毎日が小児科医

今までに、何冊小児科の教科書を買っただろう。医学生のときに、遠城寺先生の教科書を買った。昭和３６年だったと思う。インターン時代には、栗山先生の厚いのを買った。ドイツのファンコニーの教科書を模していると言われていた。昭和４０年、ネルソンの小児科教科書の８版を買った。初めての洋書、１ドル３６０円時代の本。以後、現在の１８版まで１１冊。日本語の本は高津先生の教科書を１,２版、小林登先生のを１，２版、医学書院の小児科学を１版と３版を購入した。毎年、古いペイジを棄てて新しいペイジを入れる、１０巻からなる、ブレンネマンのプラクティスオブペディアトリックスは１９８６年を最後に出なくなった。１冊を通読することはないが、百科事典のように、ひもといて読む。新しく購入したら先ず読むところを決めている。Common coldのところと発熱のところ、同じ内容になっていることはない。新しい情報は教科書が出たときには古くなっていて、最新の教科書でも情報は最新とは限らない。ぜいたくをしていると思いながら教科書は棄てきれないで皆とってある。

本や医学雑誌は紙で読まないと気分が出ないという人は少なくない。面白い、気になる、大事だと思う、などでは下腺を引いたり書き込みをしたりする。一度、読んだものを見直すと、へぇ～前はそんなことを考えていたのかと思ったりもする。画面ではそれはできない。決まった場所でないと読めない、姿勢がいつも一緒で疲れるなどはある。でも速さが異なる。そのうちにネットでが主になり画面に向き合うのが主流になるだろうと思う。あるテーマに関してよむときは、短い時間に豊富なかつ中身の濃いものを目にする事が出来るのはネットだ。今後、勉強方法は様変わりするだろうし、もうしｔげいると言えるのかも知れない。

論文の読み方は昔は、結論ありきで結論を求めて読んでいました。大学では抄読会というのがあり、読む論文の選択は自由でした。多くの人が、若し抄読会がなければ英文の論文は読まなかったと思います。自分が実験をやったり、論文を書いたりすると、否が応でも読まざるを得なくなります。すると読み置きが多くなってきます。大学院のときに病理学教室の抄読会に出たことがありました。そこでは実に論文を詳細に検討していました。先ず、研究目的について、そのテーマについての現状と、目的に対してどのような方法を講じればよいかを論じます。そして、手法についてまた論じ合います。ようやく結果、今度はその結果から何が考えられるかを論じ、著者の主張の正当性を論じ合います。論文によって、読み方を替える事にしたのはこのときからです。方法論を参考にする場合、結果を参考にする場合、結果からの考案を参考にする場合と使い方を替えました。昔は、論文カードを作っていたのですが、最近は作らなくなりました。検索をするとぞろぞろ出てくるからです。最近、聞いているとサマリーだけしか読んでいない人がいて、若し、全文をじっくりよむと考えが異なるのではないかと思うことがあります。

学生時代には論文を読むなんていうことは滅多にありませんでした。インターンのときに、図書室で新しく入ってくる雑誌から、目次をみて目新しいものを読んだりしました。やがて邦文は医学中央雑誌で、英文はインデックスメディクスで探すことを覚えました。自分の興味ある文献は文献カードをつくることを覚えました。目的の論文に到達するのに苦労を重ねるので、論文カードを沢山持っていることは財産でした。カードが多くなってくると、その検索も時間がかかります。インターンのときにも抄読会をやっていました。大学の医局に入ると、交代に順番が廻ってきて読みました。でも、将に抄録を紹介することでした。病理学教室では、先ず論文が目指す内容について検討し、研究方法や、その方法がよいかわるいかなど将に論文を十分に検討するのを目の当たりにして読み方を変えました。この論文は、方法論を参考にする、この論文は結論をというように、焦点が違うところに当てるようにしました。でも、最も勉強になったのは、ＪＡＭＡの１９９１年からのエビデンスを論文から読み取る方法でした。論文の探し方読み方がここで大きく変わったと思います。自治医大の五十嵐先生のところに通ったのは財産になりました。これは、開業してからでした。入局したときに、指導医が既に受け持っているフェニールケトン尿症の兄、妹例が入院しました。医学中央雑誌で日本に何例いるかを探しました。未だ、ガスリー法などはスクリーニングに導入されていない時代で、報告は２０例未満でした。ところが同じ症例があちこちで報告されていて、発表者が同じだと同じ症例だろうと推察がつくのですが、報告されている間に年齢が増えたりしていて、本当は

