毎日が小児科医

私が、初めて日本小児科学会で報告をしたのは、名古屋市立医科大学の小川次郎先生が会長の医学界総会のときでした。新生児の発表を特別に集められたので、私が経験した症例を出すことになりました。副腎出血〔右〕の剖検例でした。つい最近、自分の名前で検索をしたら、新生児学会雑誌の３巻１号に掲載されているのが出てきて驚きました。大学で当直をしているときに、夜、産院から呼吸困難として送られてきた患者で、間もなく死亡となりました。黄疸はさほど強くなかったのですが、落陽現象があり、貧血もあり、核黄疸、腹腔内出血を考えましたが、右副腎出血でした。患者もそうでしたが、骨盤位分娩に多く、左の副腎静脈は腎静脈に流入するが、右は直接下大静脈に流入するので、骨盤位で大静脈に圧がかかると、右に出血を来たしやすいことが文献からわかりました。急性副腎機能不全になるので、あたかも肺炎のような病状を呈することから、Ｐｓｅｕｄｎｅｕｍｏｎｉａと呼ばれることなどもわかりました。医局の症例検討では、核黄疸はまぐれ当たりと言われましたが、落陽現象があったので、必ずしもまぐれではないと言い張り、あとで、教授が他の会では、私がうまく診断をしたと話されていました。病理の担当の先生がなかなかまとめてくれなくて、解剖学的に右と左の静脈系の違いや、副腎の中心静脈というと、中心静脈は肝臓にしかない、と言い張られるので解剖の教科書を持っていって納得して貰ったりしました。それを学会で発表しました。

関西医大の松村教授が座長でしたが、高名な新生児専門の先生方に私の症例についても質問され、私は何も追加発言の機会も得ませんでした。初めての日本小児科学会は症例報告でした。入局２年目でした。

教授から貰った課題は、ポリオの生ワクチンと不活化ワクチンでは抗体産生の部位が異なる、それを蛍光抗体法を使って証明せよでした。ナマワクチンを呑んだ人の便から、抗体がとれるようになる。だから生ワクチンでは腸管に免疫が出来るが、不活化ワクチンではできない。当時はコプロアンティボディと読んでいたと思います。鶏のニューキャッスル病では、それが実験的に証明されていました。教授は動物実験を考えて居られたようですが、ポリオに感受性があるのはサルです。サルを実験に使えるレベルではありません。自分では、何をして好いかが本当にわかりませんでした。教授に、出来そうにないと話すと、男は何度も失敗してから泣き言を言えと言われるし、ウイルスについて本を読むのですが、既に，生ワクチンのお陰で、患者は見なくなっていましたし、臨床とはつながりが全然ありません。ウイルスの実験には、細胞培養、培地をつくる、など何も実験をしなくても、仕事はあります。体は動いてもいても、何の成果も、計画もたちません。面白くない毎日が続いていたように思います。４１年の春だったと思いますが、福岡で伝染病学会があり、東大の医科学研究所から蛍光抗体法についての演題が出ていて、方法を学ぶには医科学研究所に行くべきだと思いました。先輩と相談して、秋から行くことが決まりました。

