世の中には心霊写真を鑑定してくれる人がいるそうです。

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ある客が写真を鑑定してくれる人のところに気になる写真を持ってやってきました。

鑑：ああー、確かにありますね・・・。ここ、あなたの右上のほうに見えています。

そう、それです。

これが、輪郭ですね。

客：やっぱり・・・。どんなもんでしょうか・・・。

鑑：この写真をみると、悪いやつで間違いないでしょう。

客：ええっ・・・？もう一回おしえてもらってもいいですか？

鑑：ですから、ここに輪郭があって・・・。

全体的にしろっぽくて、ぼーっとしていますね。

このように角が伸びていて、恐ろしい表情をしています。

わかりますか？

客：そういわれればそう見えますね・・・。

鑑：非常に悪いやつです。もうすでにあなたの体の中に入り込んでいます。

おそらくこのままだと数年以内にあなたに災いが降りかかるでしょう。

客：ええっ？どうすればいいですか・・・。

鑑：それから逃れるためには。わたしのアドバイスを聞いて、いうとおりにすれば・・・

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途中で気づいた方もいるかもしれませんが・・・。

マンモグラフィー(以下MMG)の検診というもがあります。

僕もMMG検診の読影医の資格(B判定医)を持っているのですが、これがなかなか難しいものなのです。

乳癌のMMGの写真は本当にいろいろあります。

難しいです。

見たまんま「ここに癌がある！！」というものもあれば、「ここに癌がありそうだな・・・」というものもあります。 

一般の人が見たら、ただの心霊写真の鑑定をしているかのようなレベルのものがあります。

でも見る人が見ればそこに確かに癌があるというものもあります。

しかし、その中でも早期の乳癌を見つけるために、今まで苦心して積み重ねてきた見るポイントがあり、それに沿って見ていけば、多くの早期の乳癌を見つけることができるといいます。

ここまで書くとわかるかもしれませんが、冒頭のコントは、乳癌検診で引っかかったMMGをもって来た人とドクターの会話です(まあ、ちょっと不自然なところもありますが)。

最終更新:6月26日8時5分

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この記事からは詳細はわからないので、あまりコメントはしません。

まずは、この女性に対してお気の毒でしたと申し上げます。

僕が言いたいのは次のことです。

検診は、ある疾患を100％見つけるためのものではありません。

 もちろん100％見つけられることに越したことはないのですが・・・。

一般に乳がん検査のような検査はスクリーニング検査といいます。

スクリーニング検査とは「迅速に行うことができる検査や手技を用いて無自覚の疾病、または障害を判定すること」(米国慢性疾患委員会)とされていて、いろいろな要素からその妥当性を検討されて行われます。

簡単にいうと、対象疾患が重要な疾患であること、早期発見で治療効果があがること、簡単であること、スクリーニング後に確定診断がつけられること、コストパフォーマンスがすぐれていること、などをみたしているものが、対象になります。

たとえば、心筋梗塞になりやすい人を見つけるために、検診者全員に心臓カテーテル検査を行うとすると、冠動脈の狭窄はわかりますが、検診者の負担が大きく、費用もかかりすぎてしまうということになり、不適切なのです。

そのような条件の中でスクリーニングとして行われている乳がんのMMGはとても有用なスクリーニング方法であることは多くの研究からも確かめられています。

実際、欧米ではMMGが普及するようになってから乳がんでの死亡率は減少しています。

しかし、その感度(ある疾患を有する人を疾患ありと正しく判定できる確率)を100％にすることはできません。

このへんで統計の話をすると、眠くなってしまうのでしませんが、ようするに極端な話をすると感度を100％にするためには検診者全員を検査陽性としてしまえば、いいということになってしまいますね。でもそれでは、精密検査をする施設もパンクし、検診者にも余計な負担をかけてしまいます。 

感度が高くなればなるほど、偽陽性率(本当は疾患がないのに、検査で陽性になってしまう率、余分な検査が必要になる)が高くなってしまい、特異度(疾患が無い人を正しく疾患がないといえた率)が下がってしまうということになります。

