毎日が小児科医 http://blog.m3.com/everyped 寝ても覚めても、1年365日小児科医の生活で得たものや得ているものを伝えたいと思います。 学校へのかかわり（２） http://blog.m3.com/everyped/20080920/1 児童・生徒が病気をすれば学校を休むだけではなく、登校したら学校側に配慮していただきたいこともありますし、知っておいて頂きたいこともあります。私は、それを手紙形式にして本人に届けておいてもらいます。手紙にしたのは、診断書ではないので経費が発生しないからです。カーボン紙を挟んで書いて２部つくり、一部は保存しています。出校停止にする病気の場合にも書きます。腎臓病や喘息などの慢性の病気の場合にも書きます。... 児童・生徒が病気をすれば学校を休むだけではなく、登校したら学校側に配慮していただきたいこともありますし、知っておいて頂きたいこともあります。私は、それを手紙形式にして本人に届けておいてもらいます。手紙にしたのは、診断書ではないので経費が発生しないからです。カーボン紙を挟んで書いて２部つくり、一部は保存しています。出校停止にする病気の場合にも書きます。腎臓病や喘息などの慢性の病気の場合にも書きます。学校から問い合わせを頂く場合は極めて稀です。全ての子どもを診察する医師は、学校と積極的に関係を持つべきだと考えています。学校には本来、学校保健のシステムがあります。それが、有効に働いているとは思えません。学校医になっても、積極的に関らなければ、定期健康診査、就学時健診以外にはあまり連絡はなく、インフルエンザなどによる学級閉鎖も事後報告的に伝えられるくらいです。子どもの健康のためには積極的に学校にかかわるべきだと思います。

]]> 波良張 2008-09-20T01:32:00+09:00 医師と学校とのかかわり（１） http://blog.m3.com/everyped/20080918/1 小児科を受診する子どもの多くは、幼稚園、小学校、中学校、高校、専修学校、短大、大学に通っている人でありましょう。病気を持っていることが多いのだから、学校側にも配慮して欲しいことは沢山あるし、学校から当方に質問したい事だって沢山あるに違いないと思います。川上亮一さんは、普通の小父さんと小母さんが教師をやっているのであって、特別の人がやっているわけではないとテレビで語っておられました。付き合ってみると... 波良張 2008-09-18T14:27:00+09:00 会合で学ぶ http://blog.m3.com/everyped/20080915/1 私達が参加する会合は、いわゆる地方会があります。、これは一般演題と特別講演がありますが、一般講演は公演時間も短く討論も限られていて、時間を要する割りには勉強にならないのが本当のところです。医師会は頻繁に講演会を行います。、それなりに専門家が来て話をされる、座長は明日からなの診療に役に立つといわれるが、それほど地域の医療が質があがるという実績はないようです。参加者が自分で事前に勉強をして、討論に参加... 波良張 2008-09-15T02:54:00+09:00 教科書を読む http://blog.m3.com/everyped/20080812/1 今までに、何冊小児科の教科書を買っただろう。医学生のときに、遠城寺先生の教科書を買った。昭和３６年だったと思う。インターン時代には、栗山先生の厚いのを買った。ドイツのファンコニーの教科書を模していると言われていた。昭和４０年、ネルソンの小児科教科書の８版を買った。初めての洋書、１ドル３６０円時代の本。以後、現在の１８版まで１１冊。日本語の本は高津先生の教科書を１,２版、小林登先生のを１，２版、医学... 波良張 2008-08-12T01:26:00+09:00 紙で読むか画面で読むか http://blog.m3.com/everyped/20080808/1 本や医学雑誌は紙で読まないと気分が出ないという人は少なくない。面白い、気になる、大事だと思う、などでは下腺を引いたり書き込みをしたりする。一度、読んだものを見直すと、へぇ～前はそんなことを考えていたのかと思ったりもする。画面ではそれはできない。決まった場所でないと読めない、姿勢がいつも一緒で疲れるなどはある。でも速さが異なる。そのうちにネットでが主になり画面に向き合うのが主流になるだろうと思う。あ... 本や医学雑誌は紙で読まないと気分が出ないという人は少なくない。面白い、気になる、大事だと思う、などでは下腺を引いたり書き込みをしたりする。一度、読んだものを見直すと、へぇ～前はそんなことを考えていたのかと思ったりもする。画面ではそれはできない。決まった場所でないと読めない、姿勢がいつも一緒で疲れるなどはある。でも速さが異なる。そのうちにネットでが主になり画面に向き合うのが主流になるだろうと思う。あるテーマに関してよむときは、短い時間に豊富なかつ中身の濃いものを目にする事が出来るのはネットだ。今後、勉強方法は様変わりするだろうし、もうしｔげいると言えるのかも知れない。

