援腎会すずきクリニックのいい透析への道

透析患者さんの栄養評価法として、代表的なSGA(主観的包括的アセスメント）、MIS(Malnutrition Inflammation Score）、GNRI（Geriatric Nutritional Risk Index）を挙げました。

それぞれ説明していきたいと思います。

SGは、実際に患者さんを観察することで栄養状態を評価しようとするものです。そのため、評価する人間が実際に患者さんを診た主観で評価されます。
基本的にアセスメントに使用する項目は、病歴と身体計測値だけで行えます。
そのため、ＮＳＴのメンバーなどの熟練な医療関係者が行うにはいいのですが、沢山の業務の１つとして行っている我々にとってはちょっとハードルが高いです。

ＳＧＡは初診時の評価に適しており、病歴の聴取と簡単な診察で行えて、採血などの客観的評価が行えにくい在宅患者の栄養スクリーニングを行うのに有用と言われています。

当院でもSGAを栄養障害が疑われる患者さんに行う為に試行錯誤しましたが、これまで主観的な評価をしたスタッフが１人もいないため、１人の評価を行うのにかなり時間が掛かってしまいました。

さらには、主観的な評価ですので、定期的に採血を行い、データの蓄積が有る透析患者さんにはあまり向いていない栄養評価方法かもしれません。

3月になって少し暖かくなってきたでしょうか。
いつも野花を持ってきてくださる患者さんが、先日福寿草を持ってきてくれました。

当院に持ってくるまではつぼみだったのですが、持ってきて15分くらいで全ての花が咲いたそうです。
いつも院内は暖かくしていますが、急な温度の変化で福寿草もビックリしたのでしょうか。

梅の花はまだつぼみのままです。
いつも飾っていただいて心から感謝しています。

そう言えば、先日記事で書いた福島市の旧さくら野デパートにダイユー８が入る様な事が今朝の新聞に載っていました。
福島市は20年近く住んでいた場所です。
最近は駅前も人影が少なくなっていますので、また以前のようにたくさんの人が行き来するようになると良いですね。

時々他施設の患者さんを診察する機会が有ります。
透析を診療の中心にしている歴史が古い施設でも、透析導入してから数年経過しているのに、週３回３時間透析だったり、週２回で４時間未満の透析を受けている方がいらっしゃいます。

いろいろ事情が有ると思います。
たとえば、送迎の関係から週３回は連れてくることができないとか、仕事の関係上４時間はできないとかあると思います。

ただ、そのような方では他の患者さんよりも早い段階で体調不良を訴える場合が多いようです。
体調不良は急にやってきます。
それまで大丈夫だと思っていても、突然具合が悪くなる方が多いようです。
それは、何とか耐えていた身体が耐えられなくなったからではないかと思うのです。
透析不足なのですから当然だと思うのですが。

現在、透析量を計る基準は、ＫＴ／Ｖだったり、除去率だったり、クリアスペースだったりいろいろあります。
でも、透析不足であるかどうかを判断する基準は無いようです。

ＣＡＰＤですと、自尿と透析排液を合わせたWeeklyＣＣｒやＫＴ／Ｖで一定以下となると透析不足だと判断できますが、血液透析ではそのような指標は有りません。
もしくは、僕が知らないだけかもしれませんので、このブログを見た方で知っている方がいらっしゃったら教えてください。

そのような指標が無いことが、透析不足を生んでいる１つの要因となっているのではないかと思うのです。

援腎会すずきクリニックでは、郡山市内にある株式会社商工給食から透析食を宅配してもらっています。

開院当初より、透析患者様の栄養管理が重要であると認識していました。
また、透析時間の延長を勧めて行く上で、透析後に昼食を取るのでは昼食の時間が遅くなってしまう状態が問題であると考えていました。

