下界の外科医

虫垂炎定食の続き。

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大部分の店のメニューを定食とコースのみにしたレストランチェーン「IRYO」の本社にはフランチャイズチェーン店の窮状が伝えられます。

「値段の設定が中途半端だから、儲かりません。やればやるほど赤字になってしまいます。」

本社は無駄を省きたいので「お客さんにもっと気軽に利用してもらえるようにもう少し値段を下げよう」といいました。

今までは麻婆豆腐定食が2200円だったものをさらに2000円に減らしました。

「こんな料金設定ではさらに赤字になってしまう！！」

チェーン店の要求に本社は次のような方針にしました。

「麻婆豆腐定食に入っている豆腐は今は国産で高いものだが、それを味はほとんど同じで外国産の安い豆腐にしましょう。

麻婆豆腐のひき肉も国産から外国産の安いひき肉にしましょう。

ねぎも外国産の安いやつ。

しょうがも外国産の安いやつ。

豆板醤はもともと輸入物だったけど、安いやつを見つけたのでそちらのほうにしよう。

そうすれば原価率も減って利益が出るでしょう！！」

シェフたちは国産のものが安全だと思っていたのでそれを使っていたのですが、本社の方針がそのようなので輸入物を使うようになりました。

お客さんもあまり味は変わらないので安くなってよかったねといって注文するようになりました。

チェーン店もそのほうが利益が出るので、積極的にそのほかの定食に使われる材料を輸入ものにするようになりました。

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お分かりだと思いますが前回はDPCのことだったのですが、今回はジェネリック薬品の話。

国産→先発品

輸入物→後発品（ジェネリック薬品）

と考えていただけると思います。

新薬の開発には多額の研究費と時間がかかります。そして世に出されていくわけですが、発売認可されて時間がたつと、成分や製造方法の特許が消滅します。本家本元ではない医薬品会社がその特許の内容を利用して製造した同じ主成分を含んだ薬のことを後発医薬品（ジェネリック薬品、後発品）といいます。それに対して特許が切れた元々の新薬を先発医薬品（先発品）といいます。

先発医薬品には開発時の研究費などが含まれているので薬価が高いです。後発医薬品は薬価が安く設定されているのが特徴です。

また主成分（おもに効く成分）は同じなので効能、効果は同じとされています。

新薬の承認にはさまざまな臨床試験を経て承認されるのに対して、後発品の承認には長期に安定して保存できるか先発品と同じだけ血中に入るか（生物学的同等性）などのデータを満たしていれば、改めて臨床試験をおこなわなくても承認されます。

欧米各国ではジェネリック医薬品の普及が進んでおり、アメリカなどでは50％を超えているのに対して日本では15％程度だといわれています。

そのため国民医療費を減らしたい国はジェネリック医薬品の利用を促進しようとしています。

確かに国産の豆腐がすべて安全で輸入品がすべて安全ではないということはいえません。

先発品が安心であり、後発品が安心ではないということもいえません。

この記事で言いたいことは、

レストランでそのようなことを行うと「食の安全が脅かされる」といったり「国内生産者が困る」とかいったりすることに対して、

先発品、後発品の関係については「薬剤の安全性が脅かされる」といったり「先発品のメーカーが困る」といったような話が出ないことです。

マッシュルーム頭のおばさんが「”ジェネリック”といいましょう」と宣伝しているぐらいです。

処方をする医師としては安全な薬で、効果がしっかり出て安全であれば先発品だろうが後発品であろうが、どちらでもいいと思っています。

安いのであれば患者さんの負担も減るし、医療費も削減でき、DPC病院の利益も出るのであればいいのではないかとも思っています。

しかし、安全性や効能に対して疑問視する医師もいます。また主成分以外の添加物などが違うため、薬物動態に違いがある、アレルギーや副作用が出る可能性があると懸念する医師もいます。

「大きいことはいいことだ」、「安ければいいんじゃない」、「自費診療」、「医療崩壊」の国の真似をすればいいという話ではないと思います。

国が国民の医療の質をしっかり担保する必要があります。

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輸入物で作られた虫垂炎定食、値下げしましたのでいかがでしょうか？

