ゲートキーパーは言いなおせば門番。一人の医者が一生に一度出会うかどうかのような稀な病気も、日常茶飯事に診るような病気も先ずは開業医のところを訪れているものです。そのときに、病気があることを気づくかどうかは、門番の役割をしている医師が解決の糸口をつけるかどうかによって、診断が早くなったり遅くなったりします。私も、稀な病気を診てきました。一寸したきっかけが診断に繋がったように思います。そして、専門医に繋いで診断が確立したあとも日常の健康問題について関ることになります。何が診断への糸口になるかは問診が重要なポイントになります。また、想定した病気について検査を行うということも大事です。いい門番になれるかどうかは、門番であることを意識するかどうか、今診ている病気あけでなく、その人を診ているかどうかが大事だと思います。
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地域の中で診療をしていると、子どもの頃から大人になるまで、更に長く関ることもあります。埼玉に来て一番長くお付き合いしている方は、昭和４８年４月からの方です。ネフローゼ症候群でステロイドリスポンダーではあるが、時折再発をされる方で、小学校から大学現在は働いて居られる。就職、結婚もお聞きした。驚いたのは先日、自分が拝見した患者さんが祖母になられたこと、お孫さんを診ました。長くお付き合いしていると小児科医というより、将にかかりつけ医になることなのです。亡くなられる場にはいなかったが、ご焼香させて頂いた患者さんもあります。腎炎でとうとう透析に入った方、免疫不全で多臓器不全になられた方、小学校に入る前から、２０代後半まで、人生の色々の課題について話し合いました。残念なのは二人とも恋人の話が聞けなかったことです。基盤に持って居られる病気だけでなく、ありとあらゆる健康問題の相談にのったと思います。今、あちこちで総合医という言葉が飛び交っていますが、こんな患者さんとのかかわりを考えてみると、自分はある意味総合医ではないかなと思います。
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医者として地域で生きると言うことは、必ずしも小児科医としてだけで働くということではありません。利用者よりも少しだけ医学的知識や健康に関係したことがらへの知識が多いということでお役にたてるおとがあります。一度、お役に立てると口コミで似たような問題を持った方が相談に来られます。自分が直接治療に当たったりしないでも、意見を言う、紹介する、内容を説明ｈして判断を助けるなどの行為を望まれます。患者さんの質問の中に、自分の勉強不足を思い知らせることもあります。小児科医としてお役に立てるということも生きがいになりますが、これも生きがいになります。患者さんを診ながら、何も相談されないのも逆に寂しいものでしょう。今日も、赤ちゃんを連れてきた母親が、先生は○○と言う患者を覚えていますか、というので、覚えているよというと、それが私です。と言われるので、血尿は今でもありますか？取れていますか？というと、感激してくれました。驚いたのはご主人が感激してくれたことです。『先生に、そろそろ内科に移ろうか』といわれて、内科に変わったがまた来ていいですか？
これは医者冥利に尽きる話です。
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北海道在住、８月の健診で異常なし、９月に入り咳が酷くなり近所の医師で加療。好転せずレントゲン写真で肺癌とされる。取り寄せてきたら８月の写真で明らかな異常陰影あり。１１月に手術、脳転移、肺内転移、腎不全を来たすがこれは膀胱願による下部尿路の閉塞による腎不全、透析でしのぎ、ＢＣＨ注入療法で膀胱癌は将校を得る、イレッサにより一時的によくなｔｔ化に見えたが、肺栓塞症合併、そしてイレッサの再使用で間質性肺炎で急性呼吸不全で逝去、戦いに戦い抜いての毎日であった。私ができたのは、話を聞くことと、少しのアドバイス。患者は次弟であった。
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６０歳の女性。お子様を喘息で拝見していたので、２０年以上前から御本人のこと以外ではお会いしていました。数ヶ月、咳が止まらないので、医療機関を数軒回ったが取れないとしてこられました。年齢から、肺癌は鑑別に入れなければならないと話をして、呼吸器専門の病院に紹介をしました。すると、進行した肺癌であることがわかり、手術をしても、抗がん剤を使っても恐らく予後は短く、延長をされることはないと考えられるから、自宅で過ごして自宅での生活が大変になったら入院を考えようと言われたというお子様からの報告を受けました。納得できないご主人は、別の病院に行き、相談をされたら、命はちじめる可能性はあるが薬が効けば延長をできるかもしれない方法を選ぶか、何もしないで過ごすかといわれて薬物療法をを誤主人は望まれて入院をさせたのです。随分、副作用で大変だったそうですが、急速に全身状態が悪化し、亡くなられてしまいました。経過はお子様から伺っていたのですが、患者さんは自分は必ずしも薬の治療は望まないが、お父さんがいうのなら気の済むように従うといっておられて、家族に感謝しながらなくなられたそうです。奥様に亡くなられたご主人は随分落ち込まれたそうで、俺が母さんを殺したと嘆かれるというので、お子様に『お母さんは、後悔はしていなかった。感謝していた。だからお父さんのせいではない』と話すようにアドバイスした。ははをなくして悲しい娘が父を想う、家族の愛は、やがて父を立ち直りをするにに役に立って現在、お子様は嫁ぎ先で元気、父親も一人住まいを続けておられます。