]]> 波良張 2008-08-08T14:24:00+09:00 文献の読み方 http://blog.m3.com/everyped/20080801/1 論文の読み方は昔は、結論ありきで結論を求めて読んでいました。大学では抄読会というのがあり、読む論文の選択は自由でした。多くの人が、若し抄読会がなければ英文の論文は読まなかったと思います。自分が実験をやったり、論文を書いたりすると、否が応でも読まざるを得なくなります。すると読み置きが多くなってきます。大学院のときに病理学教室の抄読会に出たことがありました。そこでは実に論文を詳細に検討していました。先... 論文の読み方は昔は、結論ありきで結論を求めて読んでいました。大学では抄読会というのがあり、読む論文の選択は自由でした。多くの人が、若し抄読会がなければ英文の論文は読まなかったと思います。自分が実験をやったり、論文を書いたりすると、否が応でも読まざるを得なくなります。すると読み置きが多くなってきます。大学院のときに病理学教室の抄読会に出たことがありました。そこでは実に論文を詳細に検討していました。先ず、研究目的について、そのテーマについての現状と、目的に対してどのような方法を講じればよいかを論じます。そして、手法についてまた論じ合います。ようやく結果、今度はその結果から何が考えられるかを論じ、著者の主張の正当性を論じ合います。論文によって、読み方を替える事にしたのはこのときからです。方法論を参考にする場合、結果を参考にする場合、結果からの考案を参考にする場合と使い方を替えました。昔は、論文カードを作っていたのですが、最近は作らなくなりました。検索をするとぞろぞろ出てくるからです。最近、聞いているとサマリーだけしか読んでいない人がいて、若し、全文をじっくりよむと考えが異なるのではないかと思うことがあります。

]]> 波良張 2008-08-01T22:25:00+09:00 文献を読む http://blog.m3.com/everyped/20080527/1 学生時代には論文を読むなんていうことは滅多にありませんでした。インターンのときに、図書室で新しく入ってくる雑誌から、目次をみて目新しいものを読んだりしました。やがて邦文は医学中央雑誌で、英文はインデックスメディクスで探すことを覚えました。自分の興味ある文献は文献カードをつくることを覚えました。目的の論文に到達するのに苦労を重ねるので、論文カードを沢山持っていることは財産でした。カードが多くなってく... 学生時代には論文を読むなんていうことは滅多にありませんでした。インターンのときに、図書室で新しく入ってくる雑誌から、目次をみて目新しいものを読んだりしました。やがて邦文は医学中央雑誌で、英文はインデックスメディクスで探すことを覚えました。自分の興味ある文献は文献カードをつくることを覚えました。目的の論文に到達するのに苦労を重ねるので、論文カードを沢山持っていることは財産でした。カードが多くなってくると、その検索も時間がかかります。インターンのときにも抄読会をやっていました。大学の医局に入ると、交代に順番が廻ってきて読みました。でも、将に抄録を紹介することでした。病理学教室では、先ず論文が目指す内容について検討し、研究方法や、その方法がよいかわるいかなど将に論文を十分に検討するのを目の当たりにして読み方を変えました。この論文は、方法論を参考にする、この論文は結論をというように、焦点が違うところに当てるようにしました。でも、最も勉強になったのは、ＪＡＭＡの１９９１年からのエビデンスを論文から読み取る方法でした。論文の探し方読み方がここで大きく変わったと思います。自治医大の五十嵐先生のところに通ったのは財産になりました。これは、開業してからでした。入局したときに、指導医が既に受け持っているフェニールケトン尿症の兄、妹例が入院しました。医学中央雑誌で日本に何例いるかを探しました。未だ、ガスリー法などはスクリーニングに導入されていない時代で、報告は２０例未満でした。ところが同じ症例があちこちで報告されていて、発表者が同じだと同じ症例だろうと推察がつくのですが、報告されている間に年齢が増えたりしていて、本当は