昭和４１年１月８日、半年間の呉共済病院の出向を終えて大学に戻りました。呉に行く前は、お寺の２階を間借りしていたのですが、呉に行っている間に、近所で火事があり焼け出された一家が、私の借りていた部屋を使うことになり、私は本堂の裏に２畳の部屋が作られて、そこに移されていました。私の机と、イス代わりに畳１畳の広さのイスに丁度好い箱が作られ、その中に荷物が入れられるというもので、横はお墓でした。戸を開けると、目の前に石塔があるという場所でした。そこから、自転車で大学には通いました。研究開始と言うことで、先ず、ポリオウイルスの培養を組織培養の細胞を継代培養することを習います。ＨＥＬＡ細胞でした。培地に牛の血清を使うのですが、本物のカーフシーラムは高いので、と殺場に行き、牛の血液を貰いそれから血清をとり、その血清を化血研に持って行き、ザイツでろ過して貰いました。また、ウイルスの力価の測定、抗体科の測定（中和）を、実践を通して学びました。細胞を継代培養すると、何も実験をしていなくても、定期的なdutyworkがあります。ポリオウイルスの同定に使う抗血清は、サルに免疫して作るのが一番よいと考えられましたが、飼育するには、場所、金銭的な面でも不可能で、教授の意見に従いウサギで作ることになりました。ポリオの抗原をつくり、ダイフロンで処理してウサギに注射しました。すると、ウサギの血清での抗体価は１０の６乗のものが出来ました。これから、ガンマーグロブリンをとり、それにＦＩＴＣをラベルすると、抗ポリオ血清が作れる筈でした。ガンマーグロブリンをとるには、塩析法でとり、それに色素を入れて、蛋白と色素が結合したものを、カラムクロマトグラフィで取り出して使うのです。抗ポリオ血清を作っても、教授の言われる課題には応えることにはなりません。ポリオの抗体がどこで作られるかを追うのが課題なのですから、何度かやっていることが違うのではないかと思いましたが、先ず作れとのことで、そんなことをやり始めていました。ウサギは３匹飼育して、いました。午前中は外来の予診、陪席、処置係、病棟で入院患者を受け持つ、午後は病棟患者の診療で、実験的なことはその合間と夜に行うというのが日常の仕事でした。

インターン時代は、特別のカリキュラムがあるのではなく、毎日の仕事をこなしながら覚えていく、格好よく言えTraininng in the jobでした。これだと、研修を受け側のモチベーション、指導医との相性、指導医のモチベーションで同じ施設であっても結果的に研修内容に大きな差がでることになります。やはり、カリキュラムはあった方がよさそうです。少なくとも最低のレベルは確保できるでしょう。入局して、大学でも同様でした。個人の意思に任されていました。４年後に何が出来るようになっているかという到達目標は設定されていなくて、個人が目標をたてて、自分で求めるということになります。抄読会が月に１回、退院患者のカンファレンス、教授、助教授回診での、教授や助教授からの質問が、日頃の勉強の機会でした。受身的になると極めて効率の悪いシステムでした。出向した病院での経験も、運であった思います。教授からは、免疫のテーマを貰いながら、教えて呉れる人は周囲にはいなくて、自分で本を読んで知識を得ていました。個人の情報収集の能力には限度があり、これも効率はよくなかったと思います。出向先で、臨床で最も学んだのは、感染症についてのことと、水と電解質でした。ギャンブルの同名の訳本が最も参考になった教科書でした。輸液はありきたりのものでなく、自分で組み合わせてつくることもこのときに覚えました。２年間で論文らしきものを少し書きました。恐らく九州大学の伊東教授の大正時代の自家中毒の論文がドイツ語であることを知っていることと、それを読んだ数少ない人の一人であろうことは、よい経験になったのだと思います。効率よく人を育てるには、我々の時代ようでは駄目で、システムと教育者を備えるべきだと思います。

昭和３９年４月から４０年の４月から大学で６月まで、６月から４１年１月まで呉共済病院で、１月から３月まで大学でと、いうことになるのですが。自分としては恵まれていたと思います。まがりなりにも、今ある診療科では脳神経外科、形成外科は当時はありませんでしたから、研修は出来ませんでしたが、臨床検査科、放射線科を含めて研修できました。耳鼻咽喉科や眼科は短かったのですが、眼底をみたり、鼓膜をみたりしたことは、以後も自分で見ることを続けられました。臨床医学の基本は内科にありと感じましたので、インターン時代から内科という雑誌を継続して読みましたし、教科書も購入して読みました。これは、今でもセシル、ハリソンは購入していますし、医学書院のＪＩＭは１巻１号から読んでいます。インターンのときに小児科の指導を受けた川崎憲一先生にはその後も御厚誼を賜っていますが、先生が親にポイントをメモ用紙に書いてお渡しされていたのを、今でも私は行っています。１年目の出向した病院で当直を介して色々の科の患者に接したこと、基本を他科の医長に教えていただいたことは私の財産になりました。免疫、水と電解質は呉の時代に学びました。なけなしのお金で買ったアサヒペンタックスは今でも使えます。初期の研修は私は恵まれていたと思います。呉の病院の小児科医長の瀬戸本周司先生は私の自由にさせてくださいました。私も、若い人と一緒に働くときには、患者に迷惑にならないことなら思い切ってやってください。といってきましたが、自分が自由にやらせえていただいたことを感謝しているからだと思います。