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患者さんは80代の男性。咳が続き、近所の内科医に治療を受けておられたが軽快しなくて、紹介されて某大学病院を受診されました。すると、肺炎であること、大学病院は重症の患者さんを診るのが使命であり肺炎のような病気は扱わないこと、自分で入院先を探すように言われて帰ってきたこと、その夜の10時過ぎに電話がかかり、『実は、貴方は肺癌であるから、翌日、受診するように』との医師の話であったそうです。急に、肺癌と言われての戸惑い、昼には肺炎と言われて拒否されて、何の準備期間も無く、寝ているところを起こされて肺癌と言われての怒りなどこもごもで、相談にみえました。肺癌にも色々の種類があることや、病気の状態で治療法があること、それには専門医の診断を受けてそれを確認することを話して、専門医を事情も加えて記載して紹介しました。大学の医師は傍若無人の振る舞いのように見えるが、本当は好い医師だったかもしれませんよ、肺炎と診断したが気になったのでレントゲンのカンファレンスに出したか、上位の医師に相談してみたら肺癌と言われて、これは大変、何とかしたいと考えてお電話をしたのでしょう。大学病院内では10時と言う時間はまだ宵の口で、寝ている人がいるなどと創造もしないのでしょう。それで、電話をした。カルテを見て電話番号を確認してという手間も踏んでいます。やり方は拙いのですが誠意の一部は認めて欲しいことを患者さんには伝えました。結果的に肺癌は間違いなく、放射線療法のみ行われ、可及的に自宅で過ごされ、末期になり入院されて華族や医師にも感謝しながら逝去されたそうです。途中、私も何度か診療をさせて頂きましたが、御自分の人生を全うされたと思います。
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私は小児科医です。クリニックの診療科にも小児科としか書いてありません。でも、実際には大人の患者さんも診ています。子どもを診ていると、その両親、祖父母、兄姉も気になります。相談を受ければ答えもします。すると診て欲しいとなって診察になることがあります。妊娠中、授乳中の薬物投与については良く相談を受けます。妊娠中の伝染性疾患の相談も受けます。私が小児科医とわかっていても、わざわざ来られる方もあります。その理由の一つに、内科医と異なって総合力があるのではないかと考えたと言う人があります。膠原病、がん、高血圧、神経疾患など種々の疾病に対応することになります。結果的には２－３割は成人になります。病院勤務医時代は当直の時には成人も診ていました。そのことが、活きているのかもしれません。
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このところ、幾つかの私立高校で入学時の健診としてやってくるこどもが居ます。項目をみると、身長、体重、座高、視力、聴力、胸部レントゲン、心電図、検尿、血液検査（ヘモグロビン、赤血球数、白血球数、ヘマトクリット）とあり結構多項目でする。学校で必要とするのなら学校でやるべきではないのでしょうか？心電図なんて読めない医師がたくさん居ます。だから、医師会でも疑問の或る例は持ち寄って専門会にも居て貰って検討をしているのです。その学校のやりかたは、その質の保証さえ放棄していることになります。健診だから自由診療になり、学校に提出する用紙は診断書になります。費用は、決っていない、個々の医療機関で自由設定できます。学校は無責任であると思います。私立の小学校でもそのような学校があります。そこの学校の養護教諭から相談がきました。Ｃ型肝炎ウイルスの保因者が入学してくるのだそうです。学校での対応はどうすれば好いかというものでした。その子の教室に手袋を置くなどが書かれていました。特別扱いをしないで、誰が出血しても同じように血液は感染源になる可能性があるから、素手で触らない、ビニール袋などの使用などを伝えました。主治医は学校の裁量でやｒと返事が来たそうです。もっと、主治医は自分の患者が学校でどのように対応されるべきかを考えて欲しいものです。
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学校では法的には学校保健委員会が設置されることになっています。PTA、つまり教師と保護者の代表が委員会を形成しますが学校医、学校薬剤師、学校栄養士も参加することになっていますが、委員会が設置されていない学校も少なくなく、設置されていても１年に１回開催程度の学校が多いのです。この委員会が学校保健を大きく推進しているという学校は比較的少ないのが現状です。委員会に諮ることをしないでも学校で行われる健診は行われていますし、事後措置も行われていますから、委員会がなければ困るということはないのです。学校保健の内容を充実するには、実効のあるシステムを作る必要があるのでしょう。私が学校医になった小学校は創立１００年を越す小学校でしたが学校保健委員会はありませんでした。学校長がかわり、創られて各学期に開催されることにはなりました。このように学校長の判断で大きく異なります。更に、親が関心を持ち積極的に関るには、大きな変革が必要だと思います。
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毎年、インフルエンザの流行時期になると、患者発生数が増えると学級閉鎖が行われています。どうやら、大まかに２０％が基準になっているようです。学校医を務めているときに、養護教諭から電話があり、学級閉鎖をしますということでした。学校医が判断するのではなく、事後報告に近いことが多いようです。養護教諭によっては報告もないことがあります。本当にインフルエンザなのか、学級閉鎖によりどのような効果を求めているのか、よく理解できない面があります。２０％を超えるということはもう十分クラスでは流行しているので、更に増えても倍にはならないでしょう。流行阻止にあるのか？休んでいる子供が自分だけが学習が遅れるとの不安を持たないで済む効果はありそうですが、それが目標ではないでしょう。学校に行かなくとも塾、スポーツクラブ、その他の集団に参加している場合もあります。潜伏期間にある子どもが発病間際に他の子供への感染源にならないように考えるのではないかと思いますが、どうもそれも徹底されていません。目的と効果を明確にする必要があるように思います。
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