近隣のお弁当屋さんにお弁当を頼むことも検討していたのですが、塩分制限の有る腎不全の方たちに一般のお弁当を出すことがいいのか悩んでいました。

昨年、たまたま商工給食が来院し、塩分２ｇの透析食を仕出ししていて他の施設でも実績が有ると言うことを聞きました。

現在は、毎日１０名程度の患者様がオーダーしています。

一食５００円です。
実は、肥満の院長も塩分を気にしているので、週３回このお弁当を食べています。
料金のやりとりは、商工給食が持ってくる食券を患者様が買う仕組みですので、当院はその仲介をしているだけです。

また、当院管理栄養士が月１回試食を行い、皆さんが家庭で自炊して作る食事の目安になっているかについて検討してくれています。
そして、３ヵ月に１回は商工給食の管理栄養士と面談して問題点をお知らせしています。

塩分２ｇの透析食を週３回食べることは、家庭での食事の指標となること、昼食の時間が不規則にならないことから、とても大切だと考えていおります。

以前、インボディという体液測定装置の事を記事に書きました。
高額な機械なのですが、身体の中の水分、体脂肪量、筋肉量が計れる装置です。

透析後にインボディで浮腫値(ECW/TBW)を計れば、ドライウエイトが適正であるか判断できます。
また、体脂肪量や筋肉量を見ることで、栄養障害が有るかどうかを判断することができます。

以前より是非とも購入したいと考えていましたが、今回やっと決心して注文いたしました。

栄養状態の管理は、透析患者さんを診ていく上で最も重要なポイントの１つですので、ドライウエイトの管理と合わせ、とても頼もしいヤツという感じです。

是非ともこれからの診療に役立てていきたいと考えています。

以前、福島県糖尿病療養指導士講習会に参加してきたことをここに書きました。
講習後、知り合いの講師の先生方から、『必ず10月の福島県糖尿病療養指導士認験試験を受けるように』と声をかけられてしまいました。

その後、試験に受かるために必死で勉強して受験しましたので、本日なんとか合格通知がやって来ました。
講習会も為になりましたが、その後の試験勉強で、学んだ知識が整理でき、しっかり身につけることが出来ましたので、試験を受けて良かったと思いました。

何とか面目を保つことが出来ました。
今回勉強したことについては、今後の診療に役立てて行きたいと考えております。

１月15日に中央社会保険医療協議会から、「平成22年度診療報酬改定の基本方針」に沿って、「現時点の骨子」が取りまとめたと聞いています。

http://www.mhlw.go.jp/public/bosyuu/iken/dl/p100115-1a.pdf

その中で、

Ⅱ－４ 患者一人一人の心身の特性や生活の質に配慮した医療の実現に対す る評価について

(1)人工腎臓における合併症防止の観点から、使用する透析液についての安全性を向上させるためのより厳しい水質基準への取組を評価することを検討する。（Ⅱ－３－④ 再掲）

とあります。

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当院では、オンラインＨＤＦを行っていますのでもちろんですが、通常の透析でも透析液を清浄化することで、患者さんの予後が改善されることが知られています。

現在の透析では、水中に溶解したイオンや不純物を除去するRO装置を使用して、高純度の水を作成できるようになっています。
その上で、エンドトキシン捕捉フィルタ（ETRF）と言うフィルターを使用して、さらに透析液から細菌やエンドトキシンを除去しています。

透析学会が発表しているエンドトキシン捕捉フィルタ（ETRF）装着状況ですが、83.6％の施設で使用しており、63.4％のコンソールで用いられています。

当院では、透析装置の手前でカットフィルターを２本つなげて細菌やエンドトキシンを全く無い状態にしています。

本来は、どちらも100%で有るべきなのですが、実際にはコストがかかると言う理由で全ての施設で使われる要になっていません。
診療報酬で評価されることで100％に近くなってくれる事を期待しています。

