下界の外科医

医師が不足しているから医師を増員するという議論。

いろいろなところでいろいろな意見が言われていて、言い尽くされた感があるような。

弁護士を増やした司法改革も国民の司法へのアクセスの悪さに対して行われたはずでした。

それが今やどうでしょうか。

http://www.j-cast.com/2009/07/19045530.html

弁護士のテレビCM急増　出稿量は大企業並み　j-castニュース

   これまでテレビCMには縁のなかった弁護士事務所の広告出稿量が急増している。背景には、消費者金融などから借金した人が払いすぎた利息を取り戻す、過払い金返還請求と、それを巡る弁護士と司法書士との「依頼人の奪い合い」がある。10数人の事務所で、広告費に月間数千万円をかけているようで、「大企業並みのCM攻勢」（企業の広報関係者）なのである。

(以下略)

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なにやら弁護士さんも大変そうです。

医学部の定員を増やしても、医療にかけるお金を増やさなければ、当然お客の取り合いになってしまうことは目に見えています。

「ホーム○ーヤーズ」や「I○J法律事務所」のようなCMを打たなければいけなくなるのでしょうね(今は法律でCM出せなかったと思いますが)。

「どうしたの？　元気ないよ。」
「血便が出たの？　医者に相談してみたら？」
「・・・・・」
「大腸の問題は○×クリニックにまかせよう。」

単純な医師数の増員は、

「お前ら、お国が医者にしてやったんだ。

ほらほら、えり好みしていないで、患者を診ないと、おまんまがくえねーんだよっ。

いいから文句をいわねーで、とっとと働けっ」

てなことになっちまいそうな気がしますけど。

医師数の増員は奴隷医の大量生産だという意見も多いですね。

歯科医しかり、弁護士しかり、柔道整復師しかり、増員になって、過剰状態になってしまっている業界。 

僕だって再び医師が過剰になってしまって、患者さんとりあいになってしまう、そのときまでには、自分の拠り所とするものを身につけておかねばと焦ってしまいます。

難しい手術が出来るとか、腹腔鏡手術で有名になるとかある分野の手技を極めるとか、有名病院で研修を積んでいい経歴を持つとか、患者さんにとても評判がよく全国に知れ渡っているとか。

それなのに、「計画配置だ」とか言われて、しっかりした病院で研鑽を積んだり、いろいろな症例を経験して学びたいと思っている若い医師を僻地にとばしてしまおうとしています。  

困ったもんです。

そういえば7月15日の時点で10万アクセスを超えていたようです(汗)。

m3ブログの場合アクセスカウンターを埋め込む場所がないので(あるかもしれないけど)、あんまり気にしていなかったのですが、今日見てみたら100800アクセスになっていました。

皆様、応援ありがとうございます。

なかなか、更新する機会が無く、放置状態が続くことがあるのですが、それでも見に来てくださる方がおられ、とてもうれしく思います。

また、記事をパくられたりもしましたが、それはそれで勉強になったイベントではありました。

書く記事の内容も迷走していて、自分の周りのことから、仕事のこと、医療制度のこと、報道のこと、医療崩壊のことなど、なかなか一貫性のないブログになっていることが否めません。

もともと、はじめはイラストとエッセイの練習程度にはじめたものだったので、特に何を書こうかということは決まっていなかったのですが、だんだん書いているうちや、調べ物をしているうちに今の医療の直面している問題に突き当たってしまったというのが事実です。

まあ、この一貫性のなさが僕のブログの特徴なのかな、なんて思っています。

そのためこれからも書きたいように一貫性の無いブログになっていくとは思います。

もう少し、イラストを取り入れてわかりやすいブログにしていきたいと思っているのでこれからも応援よろしくお願いします。

最近、医療事情に対するエントリーばっかりだったので手術と絡めた話題をちょっと書いてみようと思います。 

手術中に出血はよくあります。

それは、僕の技術がまだまだということも80％ぐらいを占めているのですが、やはり上手な先生でも、予想外のところで出血をすることがあります。

胃の手術だったら、脾臓が裂けてじわじわ出血が続くところだとか、膵臓の前のリンパ節郭清をするところだったり、少しでも深く剥離してしまったときに動脈から出血したり。

直腸の手術だったら、仙骨前面の静脈叢や前立腺と直腸の間なんかでしょうか・・・。

やはり術式によって「ここ、ポイントー。メモっとくようにー」と言われる危険地帯があるんです。

そういう危険地帯は慎重に慎重に行くんですが、「ああ、やぱりー」とか、危険地帯ではないところ「ふふーん、余裕余裕」ってやっていると、どばっと出て「ええっ、こんなところで？」ということがあります。