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ジェネリック医薬品についてはこちら

wikipedia：後発医薬品 

日本ジェネリック医薬品学会 

NPO法人ジェネリック医薬品協議会

日本ジェネリック製薬協会

（追記）先発医薬品が全て国内で作られており、後発医薬品が外国で作られており輸入物であるという話ではありません。あくまでも例えです。

１歳娘の点滴に腐敗させた水を混入し殺人未遂容疑で母親逮捕という事件がありました。

まだ逮捕段階なのでなんともいえませんが、本当であれば何とも恐ろしいことです。お子さんのことが心配です。

さて、この話を耳にして、思い出した話を一つ。

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僕は用事があって救急外来から売店に向かって歩いていました。

その間には公衆電話があり、救急車で運ばれた家族が興奮しながら電話をかけていました。

「おじいちゃんが、朝起きてこなくって、叩いても起きないから私、救急車を呼んだの！！」

僕は盗み聞きをする趣味はないのですが、あまりにも大きな声でしゃべっているので、つい耳をそばだてて聞いていました。

(ははーん、意識障害で運ばれた患者さんのご家族だな。どうなったんだろう？)

「全然反応がないから、救急車で○○病院(うちの病院)に来て、診察してもらったの。

それで、なにか注射を打ったらすぐに目を覚ましたのよ！！

よかったわー」

（なるほど、おそらく、低血糖発作による意識障害でブドウ糖の静注で意識が回復したんだろうな）

「なんていう注射だったかしら、えーっと、えーっと、

ぶ、ぶ、ぶ・・・」

(ブドウ糖でしょ？)

「そう、ブドウ球菌！！」

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低血糖の人に「ブドウ糖」ではなく「ブドウ球菌」を注射したら意識は戻らず、そのままあちらの世界に連れて行かれてしまいます・・・。

そして「ブドウ球菌」を注射したうちの病院の救急当直医は殺人容疑(あえて業務上過失致死ではない)で逮捕されてしまいます・・・。

(補足)特に糖尿病などの治療中で血糖降下薬を飲んでいる方などは血液中のブドウ糖の濃度が下がりすぎて意識障害などをきたすことがあります(その他の原因で低血糖になることもあります)。意識障害で運ばれてきた人には血糖をはかり、もし低かったらブドウ糖を注射することで、意識障害の原因が低血糖であるならば意識が回復します。

「ブドウ球菌」の中の代表的なものは、例えば黄色ブドウ球菌（Staphylococcus aureus）で、ヒトや動物の皮膚、消化管常在菌(腸内細菌)です。膿瘍等の様々な表皮感染症や食中毒、また肺炎、髄膜炎、敗血症等の感染症の起因菌です。他にも表皮ブドウ球菌などがあります。普通にそこら中にいる菌ですが、大量に血液中に入ったり、感染しているのを放置すると致死的になります。

ご家族の方もきっと突然のことで気が動転していたんでしょう。しょうがないと思います。

言い間違いは誰にでもあることなのですが、びっくりして記憶に残ってしまいました。

関係者の方がいらっしゃったら、お気を悪くなさらないでください。

ただ、糖尿病で治療をしている患者さんがいるうちのご家族ならば(あくまでもその辺は想像で、糖尿病で治療中だったかどうかもわからないのですが)、「ブドウ糖」という重要なキーワードをまちがっちゃあいけないと思いますよ。

先日の恐ろしい事件を聞いて、そんなことを思い出してしまいました。

さて現在当直中。

クリスマスも終わり、今のところ平和なのでブログのアップが出来ました。

このまま平和な夜でありますように・・・。

点滴をさすという作業は簡単そうに見えて職人技です。

点滴をさすといことをルートを確保すると言ったりします。

太い血管、細い血管、もろい血管、硬い血管、動く血管、いろいろあります。

またさされる患者さんもいろいろいらっしゃいます。

にこにこしている人、じっと見つめてくる人、あっちを向いている人、すごんでくる人、「絶対に一回で入れて」とプレッシャーをかけてくる人、意識がない人、血管が龍の鱗の中にある人、そっこーでルートをとらないと死んでしまう人さまざまです。

