毎日が小児科医

小児科の開業では、主なる収入は保険診療です。私は明朗会計にすることにして、各項目の点数が明示されている領収書を発行することにしました。そのためにはレセコンが必要でした。幾つかの会社のプロパガンダを受けてメディコムにしました。5月1日の開業の午前中まで病院で働いていたので、覚える暇がなく、開業してから慌ててマニュアルを読みました。どうにか使えるようになるまでは、採用した事務の方が便りでした。最初の保険請求は大変でした。社会保険と国民健康保険では異なります。国民健康保険はとりあえず請求した額を振り込んでもらえます。次の月の請求に際して前の月の清算をして加減して振り込んできます。私は何と、最初の請求は書き間違えて桁を一つ間違えて請求しました。5万円台の請求に50万円台の請求をしたのです。それでも、振り込んでもらえました。次の月は50万円以上になったので、マイナスの振込みにはなりませんでしたが、ありえない間違いでした。社会保険にしてもなかなか複雑な仕組みです。でも、これを行わなければ収入は無いのですから、大変です。

開業して間もなく九州の久留米市から転居してこられた患者さんがありました。微小血尿があり、久留米大学の腎臓外来からの添書がありました。私は、微小血尿の患者さんでは必ず家族の検尿を行ってきた。大体発端者の数の4分の3くらいに家族に（多くは両親同胞しか検査が出来ない】微小血尿がみつかる。良性家族性血尿はかなり頻度が高いのではないかと考えています。家族歴にない人はフォローアップをすると血尿が消失する頻度が高いが、家族歴がある場合には血尿が取れにくいようです。そのことを返事として出しました。暫くしたら、何と山下文雄先生からお便りと久留米大学小児科教室の同門会誌を送っていただきました。外来小児科学の実践ですねと励ましの言葉と、久留米大学の同門の方々の取り組みがわかりました。得がたい教科書だったと思います。山下先生には、ハガチーのAmbulatory Pediatrics　の2版を紹介していただき、これぞ教科書と思いました。1980年代のことです。また久留米で行われた学会が外来小児科学の幕開けだったように思います。先生の励ましを糧にやってこれたように思います。先生は今、命の樹と言う題でブログを書いておられます。これも、先生からプリントアウトをされたものを送っていただいて知りました。開業医だけが外来小児科を行っているのではなく、全ての臨床に携わる小児科医は外来小児科の実践者だと思いますが、より開業医は身近に感じるのでしょう。とうとう、２００９年に外来小児科学会の開催の当番を担当することになったのも、1991年5月1日の午後の開業に始まったのだろうと思います。

勤務医時代はやりたくても出来ないことがありました。開業医は自分が大将ですから、どの点、やると決めたら実行は出来ます。診療は最初から電話または受診時に次の予約をして貰うことにしました。全予約制です。カルテはＡ４にしてＳＯＡＰで書くことにしました。患者さんには、点数入りの領収書を出すことにしました。検査結果は患者さんに渡すこと、外部委託の検査結果はコピーを渡すことにしました。心電図は記録を2つとり、一つは患者さんに渡す、紹介状やその返事も患者さんに渡すことにしました。ベットサイドでの検査は尿はコバシステムを使うこと、血球数、血液像は自分で見ることにしました。溶連菌迅速診断などの検査は可及的に入れました。尿や便の培養もフラン器を買って自分でやりました。菌の同定も自分で始めたのですが、検体数が多くなると時間がかかり自分の時間がなくなるので、外注とミックスにしました。小児科が専門ですが、医師として常識で対応できることには応じることを院内報などで公開しました。感染症など学校に伝えたいことは、可及的に学校に書きました。英文医学雑誌を定期購入することにしました。ＪＡＭＡ，Ｐediatrics,

Ped.Inf Dis.J Current Opinion Ped.などでした。開業医の仕事はこれで、結構クリエイティブであり、プロスペクティブであり、楽しいものになりました。

平成３年５月１日開業しました。この日で昭和４８年４月以来勤務をした病院を退職しました。杏林大学から一人赴任され、熊本組みは大学に戻りましたので、５月１日の時点では１８人の受け持ち患者さんを持っていました。この方々が全て退院されたのは５月１８日でした。１日午後、新しい診療所に来られた患者さんは８人でした。連休の間も、訪れられた患者さんは何人か拝見しました。ところがレセコンの入力方法が飲み込めていなかったので大変でした。マニュアルをよみつつ計算しました。１８日までは、朝、７時頃、病院に行き、診察をしてオーダーをして、自分のクリニックに戻り、仕事をして、昼に再度診察に行き、患者さんの親御さんには夕方また行くということをやりました。開業医が病院に患者を入れて主治医になるのは大変だということがよくわかりました。最初は留守電機能がなかったので、かかって来る電話には全て出ることになります。最初から電話予約にしたのですが、朝の４時に電話がかかり、出てみると本日の予約をと言われ、何故今の時間に？と尋ねてみると、オシッコに起きたついでに電話をしたと言われて、驚きました。月に２回、心理の先生に来ていただいて心理外来をやっていたのですが、後任の方は続けることは考えないとのことで、私は自分のクリニックを休んで出かけて、心理の先生にお願いして続けました。結局、これは７月でやめて、自分のクリニックで続けることにしました。毎週木曜日に外来を担当していたのですが、これは平成４年６月でやめました。退職のときに、客員外来医長の辞令を貰っていました。これには、終わりの時期が書いてないので、尋ねましたら永久だと言われました。となると、今でもそれは通じるのかな？と思いますが、このような制度はないそうなので、？？？忙しくも慌しくもある開業でした。

小さな診療所で、設備も余りなく、５０代の医師の開業ですから大規模のことを考えるのはありえません。何にでも応える、小児科専門ですから小児に対応するのは当然ですが、常識的な範囲で対応できるのなら大人の問題にも応じると言うスタンスをとりたいと思いました。揃えた設備は、一応レントゲンは撮れる、尿、血球検査、心電図、細菌培養は行い、院内調剤ということでスタートをすることにしました。観戦対策として、待合室をわけました。部屋は２分して、点滴をおこなえるようにしました。プライバシーもなく、狭い診療所でした。レセコンを入れました。院内報をだすことにして、自分で編集、パソコンが未だ使えなかったのでワープロで編集をしました。検査結果や色々の情報開示を原則にすることにもしました。患者さんはある程度は来るだろう。それは地域に１８年間、努力してきたのだから、それなにり評価を得ているだろうと思いました。それで、収入は勤務医時代よりも得られるだろうと思ったのです。そんな大雑把な考えで甘いと言われるかも知れませんが、計画を具体的にしました。