出血したときにどのような対処をしているのでしょうか。

実はだいたいこんな感じです。

ドバッ 

①とっさに指で出血箇所を押さえる。

②ふぅー、とため息をつき、前立ちの先生の顔を見る。

③ガーゼを詰めて引き続き押さえる。

④ふぅー、とため息をつき、前立ちの先生の顔を見る。

⑤ガーゼを、そーっと外してみる。

ドバッ

⑥ガーゼを詰めて引き続き押さえる。

⑦ガーゼを、そーっと外してみる。

⑧出血箇所がわかればその血管を糸で結んだり、その周囲の組織をがさっと糸と針で結んで止血する。または出血しているところを取ってしまっていいのならば、速やかにその場所ごと取ってしまう。

⑨ガーゼを詰めて引き続き押さえる

以降⑦⑧の繰り返し。

よっぽどやばい血管を損傷していない限り、この方法でだいたいが止まってくれます。

（それでも止まらないときはなんとかして止めなくてはいけないので他のいろいろな方法を使って止めようとするのですが、ここでは書きません）

まず重要なポイントは押さえること。

もう一つ重要なポイントは④の前立ちの先生の顔を見ること。まだ僕の前立ちには上の先生が付いてくれているので、このときの顔色をうかがうことが重要です。

本当にやばいところだと、「ちょっと貸せっ！！」といって取り上げられてしまうことがあります(汗)。

「オストヘールの法則」

「ヌウトマールの法則」

「トルトマールの法則」

というのがあります。

まあ、僕とその周囲だけで言っている法則なのですが。

解説すると

出血しているところを押さえていると出血が減ってくる法則。

出血しているところを縫うと止まる法則。

出血している所を取ってしまうと止まる法則。

ただそれだけ。

それで止まらないときは次の手を考えるんですけどね。

救急外来でよくやるのが「オストヘールの法則」と「ヌウトマールの法則」をつかった止血。

例えば頭部外傷なんかで頭のから血がびゅーびゅー出ている人。

運ばれてきたらとりあえずそこをしばらく強く押さえています。

消毒や洗浄を手早くやって、また押さえます。

そーっとガーゼを外して出血が下火になっている間に頭皮をザクザクって縫って、創を合わせてあげればいっちょあがり。

よっぽど血が固まりにくい人じゃない限り、止まってくれます。

福島県の一時期話題になった事件の手術の時につかったのが、「トルトマールの法則」。

出血箇所である胎盤を取ってしまえば、出血は止まるということを期待して剥離を続けるという選択肢をとりました。

結果的には出血は続いてしまい、患者さんは亡くなってしまいましたが、そのような選択をとることは手術をしている人間からするとちっとも不合理な選択ではありません。

一般の人に知っていてもらいたいことはとりあえず「オストヘールの法則」ですね。

さすがに「ヌウトへール」と「トルトマール」はむりなので。

とりあえず出血したら出血したところを押さえてください。

鼻血がでたら、鼻を指で強く押さえ続けてください。

包丁で指を切ったら水で洗って清潔な布で押さえ続けてください。

頭や顔をうって、傷から血がピューピュー吹き出しているときもあわてないで清潔な布で強く押さえつけてください。

しばらく(１０分ぐらい)押さえてそーっと指を離してみてまだ出血しているようなら、押さえたまま病院にきてくださいね。

くれぐれも歩ける人は救急車を呼ばないように・・・。

ただし強く押さえている間でもどんどん血が出てくるようなときはもちろんすぐに来てください！！

よく救急外来で「血が止まらない」といって来られる方で、タオルだけ巻いて、押さえずに血をだらだら垂らしながら待っている方がいらっしゃいます(タオルも巻かずに流れるままの方も折られますが・・・)。

貴重な血がもったいないので、とりあえず強めに押さえておいてください。

診察したときに少しでも出血が少なければ、観察もしやすいものなのです。

押さえていれば出血も止まっていて縫わなくてもいいことも多いし。 

出血したら「オストヘール」。

あんまり覚えやすくないか・・・。

それではお休みなさいって、もう朝だ。

（ほんとはそんな名前の法則はありません・・・）

こんなラーメン屋があったら、入りたいですか？

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ラーメン　　100円

チャーシューメン　150円

チャーハン　80円

ギョーザ　50円

10年前はラーメンは650円、チャーシューメンは850円だったそうです。 

値段はそれなりではあったのですが、味にはそれなりに定評があったそうです。

約8年前にこのラーメン屋は金を払うはずのお客さんの代表が値段を決めることができるシステムにしたそうです。

だんだん値段が下がっていって、こんな値段になってしまいました。

ラーメン屋の店主はそれでもお客においしいラーメンを食べてもらえるように、なんとか材料費を切り詰め、パートのおばちゃんもリストラしてやりくりしてきました。

さらに昭和30年代に建てた店舗も古くなりました。

創業時から使っていた寸胴が壊れてしまいました。

店舗を新装することができません。

壊れた寸胴を買うことができません。

親父は町の人がラーメンを「おいしい」といって食べてくれるのがとてもうれしかったので、何とかおいしいラーメンを作って、町の人にラーメンを提供しようと頑張りました。

利尻産の昆布を使ってだしをとっていたスープをどこ産かわからない謎の昆布を使ってだしをとるようにしました。

麺も国産小麦を使ったこだわりの麺だったのが、どこで作られたかもわからない謎の麺を使って出すようにしました。

チャーシューは自家製だったのをスーパーのハムにしました。

それでもやはり、採算ラインぎりぎりです。へたすると店を開けていればいるだけ赤字になります。

それではやはり、お客さんからは、「親父、この店も味が落ちたねー」とか「こんなぼろい店、行ってられるか」という声が聞こえてきて、ぱったりと客足が減ってしまったようです。

