心マ：人工呼吸=30：2、心マは1分間に100回のペースで、胸郭が約5cmさがるぐらいの強さで）

↓

呼吸や脈が回復しているかどうかを確認する。

↓

回復していなければ心臓マッサージ、人工呼吸を続ける。

↓

救急車が到着する。

↓

救急隊員に引き継ぐ。

↓

到着したマネージャーに同乗してもらう。

↓

立ち去る(←この辺は不正解)

あくまでも容疑者の供述についての記事からの考察なので、事実関係は不明ですが。

さらに気が動転しているでしょうし、ましてや麻薬をやっての事態ですので、それどころではなかったのかと思います。

しかし、救急の対応をしていて、心肺停止状態で発見されて、救急車が到着するまで心肺蘇生、心臓マッサージをされていない方がなんて多いことか。

玄関まで救急車を迎えに来る家族や、心肺停止の人の脇で「おじいちゃん、頑張って、死んじゃだめだよ」と叫んでいるだけとか。

あなたの大事な人が倒れたときその命を救えるのは隣にいるあなたしかいないのです。

少なくとも倒れて意識なし、呼吸なし、脈なしの人がいたら、上に書いたことを思い出して、蘇生処置を放棄して立ち去らないでください。

細かいことは難しいとしても、心肺蘇生をやり続けるということが何よりも重要だと思います。

久しぶりのブログの更新。

というのも、ブログの更新をさぼって、天使界から冒険の世界に入っていたからです。

堕天使エルギオスを倒して、これ以上はきりがなくなってしまう・・・と思い立ち、DSを置き、普通の外科医に戻ることを決心しました。

と、まあ、わからない人はスルーしてください。

夏ですね。

東海地方も梅雨は明けたとはいえ、まだじめじめしている感じではありますが。

夏といえば、日焼け。

我々外科医は常に病院の中の太陽光とは縁のない手術場に生息しているので、日焼けとは無縁なのです(ゴルフで真っ黒の人もいますが・・・)。

日焼けマシンで皮膚癌のリスクが高まるという、WHOのデータが示されていましたが、日焼けマシンではなくても、皮膚に紫外線を当てることが良くないということは前から言われていたんじゃなかったっけと思う今日この頃。

あと数10年すると皮膚癌の患者がどかーんと増えて皮膚科の先生が泣くのではないでしょうか。

すくなくともクリニックで対応できる病気ではないので診療所が儲かるってことはないでしょう。

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国内1000カ所「日焼けマシン」　発がん高リスクで「どうなる」

30歳未満の使用、リスクが75％高まる

   IARCは、日焼けマシンを30歳未満に使用した場合、皮膚がんのなかでもっとも悪性とされている「悪性黒色腫（メラノーマ）」にかかるリスクが75％高まることを科学的に証明し、英医学雑誌で2009年7月29日に発表した。この結果を受けて、WHOは日焼けマシンの使用による発がん性のリスクを、たばこやアスベストと並ぶ最高レベルに引き上げた。

   WHOはこれまの研究でも日焼けマシンが皮膚がんを引き起こす可能性が高いとして注意を呼びかけていた。特に若い時に紫外線を浴びるとリスクが高まることから、18歳以下の日焼けマシンの使用を禁止するべきだと2003年に警告している。

   日焼けサロンで多くみられるのが、ベッド型の日焼けマシンだ。紫外線を出す蛍光管が上下に設置されていて、仰向けに寝ているだけで全身をムラなく焼くことができる。料金は1回1000～3000円ほど。1990年代に顔を黒くする「ガングロ」や小麦肌がブームになり、日焼けサロンで肌を焼く若者が続出した。

   最近は紫外線が肌に悪影響を及ぼすと考える人が増えたこともあり、日焼けサロンはピーク時より減っている。それでも業界団体、日本セーフティ・タンニング協会（東京都目黒区）によると、日焼けサロン専門店が全国に約500店舗、スポーツジム、室内プール、スーパー銭湯などの複合施設を含めると、1000カ所に日焼けマシンが設置されている。

厚生労働省は管轄外、経済産業省でもない

   日本セーフティ・タンニング協会の顧問をしている長岐俊彦さんは、WHOの調査について、

「メラニン色素を作る能力が低い白人と、黄色人種を一緒にするのは間違っています。それに、メディアは日焼けサロンを悪く言っていますが、太陽にあたるのと同じことです。長時間あたるのはよくありませんし、メラニン色素を作る能力が備わっていない子どもは白人同様日焼けしないほうがいいのは以前からわかっていることです」

といっている。

   同協会では安全に日焼けできるよう自主的にガイドラインを作り、16歳未満の使用を禁じている。

   一方、国はどうみているのか。日焼けマシンは医療機器に当たらないので厚生労働省は管轄外だし、製品の事故、製品による怪我ではないので経済産業省でもないという。

   経済産業省製品安全課の担当者は、

「WHOのレポートは重大に受け止めていますが、それだけでは製品と病気の因果関係を結びつけられません。国内で医学的に証明する必要があり、仮に日焼けマシンを使って皮膚がんになったと訴える患者さんがいても、本当に日焼けマシンによるものなのか、断定するのは難しいと思います」

と話している。

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経済産業省の人ものんきですね。

これで、20年後に日サロ経験者が大量に皮膚癌になったら、

「2009年の時点でWHOが勧告していたのに危険なマシンをなぜ使用禁止にしなかった！！ぷんすかぷー！！訴えてやる！！」

と言われますけど(それ以前から指摘はされていたのですが)。

アスベストやHIV、フィブリノゲンの時のことから勉強している気配が全くないんですね。

厚生省管轄だったから知らないのかな。

それに対して「日本セーフティー・ターニング協会」のHPには日焼けと日光浴を積極的に勧めているようですが。

どうなんでしょうかね。

ホームページの科学文献というところをざっと読んだ感じだと、？？？。

日光浴とビタミンDの関係、ビタミンDによっていろいろな癌が防げるということや、日光浴や日焼けマシンで日焼けをすることによって色を黒くすることで、皮膚をUVから守ることが出来るようになるということが書いてありましたが、UVが細胞の核内のDNAに傷をつけたりだとかそういうことはスルー。

タバコを吸った肺はタールをしっかり取り込んでいるから黒くなっているんだと言われているようなそんな感じ。

(人様の商売が絡んでいますから、リンクは載せません。あしからず。) 

僕には日焼け、日焼けマシンと皮膚癌についての関係についてWHOのレポートや、その他の文献を渉猟して検討するだけの時間がないので、これ以上は何とも言えません。 

しかし、「商売が絡んだ健康問題はしばしば商売のほうが優先される」ということが強く懸念されるものです。

すくなくとも、僕は日焼けマシンに入らないことは確かです。

夏だというのに相変わらず「先生、顔色青いよ、大丈夫？」と患者さんに心配される僕ですけどね。

とりあえず、今日の当直、今のところは平和です。