研修医になりたてのときは患者さんのルート確保が、患者さんに侵襲を加える一番はじめになります。

点滴一本とるのでも汗だくになっていました。

さすがに最近は点滴ルートをとることにプレッシャーはかんじなくなってきたのですが、やはりそれでもプレッシャーがかかるときはあります。

最近は結構細い血管にもいい感じに入れられると自負しているのですが、やっぱり入らないときは入らないです。

点滴をさされる患者さんに言っておきたいことがあります。

これからルートをとろうとしている、医者、看護師には「絶対に一回で入れて」とかは言わないでください。

ただでさえプレッシャーになります。

そして何回かはずれてしまったときは優しく言ってください。

「人を替えてやってみたら？」

ルートをとる人を替えるとさくっと点滴が入ることが多いです。

失敗するとどんどんプレッシャーが強くなって頭に血が上ってルートがとれなくなってしまうのです。

ルートがとれなくて困っている人に「人を替えて」と頼むのはある意味優しさなのです。 

プレッシャーをはねのけて仕事ができる人をプロフェッショナルと言います。

ルート確保のプロフェッショナルへの､道は険しいのです。

たかがルート確保、されどルート確保です。

おいらが下痢をして点滴をされたとき3回失敗されました。顔では笑っているつもりでしたがやっぱり顔は笑っていなかったと周りはいっていました。

脱水でとりにくかったらしいです。肉に血管が埋もれていたからではありません。

先日のNHKスペシャル(僕は見ていないのですが)で医師の地方への強制配置、診療科制限、自由開業の制限について議論されていたようです。

いろいろなネット上の情報では皆さん怒っておられているのでそのような話なのでしょう。まあyoutubeでも見られなかったので有料のNHKスペシャルを見られるところに行けば見られるのでしょうが、それもなんだかしゃくに障るので、ネットだけの情報を頼りにして記事を書いてしまいます。

その中で医師になるのに多額の税金が投入されているのだから医師は強制配置されるべきだ、診療科制限されるべきだ、自由開業を制限すべきだという論が出ていたそうです。

(見ていないので本当かどうかはわかりませんが、そのような意見がよく聞かれてきます（朝のズバッとする番組や夜のステーションな番組なんかで）。

よく言われることとして、

「医師を一人作るのには1億の税金がつぎ込まれている」ということが言われます。

果たして本当なのでしょうか。

僕の結論として「そんなことはない」です。都市伝説です。

都市伝説と同じものを根拠に国民の世論を形成しようとするきわめて悪質なものです。

1億円とか5000万円とかというのは国から大学に拠出されている交付金や大学の運営費を医学生の頭数で割った乱暴な数字であって、決して医師を一人作るのに必要な金額ではないからです。

医学部は医学生を医師にするための教育をする機関であるのと同時に、新しい医療技術を研究開発し、患者さんを治療する機関であることはいうまでもありません。

H19年度の浜松医大の財務諸表では運営交付金が5,116,313,000円(約50億)とあります。これが国から独立法人浜松医科大学の運営に対し交付された税金となります。

一学年100人程度ととして、その年の卒業生の頭数で割ると5000万円の計算になりますので,平均すると一人卒業生を出すのに5000万円の税金がかかっているということになります。卒業生は100人もいないので6000万とか7000万の税金がかかっているという論の根拠になっているのだと思います。

しかし先ほど書いたように大学は学生の教育だけをしているわけではありません。

附属病院の運営管理費もしっかり計上されていることがわかります。

以前ある掲示板でこのことについて議論したところ、医学部の教官の数は他の学部にくらべて各科の医師がたくさんいるので多いので人件費がかかっているのだという指摘をうけました。

違うと思います。

医学部の教官は学生の教育もしますが主な業務は患者さんの診療と後進の医師の育成、研究です。さらにその人件費は通常であれば病院から支払われるものであって、学生の教育の対価として払われるものではないことがわかります。

また大学の教官の給与が低いことはいうまでもありません。

また施設の運営、管理費、大学の維持費がかかっているとの指摘がありました。

これは当然だと思います。国は教育のために税金を投入して大学を管理運営していきます。それは国公立であれば税金の投入額も多くなりますが私立でも助成金という形で税金が投入されています。

しかし、それは他の学部でも同じことであり、文学部でも、理学部でも、工学部でもすべてについて運営管理費がかかることになります。

つまり、医学生を医師にするために投入されている税金は普通の学生が卒業するまでに投入される税金の1.2倍(医学部は6年制なので)～2倍ぐらいなのではないのかと推察するのです。計算はしていません。あくまでも自分の6年間の大学生活からの推察です。

私学で金がかかっているのは学生が教育の対価として払っているものではなく、大学(大学病院)の管理、運営費、研究費としての金をはらっていると考えるのが妥当だと思います。

「医師育成に一人一億円の税金がかかる、という都市伝説」

で去年doctor-d先生がまとめておられます。

よく考えてください。年間8000人の医者が誕生するとして一人に1億円かかっているとすると8000億円が医者を作るためだけに税金が投入されているということになります。そんなはずないと思わないといけません。

