毎日が小児科医

学生時代（昭和３３年ー３９年）、開業医のことをドイツ語を用いてランドアルツトと言っていました。この患者は、腹痛を主訴としてランドアルツトから紹介された、というような使い方でした。多くの科ではまかり通っていた使い方でした。唯、第一内科の河盛勇造教授は違っていて、開業医をバカにしてような言い方だと訂正をさせられました。やがて、ドイツ語は使われなくなりました。英語だと private practitioner　だとかa doctor in prvate practiceなどというのでしょうか。田舎医者はcountry doctorというようで小説があります。患者さんは病院の医者の方が優れていると思われる方もあります。九州大学の故永山名誉教授は、開業医から教授になられました。千葉大大学の生坂教授も埼玉県本庄市で開業の後、教授になられました。教授を辞められた後に開業医にならっる方もあります。受け持つ分野が異なりますが、開業医が劣るとも一概には言えないでしょう。私共は、勉強するとなると本を読む、学会に出る、講演会に出る、最近では電子媒体を用いて学ぶなどの方法があります。それには、時間が必要です。確かに多忙であり、大体、１日１２時間くらいは仕事にとられているので、知識の再生産に用いることが出来る時間が少ないことは確かです。短いからこそ真剣に取り組むということもありますので、必ずしもしていないわけではありません。大きい病院の医者、小さい診療所の医者と言う分けられ方もしばしば経験します。最近では、サボタージュ、立ち去りした医者とも言われました。まぁ、そう高い評価を得たいとは思いませんが、医者にもいろいろ居るのだと思います。

勤務医でも外来診療が毎日の仕事であったし、開業医は勿論全ての仕事の場が外来です。行うことは同じなのですが、患者さんを中心にしてみると少し、違います。午前中に診察して気になれば午後にまた来ていただくということも可能です。今日診て、明日もということが比較的簡単にできます。繰り返して、診察をすることが容易にできるというのは、病院でも不可能ではないにしても、開業医ならではのことです。そのことは、患者さんを理解するにはプラスになります。年齢の制限が無いので、思春期になっても経過を追ってみる事が出来ます。検査は自分の施設で行えるものついては、開業医の方が結果を早く入手できます。尿の沈さなどは自分で見るので、赤血球が変形しているかいないか、円柱があるかないかを自分でその場で見ることができるのは、病院ではなかなか出来ないことです。血液像も同様です。自分で行うので、それを行っているときは診察がストップになっているというデメリットはあります。自分の施設で出来ない検査は不便になります。胸部レントゲン写真なども病院の機械と手持ちのものでは大きな差が有るので、私はレントゲンそのものをなるべく撮らないで被爆量を少なくしたいと思っているのですが、これは撮るとなると開業ではデメリットになります。血液検査なども結果の入手が若干遅くなります。緊急性が無い場合には、それは大きな差にはなりません。レントゲンやMRI,CTについては外部の優れた利きのあるところにお願いすれば可能になりますから、そう大きなデメリットにはならないだろうと思います。他の科に診て貰いたいときには、少し不便です。でも、選択肢は広くなります。結局は、大きな違いがないだろうと思います。よく、患者さんに小さなところで診て貰ったけれど当てになるかと尋ねられます。私は『建物の大小は関係なく、腕の良し悪しでしょう』と答えるのですが、患者さんには腕の差はわからないようですから致し方ないのかもしれません。

開業するということは勤務医とは別のスタイルで患者さんのお役に立つということではありますが、患者さんに来ていただけないと経営が成り立ちません。患者さんがどれくらい来てくださるかそれは心配です。病院でもそうですが、患者さんは広告媒体を信じてきてくださるわけではありません。それでも、開業の時には小手指駅に広告を出しました。３ヶ月で１０万円近くでした。来られる患者さんに聞いて見ると、誰しも広告を意識してみている人はいないのです。これで、この広告は終わりにしました。電信柱にも出しましたが、これも誰も記憶にとどめてはいません。電話帳はご覧になることがあるし、電話帳で探されるようです。これは残しました。効果があると思われたのは院内報でした。他の方からコピーをとって持ってこられました。これは２００号以上を出しましたが、今一寸頓挫しています。ホームペイジはよく見てくださるようです。今は院内報よりもホームペイジに書いています。最も患者さんが来られる動機づけになっているのは口コミです。それはすなわあち、未だ来ない患者さんで無く今、目の前にいらっしゃる患者さんを大事にするということです。伝えられるのは患者さんが感じられた以上のものでも以下のものでもないのです。誠心誠意仕事をする。必ずしもそれが通じないこともあるでしょうが、それは致し方ないことであり、まぁ努力に尽きると思います。

私は開業に際して、１．５次医療を目指そうと考えました。本当には１．５次という言葉はありません。また解りづらい言葉です。開業医の医療を一次医療、そこから患者さんを送られて受ける医療を二次医療と言います。救急でも一次救急、二次救急と言います。患者さんを診て、直ぐに病院に送ることは簡単です。でも、実際には、外来で検査や治療を少し深めると入院に至らない場合は少なくありません。そこで、外来で少し、やってみようと考えたのです。気管支喘息でも、外来で発作のコントロールを図ると入院しなくて済みます。脱水でも外来で輸液を行えば、入院しなくても済みます。どの患者さんが１．５次に相当したかどうかの判断は難しいかもしれませんが、それで、やってきています。二次の病院に送るときにも出来るだけポイントを絞って送れば、対応が少しでも容易になるかと考えました。下手すれば手遅れになることもありますから緊張感は強いのですが、努力はしてみるものと思っています。

子どもの病気の中で感染症が占める割合は高率です。そのなかで、ウイルス性疾患が多いのですが、細菌感染症もありますし、細菌感染症には抗菌薬と言う武器があるのですから、病原体をなるべく早く同定できることは、患者さんのケアに有用です。病院勤務の時には、休日、夜間には自分で培地に植える、経過を検査室に行き、自分で確認をする、病棟に培養器をおき、培養をおこなっていました。外来では咽頭培養を自分で行っていました。開業して、それを行うことにしました。溶蓮菌は培養でなく迅速診断で同定できるようになりましたの、膿、便、尿、血液の培養をおこなうことになりました。便は、ＳＳ，マッコンキー、培地にうえました。生えたら釣菌して、エンテロチューブを用いて同定しました。感受性はディスク法で、ところが忙しくなると大変になりました。同定や感受性は検査屋さんに委託をすることにしました。それでも、平成３年、９月に市内の中学校で食中毒が発生したときには私が培養した０１５７用の培地で、０１５７ではないこと、病原性大腸菌であることが翌日には判断できました。尿の培養は当初はロシュのウロﾁｭｰﾌﾞを用いて、菌数もヂップスライド法で、同定はエンテロチューブで行っていましたが今はベクトンﾃﾞｯｷﾝｿﾝﾉコロニーの色で５種の菌種がわかる培地に尿を生理食塩水で希釈して接種し、翌日に菌種、菌数がわかる方法でおこなっています。グラム染色を行い菌の推定を行っています。血液培養も自分で行います。早いと６時間で濁ります。診断に関しては勤務時よりも早くなったと思います。問題は一人でやっているので、仕事が遅れることです。でも、これで仕事の質は確保できていると思います。