私は昭和４１年１月４日で大学に戻ることになっていました。当時、病院には九州大学から、外科、産婦人科、整形外科に私と同じように若い人が来ていました。内科に岡山大学から来ていました。外科のＴ先生の発案で、日頃、医長にお世話になっているので、暮れの２８日の夜から４日の朝までの当直を若手医師で引き受ける、一人１日１万円、お酒１日１升という条件でと言い出しました。岡山からの内科の先生は、同意しないで岡山に帰ってしまいました。稼いだ金で、若手で泊まりに行こうという計画もありました。院長は二つ返事でＯＫ，ところが院長もしたたかで、４人で当直をしているので、どのような患者でもＯＫということを消防署と医師会に流していました。整形外科と産婦人科の二人は、元旦に戻るからと九州に帰りました。外科のＴ先生は、２９日の朝、目が見えないと言い出し、検査をしたら肝機能も悪く、入院になってしまいました。ひとりになって、患者さんはくるは来るは、酒を呑むどころか寝る暇もなく、外科がいなくなってしまったので、虫垂炎疑いも手術が出来ず、仕方なく、入院してもらいました。１月２日に、外科医長にお願いしてまとめて手術をしてもらいました。１月４日、朝が来たときには本当にクタクタでした。小児科の医長は１回も呼び出しをしなかったので、私の目標は達しました。稼いだ金で私の送別会を行うことになり、出席者は負担なしで募集したところ、来て下さった人が金一封を下さり、何と黒字になってしまいました。私が、熊本に帰った後、私の後任を含めて泊まりに行ったそうです。私は、この病院で年を越して１月８日、ボーナスでアサヒペンタックスを買い、いくらかのお金を持って半年の出向を終えて大学に戻りました。当直のときは、何科でも診ましたし、トータルに学ぶことができた半年でした。結果的に楽しい半年でした。

呉市には父方の叔母が３人の従男達との５人家族で済んでいて、夫婦は熱心なキリスト教信者でした。叔母が日曜日に来て教会に行くことを勧めます。予定のないときには、おばに連れられて行きました。学生時代にも、大学内で聖書をもらえることがあったり、何度かは通ったこともありましたので、嫌ではなかったのです。或る日、関西から教授の方が見えてお話をされるというので、行きました。前夜、病院の整形外科の患者さんが亡くなられて、私は、当直で必死になって蘇生を試みたのですが効を奏しませんでした。教会に行くと、その方が、そこの信者さんだったのです。最初に、皆で祈りました。教授の話が終わった後、叔母が私をその教授に遭わせて、『私の甥で医者をやっています。何かお言葉を』と言うと、教授は『何か質問はないですか？』と言われるので、『昨夜、何とか死なせたくないと思い、努力したが甲斐はなく亡くなられた、此処では、神の意思で天に召されたと言う、であれば、私の行ったことは、神の意思に対してどのような意味を持つのか』と聞きました。『教授は、神は本人は勿論、全ての人が最大の努力をすることを望んでおられて、君が努力をしたのも、神の意思だ』と言われるので、『では、私は努力さえすればよいのか、若し、間違ったことを行っても、努力をすれば神はお許しになるのか』と尋ねると『あなたは、惜しい、もう少しで良い信者になれる』と言われて、愛は神から生まれると色紙に書いてくださいました。浄土真宗の、善人もて、往生す、いわんや悪人をや、について質問をしたら、それは比較宗教学の世界だと逃げられました。教会で、証しというのをやりますが、反省しやすいことを反省する、するとそのような些細なことを反省して、あの人は好い人だと言われる。でも、もっと、簡単に反省できないこと、大罪、自分も気がついていない罪、をどうするのかが宗教だろうと思うと教授に話をしました。叔母夫妻に貰った聖書は今も診察室の本棚にあり、ときに読みますし、患者さんに読んで貰う事もたまにはありますが、信者ではありませんが、教会に通ったことは悪い経験ではなかったと叔母に感謝しています。