僕は「税金で育ててもらった覚えはない」ということをいうつもりはまったくありません。

医師を育てるのに国民の税金はやはり投入されており、僕も税金によって、十分な医学教育を受けることができたと思っています。

それゆえ自分は国民の健康を守るという責務があると考えているし、地域医療にも貢献したいと考えて診療をしています。大部分の医師もそのように考えて日々診療をおこない、自己を研鑽し、医学の発展を支えているのです。

そして医師を育てる、医療を充実させるということは国として行うべき教育の一つであり、また社会保障というインフラの整備であり、国の責務であると思っています。

国が医師を育成するのに税金を投入していることを盾にして医師のいろいろな選択権を奪うことを目論んでいる方々に対して、憤りを感じています。

それならば理工学部や文学部を卒業した人たちも全て国のために職業と住む地域も制限されなければいけないのかということになります。 

地域医療や救急医療の体制の崩壊、さらに診療科の偏在、小児科、産科医の不足。今医療をとりまく問題は山積しています。やっと国民がそれに対して危機感を抱くようになってきました。その医療崩壊に対して処方箋を求めています。

下痢をしたときにどうするでしょうか。普通なら薬で下痢を止めたいと思います。しかし強引に下痢を止めると下痢の元になったウィルスや細菌が排出されず、下痢は悪化します。

急性腸炎の人に対しては医師はこう考えます。

腸炎になって脱水になっているので輸液しよう。じゃあなんで腸炎になっているんだろう。ウィルスなのか、細菌なのか、そのほかの原因なのか検索しよう。原因がわかったならばそれに対する治療をしよう。

僻地への強制配置、診療科制限は下痢に対してただ止痢剤を投与するようなものだと思います。

根本的な原因は何なのでしょうか。

多くの医療ブログで語られていることなのでここでは書きません。

そしてその論の根拠の一つは今述べたようにきわめて脆弱で幼稚なものでだまして世論ををコントロールしようとしているといえるでしょう。

父親に

「お前は誰に食わしてもらってここまで大きくしてもらったと思っているんだ。うだうだ言ってねえで、山奥村にあるうちの店を継げ！！」

っていわれたら怒らない人はいないと思いませんか。

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ふうっ、なんか熱くなってしまいました。

いろいろな数字や定義について間違っていることがあるかもしれません、ご指摘があればお願いします。

あるレストランフランチャイズチェーン店での話。

レストランフランチャイズチェーン展開している「IRYO」では不況のあおりを受けてかつてない経営危機に瀕していました。

 「IRYO」ではいままで和食、中華、フレンチ、イタリアンの他にもお客様のニーズに応えて、韓国料理、ロシア料理、インド料理、はたまたアフリカのコンゴの料理やらこりん星の料理まで提供していました。

また料理の種類も多岐にわたる上、お客様が寿司と麻婆豆腐、ピザと好き勝手にいろんなものを頼むので、非常に無駄が多くなっているということに気がつきました。

そのため「IRYO」本社では次のような決定がされました。

うちで販売する料理は全て定食にする！！

入店したときに定食の食券をかってもらう！！

トッピングは許さない。

しかも一回の入店で頼める定食は1個まで！！

そんなわけで「IRYO」では寿司御膳(にぎり寿司10貫、吸い物、茶碗蒸し、漬け物、デザート)2000円、麻婆豆腐定食(麻婆豆腐、ご飯、スープ、デザート)2200円、フレンチフルコース5000円、イタリアンフルコース4500円という風に定食かコースのみになりました。

お客さんはそれぞれ食べたい食券を買って席に着きます。 

しかしお客さんからは当然、麻婆定食には「ご飯をチャーハンにしてほしい」とか「スープをラーメンにしてほしい」とか、フレンチコースでの魚にはアレルギーがあるので肉にしてほしいとの要望が出ました。

チェーン店側はお客さんの要望に応えたいと思い、そのようなことはできるのかどうか本店にきいてみました。

すると本店の回答はこうでした。

トッピングはだめです。少し高めの料金設定にしてあるので、そのような要望をきいて料理をだしてもいいけど、料金はかえてはいけません。

要は麻婆定食のご飯をチャーハンにしてもお客さんは2200円しか払わなくていい、ということです。もっというと麻婆定食を頼んでご飯をチャーハンに変えて紹興酒を飲んでも2200円です。その分は店の持ち出しになってしまいます。