胃癌の患者さんなどでも「1年前の検診では何も言われなかったのですけど・・・」という進行癌の患者さんが来られることがあります。

確かに、1年前の写真を確認すると、そこに癌があるのではないかと思われる影があったりなんかするんですが、それでも1年前にそれが診断できたかといわれると？？マークだったりします。

そして、ここに癌が発生したという前情報がある場合と無い場合の写真の見方というのは全く違うものです。 

とすると、検診で引っかからなかったのは、まことに不幸だったとしかいいようがないのです。 

この記事の例ではどれだけの前情報のないMMG読影医がその写真を要精密検査にするべしとするかによると思います。

前情報がない読影医10人全員がいくつかの症例の中から、そのMMGの写真を「要精密検査」と拾い上げるならば、見落としといえるかもしれませんが、4、5人が拾い上げるだけのものならば、見落としと言えるものではないと思います。

冒頭の心霊写真のくだりですが、MMGの早期の難しいものは本当に心霊写真のような感じでディスカッションが行われます。

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「ここ、C領域に構築の乱れがありますよ。このラインがこう、ガキっとなっていて、引き込まれていますよ。」

「いや、それは乳腺組織のラインがそう見えているんでしょう。違うと思うなー。」

「いや、こっちD領域に、境界不明瞭な局所性非対称性陰影があります。」

「うーん、孤立した乳腺組織でいいんじゃないですかね。」

「そうですかね。いや、でも気になるなー。」

「そういわれると、気になってきたな・・・」

「じゃあ、カテゴリー3として、エコーしてもらいますかね・・・」

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なんて感じで。（実際はMMGは2人の読影医が別々に読んだもので判定するのですが、僕はまだまだヒヨッコなので上の先生と一緒に読ませてもらっています）

ちなみに僕のB評価は一応一人で読んでもよいことになっているんですが、まだちょっと自信がないので・・・。

MMG検診の有効性を高めるために、マンモグラフィー検診精度管理中央委員会というところで、読影医の資格の試験を行っており、それに合格した人が、MMG検診の読影を行うこととなっています。

その試験がまた難しいんですけど、ここでは書きません。

http://www.mammography.jp/

少なくとも、インチキ霊能者とは違って、マンモグラフィーで怪しいやつが見えていても、高い壺は買わされませんので・・・。

MMG再検や、エコーで確認して、怪しければさらに次の検査に進んでいきます。

最後にMMG検診について一般の方に是非知っておいてもらいたいことを書いておきます。

・MMG検診は100％ではありません。

・・・精密検査なしといわれているときにでも、経過中に、しこりをふれたり、乳汁の異常分泌、乳房の変化があるようなときは、専門医を受診しましょう。

・1年に1回はMMG検診を受けましょう

・・・前年検査で異常が無くても、次の年には異常が現れていることがあります。

・検診を受ける施設はなるべく同じ施設にしましょう

・・・前年やそのれより前の写真があるかないかは、読影に大きく違ってきます。前の写真では無かったのに、現れたり、大丈夫だと思っていた怪しい影が、大きくなっていたり・・・。

・要精密検査とされたときは必ず、すぐに専門医を受診しましょう

・・・次の年でもう一回精密検査とでてからでいいや、とか、仕事が忙しいから、3ヶ月後でとかにしていると、病状が進んでしまう可能性があります。精密検査をしても癌ではないことはいくらでもあります。要精密検査とされていたにもかかわらず、癌といわれてしまうことをおそれて受診されないかたがいらっしゃいます。