そして、いくら清浄化の努力を行っても、実際にきれいになったか確認しなければ意味がありません。

透析液の水質を評価するためには細菌数やエンドトキシン濃度を測定する事が行われています。

透析液エンドトキシン検査の現状です。

日本透析医学会の水質管理基 準が推奨する月１回以上の測定は依然として33.2%の施設で行われているのみです。

透析液中の細菌検査の現状です。

日本透析医学会の水質管理基準の推奨する月１回 以上の検査は、20.8%で行われているのみです。
エンドトキシンの測定よりもさらに少ないです。

これまでも、透析液清浄化に積極的に取り組んでいる施設では、厳しい水質基準をクリアする為に努力してきています。

当院では、先ほどのカットフィルターの前でエンドトキシンと細菌が感度以下になるように透析液を清浄化することを目指していますので、カットフィルターの前後でチェックを行っています。

良い透析を提供するために行っていることが評価されたということは大変喜ばしいことです。
透析を行っている全ての施設が、きちんとした検査を行い、厳しい透析液清浄化の基準をクリアできるようになることを望んでいます。

今年も本日で終わりになります。
今日は木曜日ですので、通常の透析が行われます。

先日、転居したことを書きましたが、早起きしたので初めてクリニックまで歩いてきました。
約３ｋｍあるので、小一時間くらいかかりました。

最近、セブンイレブンで仮面ライダーのくじを行っています。
1回500円で、それなりの商品がもらえます。

子供達が大好きなので、昨日引いたところ仮面ライダータオルでした。
ハチマキにすると、頭の部分が仮面ライダーの目の部分となり、かっこいいと喜んでくれました。

今日も、クリニックの近くのセブンイレブンによったので、ついくじを引いてしまいました。

やりました。
特賞の仮面ライダーWサイクロンジョーカービッグマウス賞があたりました。
クリニックの透析室でスタッフに記念写真を撮ってもらいました。

お昼に昼ご飯を持ってやってくるので、子供達に合うのが楽しみです。
今年は良い締めくくりで終わりそうです。

皆様にとって、来年も今年以上に良い年でありますように。

追伸）
開けてみたのですが、角がとがっているのでとても子供に渡せる品物ではありませんでした。
子供がほしがるものなので、もう少し考えて作って欲しいですね。
角を半分切って、セロテープを被せて子供たちに渡しました。

援腎会すずきクリニックの今年の泌尿器科診療は本日で終了となります。

年末年始の休診日は

平成２１年１２／３０（水）
　　　　　　　　３１（木）　
平成２２年　１／　１（金）　
　　　　　　　　　２（土）　
　　　　　　　　　３（日）
です。

１／４（月）からは通常診療となります。

また、透析診療は、日曜日以外は通常通りの日程で行います。
ご了承ください。

年末年始、外来診療がない時間は、院長室の片付け、溜まった書類の整理、来年の透析学会総会で発表する演題の準備と忙しそうです。
日々の診療で溜まっていったものを整理したいのですが、全部は出来なそうですね。

透析診療も、患者さん達にお願いして少し早めに来院してもらいますので、午後は子供達と遊ぶ時間も少しはあるかと思います。
自分は好きなことをやっていますが、その分家族にも負担をかけております。

手をかければかけた分、患者さんの具合が良くなるのが透析診療です。
来年も、今年以上にいい透析が提供できるように頑張りたいと考えております。
引き続きよろしくお願いいたします。

昨日の午後は休診でしたので、例年より遅くなりましたが普通タイヤをスタットレスタイヤに交換しました。

今朝、起きたところ今年初めての雪景色
危なかったです。
まあ、歩いてクリニックに行けば良いだけの話ですが、ラッキーでした。

山形県の鶴岡市では９０ｃｍも積もったという話ですが、郡山の路面はもう溶けました。
これから寒くなっていきます。
皆さん、気をつけて。

追伸）
当院の透析者の皆さんも、寒くなり血圧が高めの様です。
それから、泌尿器科の患者さんたちも、オシッコが近くなったという人がいらっしゃいます。
お大事にしてください。