店はそんな持ち出しが多くなってはたまらないと考え、トッピングをしないようにお願いしましたがそうもいきませんでした。

こまったチェーン店は本社に泣きつきましたとさ。

(続く)

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勤務医の先生方ならわかると思いますが、DPCの話です。DPCとはちょっとむずかしいのですがDiagnosis Procedure Combinationの略で包括的診療報酬制度といいます。

この制度は，急性期に入院した人の診断を細かく分類したものに基づいて一日当たりの治療費を決めるという制度です。

それに対して、それぞれの診療行為に対してそれぞれ診療報酬を受けるものを出来高払いといったりします。

上の例えだと

本社→厚労省　チェーン店→病院

入院→入店

いろいろ頼んでいい状態→出来高払い

定食しか頼めない状態→DPC

となります。

虫垂炎で入院すると、その時点で虫垂炎定食を注文したように、すべての値段がその診療報酬にふくまれています。

「虫垂炎定食」です(虫垂炎定食には手術ありの定食と手術なしの定食に分かれていますが)。

一日何をやっても○○円と決まっています。

虫垂炎定食には入院費、抗生物質、点滴、食事がセットです(難しい話になるのですが、虫垂炎の手術は別料金です)。

患者さんとしてはCT検査をしても投薬されても、○○円と決まっているのでお得なような気がするのですが、病院としては検査や投薬を極力減らそうとします。なぜならその分の費用は病院の持ち出しになってしまうからです。

そのため厚労省としては無駄な検査や投薬が減らせるので医療費が減らせると考えています。

患者さんは人それぞれです。虫垂炎といっても虫垂をとればいいというわけではありません。高血圧がある人もいればものすごく高い薬を飲んでいる人もいます。また虫垂炎の入院中に血を吐いて内視鏡が必要になる人もいます、合併症をおこして入院が長引いたり、高価な薬剤を使わなければいけないような人もいます。

虫垂炎定食では高血圧の薬も、高い薬も、内視鏡も病院の持ち出しになってしまうため、入院中は病院としてはそういう薬をだしたりするのをとどまってしまいます。

必要だと思った検査もするのをとどまってしまうことがあります。

多くの場合利益が出るようにはなっているのですが、何かがあったときにはその利益はふっとんでしまいます。

またこのことを患者さんは知らないので無邪気にも「今回入院している間に、ついでだから白内障も診てもらおうと思うんじゃが」とおっしゃってきたりします。

今の入院システムではそれは病院としては認められないものなのです。

昔ならば受診すればその分は病院に戻ってきたのですが、今は病院の持ち出しです。眼科の先生がただで白内障を診察することに他なりません。

虫垂炎で入院しているならば虫垂炎の治療しかしてはいけません。するんだったら病院で勝手にやってくださいよ。ただしお金はだしません。

医者になる前はこういうことを知らなかったのですが、ただ自分のしたい医療をしたいと思っていたのですが、そういうわけにはいかないのですね。

患者さんのためにと思って動くことが病院にとってよくないことになるときがあるということがわかり、動きが鈍くなってきているような気がします。

しかし、研修医のときとくらべたら、格段に効率的なオーダーや指示ができるようになったとは自負していますが。

医療費の削減と患者さんのための治療、なかなか両立するのは難しい問題だと思います。

今日のエントリーも僕の勉強不足なところがあるかもしれませんが、間違っているところがあればつっこみをよろしくお願いします。（定食のお代をお客さんが払うと言うところは保険の観点からは違っているのですが、わかりやすくするためにあえてそのままにしました。）

よくドラマなどであるシーン。

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「手術中」とかかれたランプが消えた。

家族が心配そうな顔をしながら立ち上がり、扉が開くのを待っている。

手術室の扉が開き、外科医がグローブを外しながら颯爽とあらわれた。

血で汚れている術衣が手術のすさまじさを物語っている。

「たかしは、たかしは助かったんですか？」

母が悲痛な表情で外科医に詰め寄った。

外科医は帽子とマスクを外し、母親にほほえみかけた。

「手術は成功しました。たかし君はもう大丈夫です。」

父と母は見つめ合い、目に涙を浮かべながら外科医に

「ありがとうございました。うっうっ・・・・」

というと、廊下に座り込んだ。

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実際、僕もこういう場面を想像して外科医になろうと思ったのでした。漫画やドラマなどでよくこういうシーンがあったのでイメージとしてすり込まれていたんだなと思います。