・乳腺のことは乳腺外科に相談してください。

・・・婦人科に相談に行かれる方がいらっしゃいます。外科の中に乳腺外科があるかどうかを確認して受診してください。

いまさら、といってはなんですが、定額給付金の話。

今月、妻が実家に帰っていたこともあって、夜は外に行って食べたりしていたら小遣いの減りが激しくて・・・

(外に行くと行っても、近くのラーメン屋とか吉牛とかココイチとかなんですが）

気づくと給料前に財布の中に4000円しかない。

しかも、妻が帰ってきてから「そういえば定額給付金でてたから」といって、まるまる1万2千円くれたのに・・・。

定額給付金でたら、すこし小遣いを足してコンパクトなデジカメを買おうと思っていたんだけどなー。

うーん、何に遣ったかは思い出せない・・・。

確かに、昼飯を安い弁当ではなくて病院の喫茶店のランチとか食べていたけど・・・。

確かに、妻がいなくて邪魔になると文句を言われないので何冊か漫画を買ったけど・・・。

確かに、水泳はじめて水着が1着だと困るから、もう1着買ったけど・・・。

確かに、飲み会に何回か行ったけど・・・。

確かに、妻の誕生日があってお祝いしたけど・・・。

うーん・・・。

何で財布にあと4000円しかないんだ。

こんな風に定額給付金もらったけど、雲のように消えていった・・・って人、結構いるんじゃないでしょうか。

本当に、定額給付金って景気に貢献しているのかな。

そうか、わかった！！

定額給付金はケーキになったのかぁ。

 ・・・・・・・・

失礼しました。

また新聞の医療記事から引用。

最近こんなのばっかり。

イラストも描いていないなー。

ちょっと学会準備に追われているもので。 

それでもちょっと長文になってしまいましたが。 

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現場から：荒涼とした医療　／神奈川

　http://mainichi.jp/area/kanagawa/news/20090613ddlk14070279000c.html

　４月中旬、老衰と脱水症状で救急搬送された父。受け入れ拒否の連続で６カ所目の病院に入院し、点滴治療を受けたものの、３８度台の熱が約１カ月間下がらなかった。「このまま逝ってしまうのでは」と心配した▼「自分でものを食べられないというのは、生き物としての体を成していない」との主治医の説明。さらに「状態がさらに悪くなった場合、人工呼吸器などの延命処置をしますか。処置を求めないご家族も多いですが」と言われた。延命処置を求めたが、回復する可能性の話も聞かせてほしかった▼この１週間、幸い父の症状は安定した。しかし、口からものを食べるのはほんのわずかで、胃に穴を開けて栄養を補給している。主治医は転院先の話をし始めた▼次々やってくる重症患者のためにベッドを空けなければならないのは分かる。延命処置の確認も必要なことだ。だが、医療の現場が荒涼としていることを感じざるを得なかった。

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さて、まずは、記者さんのお父様の症状が安定してきていることは喜ばしいことです。つつがなく転院の段取りがついて、よい病院に転院されることを願っております。

まず、押さえておかなければならないことを挙げます。

①お年寄りで一度落ちてしまった嚥下機能は簡単には戻りません。

②誤嚥性肺炎で入院される高齢者の方は急変の可能性がとても高いです。

③救急車を受け入れる病院は急性期病院です。長期の入院はできません。

④長期間の入院ができないのは病院のせいでも主治医のせいでもありません。国の方針です。

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①おそらく経過を読むと、この方は高齢であり誤嚥性肺炎による発熱、食思不振で脱水症になり、救急搬送されたのではないでしょうか。

人間の体で嚥下をするという動作は非常に複雑な動作を伴って行われています。固体の食物を咀嚼し、舌の動きでで咽頭まで送り、それと同時に喉頭の動きによって気道をふさぎ、食道に食べ物を送り込みます。

健康な人はこの動作を無意識のうちに行うことができます。しかし、高齢になり嚥下に関する筋肉が落ちてきたり、咀嚼の力が弱くなったりしてくると、その複雑な動きができなくなってしまい、食べ物が気管の中に入ってしまいます。

そのため食べるたびにむせてしまいます。むせて気管に入ったものを外に出せるうちはよいのですが、だんだん繰り返しているうちに肺炎になってしまい、熱が出たり、全身が衰弱してしまい、悪循環に陥ってしまいます。さらに嚥下機能が低下してしまうと自分の唾液さえも気管に入ってしまい、食事をとったりしてもいないのに肺炎をくりかえしてしまいます。

残念ながら一度そこまで落ちてしまった嚥下機能を完全に戻す方法は今の医学ではありません。せいぜい、食事の代わりに経管栄養といって鼻から胃に入れた管や、胃に開けた孔から栄養剤を入れてあげて、体力が回復するのをまつしかありません。