何例なのかわからなくなりました。いまだと検索もすぐに出来るのですが、図書館にもぐりこんで時間がかかったものでした。今は便利な時代になったと思います。

開業小児科医が日頃拝見するのは、急性疾患の初期で、そのときが軽症であっても、その後に重症になるかもしれない、或いは更なる検査や入院が必要になるかもしれない、ある病気煮の治療にはどのような選択肢があるのかを知っていて関る必要があります。慢性疾患では、外来でどこまで診ることができるかなどを知っておく必要があります。また、予防接種に代表されるような保健的な関わりが必要になります。開業医には常に新しい、幅の広い知識が要求されています。教科書を含めた本を読む、雑誌などの刊行物を読む、講演会に出かける、学会に参加するなどの方法があって、知識を得てもそれが行動に生かされなければ生きた知識にはならないのです。医師会の講演会などで、座長が、明日からの診療に生かしますと講師に謝辞を述べられる場面によく遭遇しますが、地域の医療レベルがなかなか大きくアップしないのもよく知っていることです。自分の疑問を解決する、同じような仕事をしている仲間の行動を知ることが大事なのだと思います。それには自分から積極的に学習する態度が必要だと思います。単に講演を聴くのではなく、求めて動くことが必要だと思います。それには志を同じくする仲間と集うことが必要なのだと思います。

所沢市は乳幼児健診は集団で行われていました。私は、それでも個別の健診にもニーズはあるだろうと考えて、月に２回行うことにしました。同じ市内の大学校病院は１ヶ月健診をされないので、その数人が来られます。他に、希望でこられる方があり、月に３０人程度の希望者があります。健康上、余り問題のある人の希望者はありません。異常があれば、受診したほうが好いからだと思います。育児相談も深刻な問題の方は、この時間帯でなく、もっと時間をとったり、別枠で望まれます。当初の開業は狭い診療所でしたが、移転して健康外来と一般外来と感染症の患者さんの出入り口を３箇所に分けてからは、それぞれが、時間帯が一緒でも、場所を変えることで受けられるようになり、対応に幅がでました。健診の方が平均すると診療よりも時間をかけています。栄養士さんにも参加を得て、栄養指導も行っています。市の健診は、３個月、１歳６ヶ月、３歳なので利用者は圧倒的に多いのは１歳です。

先日、ブログに質問がありました。小児科医を目指している方の婚約者だとのこと。今、小児科医の働く環境が劣悪で激務を心配して居られるようです。全ての小児科医が激務に耐えているとは限らないと思います。卒業して、総合臨床研修を２年間行います。どのような病院を選ぶかで条件は大きく異なることと思います。また、本人がそれをどのようにやっていくかという姿勢でも異なります。若い時代には苦労は買ってでもしろと言われます。機会をみつけて何でも観てやろう、やらしてもらおう、やってみようという態度だと寝るヒマも惜しいくらいの忙しさになるでしょう。忙しい病院ほど症例が豊富で勉強になるものです。小児科は単純だと思われる手技でも、思わぬ時間を要して結果的に休めないということもあります。昔は主治医が一人で、その主治医が何でも負担するので重症や手の込んだ患者さんだと眠る暇もないということがありましたが、最近では複数の医師で受け持つことが多くなったりして、一人の医師にだけ負担がかからないようにしているところが多いと思います。私は、自分に体力があることでやれたこともありますおで、そのように生んでくれた親に感謝しています。

勤務医のときも気になる患者さんの尿検査は検査室まで行って見せて貰っていました。開業してからは採尿して、即座にみていますし、自宅から早朝第一尿を持ってきてもらいます。赤血球は、位相差顕微鏡で見て変形しているかどうかが判断できるとされていますが、結構、通常の顕微鏡で判断が可能です。糸球体由来か、そうでないかは変形や赤血球円柱があるかどうかが参考になります。白血球も円柱があれば先ず腎盂腎炎の可能性が高いということになります。遠心をしない尿で見ることが大事です。尿中菌数は採尿直後に培養すると、先ず１０の５乗などという菌数になることは極めて稀です。尿から色々の情報が得られます。開業医は尿検査は自分ですべきだと思います。

私は血液検査をするときに、血液像は自分で染色をして自分で観ています。燐酸緩衝液にギムザー染色液を入れてゆっくり染色をするときれいに染まりますが、急ぐ場合には原液で３０秒で染色をします。これでも、結構、判断が可能な血液塗沫標本ができます。通常は１００個の白血球を分類します。場合によっては２００個にします。伝染性単核球症はこれで、数分にして診断ができます。細菌感染をうたがうときには、好中球の幹状核球の多少が参考になります。開業してから、白血病の患者さんを診たことはありますが、その場合には血液検査をしないで夜に救急車で送ったのですが、白血球数２９万のフィラデルフィア染色体陽性の患者さんでした。血液像のみ方を習ったのは大学５年生の夏休みに大学の内科に行き教えてもらいました。医者になってからも、自分でみていましたし、勤務医になっても毎日のように見ていました。病院でも血液像はオートで読まれるようになりましたが、機械が読んだものを同じ標本を目視で見直したりもしました。ときどき、検体をＢＭＬに出して自分の結果と比較していますが、幸いに一致しています。私は、開業医は自分で染色しえ自分で見ることを行うべきだと思います。

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