おそらく演出家や漫画家にとってもこういうシーンがすり込まれているんでしょう。

金八先生は教師の方々にとってあり得ない先生だし、大門刑事は警察官の方々にとってはあり得ない刑事であるのと同じように、外科医にとってはそういうシーンに違和感を感じざるを得ないのです。

術衣に血がついているだとか、グローブを外しながら出てくるとか、そういう演出には目をつぶるとしても外科医(のはしくれ)として違和感を感じてしまうのは

「手術は成功しました。もう大丈夫です。」という状況なのです。

外科医は手術をしている医師であるというふうに一般的には思われているのですが、外科医は一日中、毎日手術をしているわけではありません(中にはそういう人もいますが)。

外科医は手術をすればいいだけではなく、「術後管理」という大事な仕事があるのです。

たかし君(交通事故による腹腔内出血、血気胸、小腸穿孔、出血性ショック)は次のような経過で手術になったものとします(あくまでもフィクションです。)

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たかし君は18歳の高校生。自転車乗車中に交通事故に遭い、救急車で運ばれた。

来院時は腹腔内出血と血気胸による出血性ショックであり、緊急手術の適応となった。

輸液、昇圧剤でなんとか血圧が上がってきたので手術の準備をしていると、父と母が到着したので、非常に厳しい状態であり、手術をしないと助からないことを取り急ぎ説明し、同意書をもらって手術室に直行した。

血気胸に対して胸腔ドレナージを行い、腹腔内出血は腸間膜からの出血であり、小腸切除で止血することができた。出血量は2500ccだった。

(そして冒頭のシーンにつながる）

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問題はこの後になってくるのです。

これだけ大きな手術をした人は体の機能として血液の状態、肝臓の機能、呼吸の機能、腎臓の機能、様々な機能が異常な状態になります。

その機能を「術後管理」をして、なんとか通常の状態にもちあげていくことが非常に難しいことなのです。

「術後管理」を適当にすると、心不全や腎不全、肝不全、呼吸不全、感染症をおこしてしまい手術自体は完璧でも亡くなってしまうことがあります。

もちろんきちんと「術後管理」していてもそのようなことが起こることなんていくらでもあります。

また、どれだけ手術中に「完璧だ」と思っても、思ってもいなかった合併症がおこることがあるのです。

縫合不全や感染、腸閉塞、再出血、予防策をしていても肺塞栓や心不全、肺炎など。

そのことを考えると手術が終わった後にはとてもとても「手術は成功しました。たかし君はもう大丈夫です。」なんていえません。

外科医の頭の中では術後の管理をどうしようかという戦略を立てているのです。

輸血をどのくらい、輸液をどのくらい、呼吸器をはずすのはどうしようか、呼吸機能は大丈夫だろうか、抗生物質はどうしようか、食事はいつ頃からにするか、それよりも吻合は大丈夫だろうか・・・などなど。

さらにたかし君の症例でいうなれば他の損傷は大丈夫だろうか、初診時のCTや理学所見では異常はなかったが脳や、脊椎は本当に大丈夫だろうか。

そのため「手術は成功しました。もう大丈夫です」といえるのは何日か経過して、普通にご飯が食べられて、歩けるようになったときにはじめて言える台詞なのです。 

つまり手術自体も大事ですが、術後の管理ももっと大事であるということが言いたいのです。

「○龍」というドラマや「ゴッドハンド○」という漫画でも「おおっ、すごいメスさばきだ、この困難なオペをこんなスピードで」という台詞が出てきて、終わるともう次の日には患者さんはにこにこ顔でありがとうございましたって・・・