食べ物が食べられなくなった動物は衰弱して死んでいきます。「動物の体をなしていない」と主治医が言ったのかもしれませんが、それは間違いではないと思います。言い方や受け取り方によっても変わってくるでしょう。

それはそうと

誤嚥性肺炎は亡くなる可能性がとても高い病気です。

このことはあまり一般の人はご存じないのではないでしょうか。

われわれも終末期の患者さんや超高齢者の患者さんを受け持つことが多いのですが、嚥下の機能が落ちて食事が食べられなくなってしまう方が多いです。

そのときに以上のことを説明するのですが、なかなか理解いただけないようです。

そして、医師や看護師は「食事を食べてもらって退院してもらいたい」と思っています。

なんとか、嚥下しやすいような食形態にしたり、嚥下の訓練をしたり、ゆっくり時間をかけて食事介助したりすることで経口摂取を目指してやっていきます。

それでも発熱、肺炎を繰り返して結果的に胃瘻や経鼻胃管をいれるという選択肢をとらざるを得ないものなのです。

②そして誤嚥性肺炎で悪化した場合の呼吸困難は一気にくることがあります。その場合にどの程度の処置が必要なのかを確認しておくことは主治医として当然のことです。

呼吸状態が悪化したときには気管挿管といって気管の中に管をつっこんで、強制的に呼吸をさせます。

気管挿管をしたときには人工呼吸器につなげるか、手でバッグをもんで空気を強制的に送り込むかのどちらかなのですが、人工呼吸器につなげるといくら家族が外してくれと言ってもはずせません。

生きているのに呼吸器を止めると殺人罪で逮捕されてしまします。

そのため、呼吸状態が悪くなったときは延命処置の確認が取れていない以上は挿管しても家族が来るまではバッグを手で揉んでいなければいけないことになります。

さらに高齢者の肺炎で人工呼吸器管理になってしまうと回復の見込みはほとんどありません。

入院したときには「いつ、何時そのようなことが起こるかもしれません。お気持ちの整理をつけておくように」という意味で、基本的には厳しい説明をします。

③救急搬送されたということなので急性期病院なのでしょう。急性期病院は、手術の患者さんや、急病の患者さんを治療するところです。

長期間に入院して治療やリハビリが必要な患者さんは療養型の病床がある病院で治療する必要があります。

さらに長期入院が増えると急性期病床を占拠してしまい、この記者さんのお父様のような急病の方を受け入れることができなくなります。

3ヶ月以上入院していると1日の入院費が急に下がって病院が赤字になります。

もっというと、長期療養型の病床がある病院も現在ばたばたとつぶれていて、どこもいっぱいです。

転院の打診をしてから3ヶ月転院待ちということはざらにあります。

そのため、1ヶ月治療をして病状が安定したところで転院の話をするのは至極妥当なところです。

入院してすぐに転院先を探し始める病院もあります。

④長期間の入院ができないようにしていることと、受け皿となる病院が無くなっているのは、他ならぬ国の方針です。決して医療従事者の心が荒涼としてきているからではありません。

先の選挙で大勝した人たちが社会保障費の年2200億円抑制を掲げて医療費削減を行っている成果です。

記者さん達の上司のお仲間たちが、「骨太の方針」は堅持していくことを再確認していましたが、荒涼とさせている原因は誰だといいたいのでしょうか。

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このあたりのことがわかっていて書いている文章とは思えません。

あきらかに

高齢の急病人が6回も断られた。

すぐに救命処置や転院の話をするなんて無神経だ

→医療現場が荒涼としている。

ということを書いているだけでその背景にあることを考えていませんね。

そして、お父様の病状を安定させてくれた医療従事者(医師、看護師、その他)に対する患者の気持ちが全く見えません。

字数の制限があるとしても、とても文章のプロが書いたとは思えない日記、随筆の類で、僕のこのブログと大して変わりありません。

荒涼としているその原因が何かを考察してこその新聞なのではないでしょうか。 

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最後の一文 

▼次々やってくる重症患者のためにベッドを空けなければならないのは分かる。延命処置の確認も必要なことだ。だが、医療の現場が荒涼としていることを感じざるを得なかった。

