毎日が小児科医

先日、ブログに質問がありました。小児科医を目指している方の婚約者だとのこと。今、小児科医の働く環境が劣悪で激務を心配して居られるようです。全ての小児科医が激務に耐えているとは限らないと思います。卒業して、総合臨床研修を２年間行います。どのような病院を選ぶかで条件は大きく異なることと思います。また、本人がそれをどのようにやっていくかという姿勢でも異なります。若い時代には苦労は買ってでもしろと言われます。機会をみつけて何でも観てやろう、やらしてもらおう、やってみようという態度だと寝るヒマも惜しいくらいの忙しさになるでしょう。忙しい病院ほど症例が豊富で勉強になるものです。小児科は単純だと思われる手技でも、思わぬ時間を要して結果的に休めないということもあります。昔は主治医が一人で、その主治医が何でも負担するので重症や手の込んだ患者さんだと眠る暇もないということがありましたが、最近では複数の医師で受け持つことが多くなったりして、一人の医師にだけ負担がかからないようにしているところが多いと思います。私は、自分に体力があることでやれたこともありますおで、そのように生んでくれた親に感謝しています。

勤務医のときも気になる患者さんの尿検査は検査室まで行って見せて貰っていました。開業してからは採尿して、即座にみていますし、自宅から早朝第一尿を持ってきてもらいます。赤血球は、位相差顕微鏡で見て変形しているかどうかが判断できるとされていますが、結構、通常の顕微鏡で判断が可能です。糸球体由来か、そうでないかは変形や赤血球円柱があるかどうかが参考になります。白血球も円柱があれば先ず腎盂腎炎の可能性が高いということになります。遠心をしない尿で見ることが大事です。尿中菌数は採尿直後に培養すると、先ず１０の５乗などという菌数になることは極めて稀です。尿から色々の情報が得られます。開業医は尿検査は自分ですべきだと思います。

私は血液検査をするときに、血液像は自分で染色をして自分で観ています。燐酸緩衝液にギムザー染色液を入れてゆっくり染色をするときれいに染まりますが、急ぐ場合には原液で３０秒で染色をします。これでも、結構、判断が可能な血液塗沫標本ができます。通常は１００個の白血球を分類します。場合によっては２００個にします。伝染性単核球症はこれで、数分にして診断ができます。細菌感染をうたがうときには、好中球の幹状核球の多少が参考になります。開業してから、白血病の患者さんを診たことはありますが、その場合には血液検査をしないで夜に救急車で送ったのですが、白血球数２９万のフィラデルフィア染色体陽性の患者さんでした。血液像のみ方を習ったのは大学５年生の夏休みに大学の内科に行き教えてもらいました。医者になってからも、自分でみていましたし、勤務医になっても毎日のように見ていました。病院でも血液像はオートで読まれるようになりましたが、機械が読んだものを同じ標本を目視で見直したりもしました。ときどき、検体をＢＭＬに出して自分の結果と比較していますが、幸いに一致しています。私は、開業医は自分で染色しえ自分で見ることを行うべきだと思います。

開業するときに、はらはら通信なる院内報を出し始めました。開業前に０号で出しました。それには自分のポリシーを書いたのですが、その中に、安易に抗生物質を使うような医師にはなりたくないと書きました。子どもに限らず、いわゆる風邪の殆どはウイルス感染です。ウイルス感染には当然ながら抗生物質は無効です。単に無効だけではなく、耐性菌を増やします。乱用を続けていると本当に効いて欲しいときに使える薬がなくなります。細菌感染が明らかであるか、可能性が極めて高いときに、原因菌が何であるかを考えて抗菌薬を選定して使用することにしました。尿路感染は細菌感染が多く、そのためには尿の検査を重要視しました。肺の感染の診断には打診聴診を大事にしました。菌血症を考えるときには培養を行うことにしました。細菌培養用のフラン器を用意しました。開業当初には、抗生物質を下さいという患者さんが多く見受けられました。適正使用が大事であることを訴えてきて、患者さんが抗菌薬がなくても病気は治ることや、私が使わないことに患者さんは慣れられたのでしょう、今では求める人は少ないだけでなく、他院で処方されても服用をされない方も多くなりました。中耳炎でも色々のガイドラインに従がえば、第一選択はアモキシシリンであるし、それも初めに抗菌薬ありではありません。抗菌薬の使い方でその医師がヤブであるかどうかが解ると思います。よく、最近は抗菌薬が効かないと言われる医師は、使い方が滅茶苦茶の方です。適正使用を行うと、抗菌薬はしばしばドラマティックに効きます。

開業して、当初から予約制にしました。患者さんの数が増えるに従って予約通りに行かなくなりました。予約外でも新生児の発熱のような急患や症状の激しい人は先に割り込みで診させていただきます。急いで病院に送るときは、電話で連絡をしますが時間はかかります。採血や点滴に時間がかかることもあります。救急車で搬送に出かけることもあります。患者さんにときどき叱責を受けました。中には、予約制などやめてしまえと言われる方もありました。日本の医療のシステムは、特徴の一つにフリーアクセスがあります。先着優先になっていますが、医療の目的が患者を救助することにあるのなら、アクセスの順番がケアを受ける優先順位にはならず、フリーで有るがゆえに、重症、治療処置を急ぐべき患者さんには譲るべきだと思います。また医療機関は利益追求が第一目的ではないにしても、そこに働く人への賃金は確保しなければなりませんし、設備の確保は必要です。つまり、収入がある程度なければ良質の医療の提供は不可能です。つまり、患者さんのある一定の数のアクセスは無ければ成り立たないのです。何があっても患者さんを待たせないためには、あらかじめ時間に余裕をもって予約をしてもらうことになりますが、するとアクセス数は当然少なくなり医療機関が経済的に成り立ちません。フリーアクセス、低医療費であるためには、患者さんはある程度は待つことが必然になっているのが日本の医療のシステムだと考えます。待っていただく、それがあって成り立つシステムで、何を大事にするかとなると、それは質の確保だと思います。お待ちいただくこともあるけれど、質は良質の医療を保つ、それが大事だと考えます。お待ちいただくことには申し訳ないとは思いますが、時間をつくるために好い加減に端折って質を落とすことはしない。

それで勘弁していただこうと思います。