９月に日本小児科学会地方会に演題を発表したのですが、大学に戻ったときに、同期の４人に対して学位論文の課題が教授から発表されました。そのあとは、お祝いと言うことで、医局で、簡単なビールパーティがありました。私には、ポリオの生ワクチンと不活化ワクチンでは抗体産生に部位の差がある、それを蛍光抗体法を用いて証明せよというものでした。昭和３６年にポリオが北海道と熊本で流行しました。当時は、不活化ワクチンが用いられていました。これでは、予防効果が劣るというので、急遽、アメリカとソ連から生ワクチンが輸入され、治験を待たずに投与されました。日本で最初に投与開始されたのが熊本です。抗体蛋白が一つではないことは判っていましたが、まだＩｇＧ,IgA,IgM,などと分類されていませんでしたし、Ｔ，Ｂ細胞などという言葉もない時代でした。抗体をつｋるのは形質細胞だということくらいの理解だったと思います。組織に抗体蛋白があることの証明には蛍光抗体法は便利ですが、その抗体がポリオの抗体であることの証明をとなると複雑で医師１年目の私にはわからず、Ｎａｉｒｉｎの蛍光抗体法の本を注文して、届いたのは呉に戻って１０月末だったと思います。免疫学の本を診療の合間に読み始めました。

今まで元気だった子どもが、急に嘔吐をするようになり、脱水になるという患者が多いのに気がつきました。尿中のアセトン体が強陽性で、下痢は伴わない、数日するとケロっと良くなる、それを『所謂、自家中毒症』と診断していました。輸液は、東大輸液1号、3号を５％ブドウ糖、生理食塩水、1モルの塩化カリウム、乳酸ソーダ液を混合してつくり、輸液をしました。データをまとめてみようと考えて、半分はレトロスペクティブに半分はプロスペクティブにまとめてみました。実は、その症例のなかに、低血糖と判断してよい症例がありました。未だ、ケトン性低血糖の概念が知られていませんでした。日本で初めて論じられたのは、慶応大学の先生で、後に都立清瀬小児病院の院長をなさった熊谷道夫先生でした。9月に熊本地方会で発表し、熊本同門会誌に書きました。また、父親が外科医の幼児で、祖母が買ってきた感冒薬を３５錠食べてしまい痙攣を起こして送られて来ました。当時は、抗痙攣薬はフェノバルビタール、フェニールヒダントインなどで、挿管して、呼吸管理をしながら、サクシンを使いました。輸液をしながら様子をみて、痙攣がとまったところで、抜管をしてことなきを得ました。これは、教授の指示で、熊本の地方の医学雑誌に投稿をしました。院内の勉強会で喋ったところ、九州大学の出身であった院長が、自家中毒の最初の報告が九州大学の初代教授であったことを、私の発表でわかったと喜んでくださって、自宅のご招待してくださりご馳走になりました。

病院が用意してくれた住まいは、本当に豚小屋の隣でした。アパートの2階で、2部屋あり、トイレはついていましたが、風呂はなく、冷暖房不完備でした。赴任したのが夏で、締め切った部屋に帰ると、部屋は暑くて、豚小屋の悪臭、豚は夢でもみるのか、夜中に突如として、悲鳴のような声をあげてなきます。そこで、毎日、11時くらいまでは病院の外来で本を読むことにしました。すると、病棟からよく声がかかります。外来からも急患が来たと呼ばれます。病院の図書室には、余り有用な参考書はありませんでしたが、当時は未だコピーは、今のように良いものがなく、時間がたつと消えてしまうタイプであり、自分で買った雑誌や、教科書を読みました。水と電解質の本をよく読み、経口輸液をダロウーの液ではじめました。宿舎が悪いお陰で勉強が出来ました。携帯電話もないので、具合の悪い患者がいるときには、外来で夜を明かしたことも度々でした。あとで、院長に、私が豚に似ている（体重が99kgくらいあった）かといっても、豚小屋の隣では辛いと話したら、即座に自分で探して移って良い事になり、きれいなところに移れました。