この一文の後にこんな言葉を入れておけばよかったのに。

そして、医療の現場を荒涼とさせているのは、国と我々マスコミだということに気づかされた。

【日曜経済講座】論説委員・岩崎慶市　開業医と勤務医の診療報酬配分 (1/4ページ)

2009.6.14 08:38

http://sankei.jp.msn.com/economy/finance/090614/fnc0906140841007-n1.htm

僕が胃を切り始めた頃(ちょうど2年前ぐらい)の胃癌の患者さんが、再発して入院してきました。

数ヶ月前に再発が見つかったのですが、抗癌剤も数回は行ったものの副作用の方が強く断念しました。

再発は急速に彼の体をむしばんでいるようです。

元々進行癌でリンパ節転移なんかもあったので、出てくるだろうなーって思っていたので「やっぱり」って感じはするのですが、それでも、術後の経過が順調で年齢(80代前半)のわりにとても元気だったので大丈夫かな？って思っていた頃でした。

今から考えてみると「あそこのリンパ節郭清をもっとアグレッシブにやっておけば」とか「切除マージンをもっと取っておけば」とかいろいろ出てきます。

ガンの治療をしている以上、再発は避けることができないものなのですが、やはり自分が手術をした患者さんで再発するととても悔しい思いになります。

「もともと進行していたから」という一言ですませてしまうのは簡単です。

しかし、それだけでは片付けられないものがあります。

アメリカでは癌の治療も分業制で診断は内科医、手術は外科医、補助化学療法や再発後の化学療法は腫瘍内科医、終末期は緩和ケア医となっています。 

日本では診断は内科医がするとはいえ、手術から、補助化学療法、再発後の化学療法、終末期まで外科医が見ることが多いです。

いまでこそ緩和ケアや腫瘍内科という形での分業やチームでの関わりが増えてはきていますが、実際は外科医や普通の内科医が終末期を看取っています。

外科医は手術をしていればよいという考えもあるかもしれませんが、やはり再発した患者さんと向き合うことが無ければ、次の手術につなげることができないように思います。

あそこの郭清が・・・とか、切除断端が・・・とか、再建術式が・・・とか、術後化学療法が・・・とかいろいろなことを術後の患者さんは教えてくれます。

彼は年齢的には強力な化学療法を行うことは実際は不可能なので、これからは緩和医療になっていくでしょう。

おそらく胃癌の再発によるなんらかの原因で亡くなる可能性が高いと思います。

終末期の患者さんを診察していると、多くのことを学ばせていただきます。

それらの多くは自分が手術して、自分が外来で見ていて、話して、検査結果にお互い一喜一憂していないと、わからないかもしれません。

これから数ヶ月(数週間、数日かもしれませんが)は、彼と命と自分の治療法について向き合うことができる日が続くと思います。

そして彼が最後の時間を有意義に過ごすことができるように関わっていけたらなと思っています。

1週間前から妻が娘(6ヶ月)を連れて実家へ帰省中。

僕が仕事に行っている間、いっつも子育てと家事をしてくれているので、息抜きもしなきゃねということで。

決して夫婦仲が悪い訳じゃありません(汗)。

「実家に帰らせてもらいますっっ！！」ってか。

違います。

さて、娘も早くも6ヶ月になってしまいました。

一日一日、成長していくのがわかり、とても楽しみな限りですね。

実家に帰っている妻からの報告によると、やっぱり人見知りが強くなってきているようです。

祖父や祖母が抱いていてもギャン泣きして、妻のほうに手を伸ばしてくるとのこと。

それで妻がだっこしてやると泣きやんでしまうそうです。

1週間前は僕がだっこしていても平気だったのに。

 確かに最近僕がお風呂に入れると、すごい泣かれるような気がしていたのですけど。

人見知りは心が通常の発達をしている証拠です。

自分の好き・嫌い、自分と他人、他人の中にも違いが彼女の中で芽生えてきているのでしょう。

来週の木曜日に帰ってくるそうですが、そのときにどうなることやら・・・。 

「あんた、誰？」みたいな目で見られたらきっと泣いちゃうな。

僕が。