多くの外科医は

「そんな困難な手術ならその術後も大変なんだよっ」と心の中でつっこみをいれているのでした。

（なぜ心の中でかというと、そういうことを口に出してしまうと、隣で感動している妻に怒られてしまうからです。）

昨今なにかと医療ミスということが話題になります。

手術の後に何かが起こると医療ミスではないか、医療事故ではないかと言われてしまう世の中です。

このようなシーンからもしめされるように、一つの医療行為は一つの医療行為として完結していると思われがちだと思います。

一つの医療行為は様々な要因が複雑に絡まり合って構成されています。

その歯車がうまく回ったときに一つの医療行為がうまくいったということができます。

歯車がうまく回らない原因は様々です。患者さんの体質や状態などもあるでしょう。医療側の要因もあるでしょう。また、大きい歯車に「運」という歯車もあるでしょう。

それらの歯車がうまく回っているかを監視し、歯車がうまく回らなくなったときは、それらを調整したり歯車を修理し、場合によっては取り替えてみる。

そんなことをしているのが、医師の役割だと思います。

うまく歯車が回らなくなった原因は本当に医師のミスなのでしょうか。医師がちゃんと診ていなかったために歯車はうまく回っていないことに気づかなかったのでしょうか。

医療ミス、医療事故といわれている事案をしっかり検証する必要があると思います。

僕だったらたかし君の両親に対してはこんな感じでいうでしょう。

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「なんとか、手術は終わって目に見えている出血はなさそうです。しかし、いっぱい血液が出てしまい大きな手術になったので、体が異常な状態になっています。なんとか持ち直すように全力で治療を行います。これからが本当の戦いになってきます。まだまだ予断は許しません・・・。」

「まだ、わからないんですかぁ？」と両親。

「そ、そうですね、なんともいえないですけど。大丈夫だとは思ってはいるんですけどね・・・」と、ここから要領を得ない説明になってくる。

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自信をもって「手術は成功しました。もう大丈夫です」なんて言ってみたい言葉ではありますけどね。 

そうもいかないんですよ。

天界におわすスーパードクターならまだしも、

下界の外科医ですから。

皆さんわかってくださいね。

では。

昨日大河ドラマの「篤姫」が最終回でした。

最近NHKの大河ドラマをよく見るようになっていまして、去年の「風林火山」も通してみることができました。

今年の「篤姫」は自分が幕末が好きなことと、妻が宮﨑あおいさんのファンであることも手伝って、年間を通してみることができました。

この大河ドラマは幕末の激動の時代、坂本龍馬が出てきたところあたりから異常にペースが速くなってきて、えっ、もう大政奉還？もう江戸城開城？ってかんじがしました。

しかし、考えてもみると江戸城の内側と外側では時代の流れるスピードが全然違ったのでしょう。

京都や薩摩、長州で起こっている出来事は多くても、江戸城大奥の中では少しだったりと、そのギャップがおもしろいものでした。

それだけ幕末明治維新は激動の時代だったということなのですね。

尚古集成館所蔵の篤姫の古写真を見ると一本筋の通った信念の強そうなきりりとした女性として写っています。

それにしてもこの時代のひとたちの生き方には驚嘆するところがあり、今の時代に生きるものとして見習わなければいけないところがたくさんあると思います。

脚色されているとはいっても、自分の信念を貫いた一人の女性の伝記物語として勉強させていただきました。

来年の「天地人」(戦国時代の上杉景勝の武将、直江兼続の話)も楽しみです。

大河ドラマは再放送を何回もやってくれるので当直で見逃しても、何とかみることができるのでありがたいですね。

再来年の「龍馬伝」もとっても楽しみです。

まあ出産といいますか全体的なことなんですが。

子供って本当に似るんでんすね。

どの辺がどっちに似ているってよくいいますが、

まあどっちにもどの辺も似ているんです。

それで思ったことなんですが、

テーマは人間の本能について。

赤ちゃんの顔は両親どちらにも似ています。

その点でいえば美男美女なカップルから産まれた子供はそれに似て美男美女に育つ可能性が高く、

ちょっとイタイカップルから産まれた子供はそれに似てイタイ顔に育つ可能性が高いと思われます（もちろん確率的にですが）。

ヒトという生物を考えたときに、少しでも自分の遺伝子を残すために生殖能力の高いパートナーを見つけるということと同様に、自分の遺伝子を受け継いだ子孫が少しでもパートナーを見つけやすいようにする必要があるのではないのでしょうか。

そのためには容姿の良いパートナーとの子孫であれば、容姿が良くなる可能性が高くなるわけで、それだけパートナーが見つけやすくなり、自分の遺伝子が繁栄していく可能性が高くなることになります。

いうなれば鳥が羽のきれいな雄を選んで交配するのには、自分の子孫の羽をきれいにしてやれば、それだけ自分の子孫が繁栄していくことにつながっているということです。

「俺、彼女選ぶときの基準はやっぱ顔とルックスだなー」というヒトは有る意味、自分の遺伝子を残すために本能に忠実な人なんだと思います。

とはいってもヒトは本能を司る脳の周りに大脳というヒトをヒトたらしめている構造を持っているので、パートナーを選ぶ基準は多様なのでしょう。

だからいろいろな要素、容姿、ルックスだけではなく、性格、フィーリング、運命、うっかり、神のお告げなどなどにより、ヒトはパートナーを作り、繁栄することができているのだと思います。