それでもお客さんの代表は、このラーメン屋に客が入らないのはサービスが悪いからだといったり、

親父が横柄な態度をとっているからだとか、

店員の数が少ないからだとか、

店舗が汚いからだとか、

年中無休、24時間営業じゃないからだとか、

出前をやっていないからだとか、いってきます。

あまつさえ、ラーメンが期待していたほどおいしくなくて1週間後に下痢をしたといって損害賠償を求める客もでてきました。

人の好いラーメン屋の親父は、30年守り続けていたのれんを下ろしました。

(追記　2009/7/5 4:26) ラーメン屋の客足は遠のくどころかむしろ増えており、それは近くのラーメン屋も全てそのようなシステムとなっていて、経営が立ちゆかなくなってしまい、地域のラーメンを食べたくなった客が唯一開いているこのラーメン屋に来ている、としたほうがいいかもしれませんね。

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もうおわかりだと思いますが、ラーメン屋を病院、客の代表を国、客を患者さんと思って考えてください。

医療の値段はとても細かく国が決めており、診療報酬といいます。

ここに摩訶不思議な構造がうまれます。

ラーメンの値段の大部分を負担する人がラーメンの値段を決めているのです。

診療報酬を決めているのは国で、国は診療報酬を医療機関に払う立場です(この辺は厳密には違うのですが・・・)。

国が決める診療報酬は連続して下がり続けています。

2008年度の診療報酬改訂では、診療報酬の本体部分は0.38％アップしたのですが、材料費や薬剤費などを含めた全体は0.82％マイナスでした(ちなみに2006年度は3.16%、2004年は1.05％、2002年は2.07％のマイナス、2002年度から8年連続のマイナス改定)。

そして2010年には診療報酬の改定があります。

全国保険医団体連合会2010年の診療報酬改定は全体で10％UPを要望しています。

自民党の園田政調会長は「診療報酬UPを政権公約に」とはいっていますが、本当でしょうか。

財政審などは、「開業医への報酬を減らして勤務医へ増やそう」とか、「救急医療への集中投下を」とか言っています。

医療の高度化、細分化によって、国の医療費は上がり続けています。多くのラーメンに「鹿児島黒豚あぶり豚トロチャーシュー」が必要な状況になっています。

いつまで豚トロチャーシューをスーパーのハムの値段で出さなくてはいけないのでしょうか。

今度の選挙の争点は知事達が火をつけた地方分権や、自民対民主の構造がクローズアップされそうです。

医療についてはおそらく、「救急医療の充実」「産科小児科の充実」などが叫ばれるでしょう。

今、医療経済は、どこかにお金を集中的に回して何とかなる状況ではなくなっています。

例えてみれば、大出血をしていて循環血漿量が減ってしまった人が末梢(手や足)の血管を締めて、脳などの重要臓器に血液を送ろうとしている状況でしょうか。

この状況を打開するためには、十分な循環血漿量を全身に補充するしかありません。重要な脳や肝臓だけに血液を送ってもいずれ他の臓器がやられて死んでしまします。

真っ先に末梢は壊死してしまします。 

「救急医療を充実する」とか「産科、小児科を充実する」というのは、必要なことで、実に聞こえが良いのですが、我々からすると、「それだけじゃ、基幹病院や地域の開業医はつぶれちゃうよ」としか思ってしまいます。

もうけ至上主義や不正をおこなう病院が取りざたされたりしていますが、全国のほとんどの病院や診療所は減っている診療報酬の中、なんとかやりくりしてまじめに経営を維持しています。

そして地域の医療を守っています。

救急医療を充実させても、その後のフォローアップをしてくれる地域の開業医や病院が無くてはいつまでたっても急性期病棟は空きません。

慢性疾患を定期的に見ていただいている開業医さんがいなくなると、基幹病院に慢性疾患患者が押し寄せ、勤務医は疲弊します。

開業医と勤務医の対立構造が好きな人が多いようですが、この両者がうまく回って地域医療が成り立っていることを我々は知らなくてはいけません。 

2010年診療報酬の改定はおそらく医療崩壊をさらに加速するか、食い止めるかの瀬戸際になるでしょう。

あまりクローズアップされていないし、国対地方、脱官僚、派遣問題、などなど問題が山積しているので、医療問題はその中に「こそっ」と紛れ込まされてしまうのでしょうね。