何例なのかわからなくなりました。いまだと検索もすぐに出来るのですが、図書館にもぐりこんで時間がかかったものでした。今は便利な時代になったと思います。

]]> 波良張 2008-05-27T00:50:00+09:00 開業医の学習 http://blog.m3.com/everyped/20080526/1 開業小児科医が日頃拝見するのは、急性疾患の初期で、そのときが軽症であっても、その後に重症になるかもしれない、或いは更なる検査や入院が必要になるかもしれない、ある病気煮の治療にはどのような選択肢があるのかを知っていて関る必要があります。慢性疾患では、外来でどこまで診ることができるかなどを知っておく必要があります。また、予防接種に代表されるような保健的な関わりが必要になります。開業医には常に新しい、幅... 波良張 2008-05-26T05:57:00+09:00 乳幼児健診と育児相談 http://blog.m3.com/everyped/20080521/1 所沢市は乳幼児健診は集団で行われていました。私は、それでも個別の健診にもニーズはあるだろうと考えて、月に２回行うことにしました。同じ市内の大学校病院は１ヶ月健診をされないので、その数人が来られます。他に、希望でこられる方があり、月に３０人程度の希望者があります。健康上、余り問題のある人の希望者はありません。異常があれば、受診したほうが好いからだと思います。育児相談も深刻な問題の方は、この時間帯でな... 所沢市は乳幼児健診は集団で行われていました。私は、それでも個別の健診にもニーズはあるだろうと考えて、月に２回行うことにしました。同じ市内の大学校病院は１ヶ月健診をされないので、その数人が来られます。他に、希望でこられる方があり、月に３０人程度の希望者があります。健康上、余り問題のある人の希望者はありません。異常があれば、受診したほうが好いからだと思います。育児相談も深刻な問題の方は、この時間帯でなく、もっと時間をとったり、別枠で望まれます。当初の開業は狭い診療所でしたが、移転して健康外来と一般外来と感染症の患者さんの出入り口を３箇所に分けてからは、それぞれが、時間帯が一緒でも、場所を変えることで受けられるようになり、対応に幅がでました。健診の方が平均すると診療よりも時間をかけています。栄養士さんにも参加を得て、栄養指導も行っています。市の健診は、３個月、１歳６ヶ月、３歳なので利用者は圧倒的に多いのは１歳です。

]]> 波良張 2008-05-21T01:05:00+09:00 質問に答える http://blog.m3.com/everyped/20080425/1 先日、ブログに質問がありました。小児科医を目指している方の婚約者だとのこと。今、小児科医の働く環境が劣悪で激務を心配して居られるようです。全ての小児科医が激務に耐えているとは限らないと思います。卒業して、総合臨床研修を２年間行います。どのような病院を選ぶかで条件は大きく異なることと思います。また、本人がそれをどのようにやっていくかという姿勢でも異なります。若い時代には苦労は買ってでもしろと言われま... 先日、ブログに質問がありました。小児科医を目指している方の婚約者だとのこと。今、小児科医の働く環境が劣悪で激務を心配して居られるようです。全ての小児科医が激務に耐えているとは限らないと思います。卒業して、総合臨床研修を２年間行います。どのような病院を選ぶかで条件は大きく異なることと思います。また、本人がそれをどのようにやっていくかという姿勢でも異なります。若い時代には苦労は買ってでもしろと言われます。機会をみつけて何でも観てやろう、やらしてもらおう、やってみようという態度だと寝るヒマも惜しいくらいの忙しさになるでしょう。忙しい病院ほど症例が豊富で勉強になるものです。小児科は単純だと思われる手技でも、思わぬ時間を要して結果的に休めないということもあります。昔は主治医が一人で、その主治医が何でも負担するので重症や手の込んだ患者さんだと眠る暇もないということがありましたが、最近では複数の医師で受け持つことが多くなったりして、一人の医師にだけ負担がかからないようにしているところが多いと思います。私は、自分に体力があることでやれたこともありますおで、そのように生んでくれた親に感謝しています。

]]> 波良張 2008-04-25T00:56:00+09:00 尿を自分で検査する http://blog.m3.com/everyped/20080423/2 勤務医のときも気になる患者さんの尿検査は検査室まで行って見せて貰っていました。開業してからは採尿して、即座にみていますし、自宅から早朝第一尿を持ってきてもらいます。赤血球は、位相差顕微鏡で見て変形しているかどうかが判断できるとされていますが、結構、通常の顕微鏡で判断が可能です。糸球体由来か、そうでないかは変形や赤血球円柱があるかどうかが参考になります。白血球も円柱があれば先ず腎盂腎炎の可能性が高い... 波良張 2008-04-23T03:17:00+09:00 血液像をみる http://blog.m3.com/everyped/20080423/1 私は血液検査をするときに、血液像は自分で染色をして自分で観ています。燐酸緩衝液にギムザー染色液を入れてゆっくり染色をするときれいに染まりますが、急ぐ場合には原液で３０秒で染色をします。これでも、結構、判断が可能な血液塗沫標本ができます。通常は１００個の白血球を分類します。場合によっては２００個にします。伝染性単核球症はこれで、数分にして診断ができます。細菌感染をうたがうときには、好中球の幹状核球の... 私は血液検査をするときに、血液像は自分で染色をして自分で観ています。燐酸緩衝液にギムザー染色液を入れてゆっくり染色をするときれいに染まりますが、急ぐ場合には原液で３０秒で染色をします。これでも、結構、判断が可能な血液塗沫標本ができます。通常は１００個の白血球を分類します。場合によっては２００個にします。伝染性単核球症はこれで、数分にして診断ができます。細菌感染をうたがうときには、好中球の幹状核球の多少が参考になります。開業してから、白血病の患者さんを診たことはありますが、その場合には血液検査をしないで夜に救急車で送ったのですが、白血球数２９万のフィラデルフィア染色体陽性の患者さんでした。血液像のみ方を習ったのは大学５年生の夏休みに大学の内科に行き教えてもらいました。医者になってからも、自分でみていましたし、勤務医になっても毎日のように見ていました。病院でも血液像はオートで読まれるようになりましたが、機械が読んだものを同じ標本を目視で見直したりもしました。ときどき、検体をＢＭＬに出して自分の結果と比較していますが、幸いに一致しています。私は、開業医は自分で染色しえ自分で見ることを行うべきだと思います。