根っこのところではそうなのでルックス重視のヒトっていうのもありなのではないでしょうか。

と、なんとなーく、思ったのでした。

ところで、うちも普通のカップルであり、決して美男美女のカップルではないので、赤ちゃんは普通の赤ちゃんのはずなのですが、どういう訳かこの世のものとは思えないほどのかわいい赤ちゃんが生まれてしまいました。

そうなると上の仮説は成り立たないことになってしまう。

おかしいなぁ。

お久しぶりです。

いろいろと忙しくてブログの更新をさぼっていました。

妻の出産を経験していろいろ考えました。

その②です。

妻の出産は回旋異常があり、難産でした。

そのため吸引分娩か帝王切開を選択することになりました。

僕は産科は学生のときの勉強と、臨床研修のときの2ヶ月しか勉強していないので、ほとんど素人同然です。

ですが一応吸引分娩や帝王切開については勉強しているのである程度の危険性なんかはわかっているつもりでした。

しかし「いざどちらかを選択しなければいけない」

と言われたときに、選択することの難しさっていうのは

想像を超えていました。

先生は「吸引でもいけそうだ」とおっしゃってくださっていけど

妻はもう絶対吸引は嫌だと言うし。

僕は帝王切開や吸引分娩の怖さも知っているし・・・

結局は帝王切開で無事に出産することができたのですが、

その後にいろいろ考えさせられました。

特に悩む治療法についてです。

実際診療をしていて悩む治療法って多いです。

急性虫垂炎にしても

虫垂炎なのか、虫垂炎ではないのか。

虫垂炎だとしたら

保存的にいける(手術しないでも治る)のか

手術しないと治らないのか・・・

手術するとしたら

全身麻酔でやらなければいけないのか

脊椎麻酔でいけるのか・・・

それを患者さんや家族にお話しするときに

自分は知らず知らずのうちに

患者さんや家族に選択を強要していないだろうか、

または患者さんや家族が選択したという建前で

自分の治療法を押しつけていないだろうか。

よく患者さんから言われる一言

「もう、よくわかりませんので、先生にお任せします。一番いい方法でやってください。」

今回どれだけその一言を言いたかったことか。

また産科の先生がどれほど頼りに思えたことか。

「帝王切開でお願いします」と妻が息も絶え絶えにお願いしたとき、

先生は「わかりました。全力をつくします」と胸を張っていってくれました。

自分は「インフォームド・コンセント」ということを

した気になって手術をしていたんだろうな。

医師の逡巡は患者さんの不安につながり、

相互の信頼関係ににも関係していくのでしょう。

Aという治療方法とBという治療方法があるとき、

どちらが正解かということがわからないことは多いものです。

治療法を決める際にA、Bどちらかにするかはいつも一本道です。

治療法を決めるのにはどれだけ医師と患者さんの信頼関係が築けるかにもよると思うのですが、救急外来できた患者さんではそうもいってられません。

今はひたすら、自分の臨床診断能力と、手術の技量、患者さんにいかに信頼してもらえるか、そのようなものを磨いていくしかないのかな、と思いました。

先日、僕と妻の間に元気な女の子が産まれました。

まずは、出産を手伝ってくださった産院の先生、助産師さん達、妊娠中の管理をしてくださった先生、助産師さん達、その他今回の妊娠出産に関わってくださった方々に、厚くお礼を申し上げます。

また、遠くから駆けつけてくれた両親、兄弟や、激励や温かい言葉をかけてくださり応援してくださった皆様にも重ねてお礼を申し上げます。

 つくづくと妊娠と出産は大変なことなんだなと思い、産院の先生とスタッフの方々には頭が下がるばかりでした。

一つの命をこの世界に迎え入れるためにはこれだけのエネルギーが必要なのかと、改めて思った次第です。

夫としての僕はただただ無力で陣痛でつらそうな妻の手を握り励ますことしかできませんでした。

そして子供が産まれたときの妻の顔は忘れることができないほどこの上なく喜びに満ちあふれていました。

この子とこの妻のためなら、僕はどんなときでもどんなことも頑張れる、と思い誓ったのでした。

(妻の出産について思ったこと②につづく)