]]> 波良張 2008-04-23T02:50:00+09:00 抗菌薬の適正使用 http://blog.m3.com/everyped/20080421/1 開業するときに、はらはら通信なる院内報を出し始めました。開業前に０号で出しました。それには自分のポリシーを書いたのですが、その中に、安易に抗生物質を使うような医師にはなりたくないと書きました。子どもに限らず、いわゆる風邪の殆どはウイルス感染です。ウイルス感染には当然ながら抗生物質は無効です。単に無効だけではなく、耐性菌を増やします。乱用を続けていると本当に効いて欲しいときに使える薬がなくなります。... 波良張 2008-04-21T02:13:00+09:00 患者さんを待たせる http://blog.m3.com/everyped/20080419/1 開業して、当初から予約制にしました。患者さんの数が増えるに従って予約通りに行かなくなりました。予約外でも新生児の発熱のような急患や症状の激しい人は先に割り込みで診させていただきます。急いで病院に送るときは、電話で連絡をしますが時間はかかります。採血や点滴に時間がかかることもあります。救急車で搬送に出かけることもあります。患者さんにときどき叱責を受けました。中には、予約制などやめてしまえと言われる方... 開業して、当初から予約制にしました。患者さんの数が増えるに従って予約通りに行かなくなりました。予約外でも新生児の発熱のような急患や症状の激しい人は先に割り込みで診させていただきます。急いで病院に送るときは、電話で連絡をしますが時間はかかります。採血や点滴に時間がかかることもあります。救急車で搬送に出かけることもあります。患者さんにときどき叱責を受けました。中には、予約制などやめてしまえと言われる方もありました。日本の医療のシステムは、特徴の一つにフリーアクセスがあります。先着優先になっていますが、医療の目的が患者を救助することにあるのなら、アクセスの順番がケアを受ける優先順位にはならず、フリーで有るがゆえに、重症、治療処置を急ぐべき患者さんには譲るべきだと思います。また医療機関は利益追求が第一目的ではないにしても、そこに働く人への賃金は確保しなければなりませんし、設備の確保は必要です。つまり、収入がある程度なければ良質の医療の提供は不可能です。つまり、患者さんのある一定の数のアクセスは無ければ成り立たないのです。何があっても患者さんを待たせないためには、あらかじめ時間に余裕をもって予約をしてもらうことになりますが、するとアクセス数は当然少なくなり医療機関が経済的に成り立ちません。フリーアクセス、低医療費であるためには、患者さんはある程度は待つことが必然になっているのが日本の医療のシステムだと考えます。待っていただく、それがあって成り立つシステムで、何を大事にするかとなると、それは質の確保だと思います。お待ちいただくこともあるけれど、質は良質の医療を保つ、それが大事だと考えます。お待ちいただくことには申し訳ないとは思いますが、時間をつくるために好い加減に端折って質を落とすことはしない。

それで勘弁していただこうと思います。

]]> 波良張 2008-04-19T00:29:00+09:00 医者って儲かるんですね http://blog.m3.com/everyped/20080331/1 これは、最近、外来で患者さんに（正確には患者さんのお母さんに）言われた言葉です。お母さんに、儲かっているように見えますか？と聞くと、「こんな大きな建物を作ったし、買えば高いでしょう？」と言われます。お宅のご主人は、１週間に何時間働いて居られますか？と聞くと、４０時間だそうです。私は、朝８時４０分から働き出して、お昼が食べられないときもあるし、昼休みが取れるのは１年間で数日、少なくとも１日１２時間は... 波良張 2008-03-31T01:45:00+09:00