援腎会すずきクリニック開院への道

昨日、東京で前立腺肥大症と現在研究中の前立腺がん治療薬についてのセミナーがあり、行ってきました。

最先端の研究としてがん遺伝子の研究が紹介されましたが、内容が高度なので、ただただ圧倒されていました。
研究の内容は高度なのですが、研究をされている先生方は何度も何度も失敗を重ねながら結果を出したとのことです。
自分が大学時代に研究していた事を思い出しました。

ところで、話は変わりますが、前立腺は内腺と外腺から出来ています。
内腺から肥大症が生じ、外腺に癌が出来ます。
肥大症から癌に変わることはありません。
でも、どちらも食生活が欧米化して、動物性タンパク質や脂肪を多く摂取するようになったことが関与している病気です。
前回記事にした尿路結石症もそうですし、どんどん食生活が関与する病気が増えてきているようですね。

セミナーの後は、いつものように関連病院の先生方と一杯やって帰途につきました。

先日東北腎不全研究会で聞いた話です。

一般的に透析の導入は透析導入基準を満たした場合に行うが、糖尿病の方や高齢で合併症のある方の場合は、早期導入した方が予後がいいと言われています。

これは、腹膜透析でも同じであり、早い段階で透析導入を行うと、残腎機能が保持されて、非常にメリットがあると言われています。
オシッコが出ない場合、水分制限はかなりきついものであり、透析毎に大量に除水を行う事で、身体の負担も大変あります。

早期導入を行い、残腎機能を保護するような十分な透析を行うことで、通常は半年くらいで出なくなってしまう尿が数年持つと言われています。

それで、世界レベルの研究で、透析導入がクレアチニンの数値で８以上と８未満で、生命予後がどれだけ違うかを調査したそうです。
もちろん、誰もが早期導入となるクレアチニン８未満の方が予後がいいと考えたようです。

ところが、結果は反対の結果であり、クレアチニンが８以上での導入の方が生命予後は良かったとのことです。
まさに、早期血液透析導入のパラドックスです。

理由ですが、透析導入まで元気でいた人は、ぎりぎりまで我慢できてしまうために、クレアチニンが10以上で透析導入となることが多くなりますが、元々元気ですので、導入が遅くても予後がいいことが多いからではないか。
それに対し、糖尿病や合併症の多い高齢者では、クレアチニンが低い段階で具合が悪くなり導入するので、元々の状態が悪いので、予後が悪くなるのではないかとおっしゃっていました。

なんだか、どれが本当なのか分からなくなるような研究でしたね。
これからは、前向きな研究での早期導入について研究を望むと縁者の先生はおっしゃっていました。
つまりは、状態が同じくらいの人で早期導入する場合とぎりぎりまで待って導入する場合を比べる必要があるとのことです。

すみません。
昨日の続きです。
それで、講演の話なんですが、まず前振りから。

透析患者さんはオシッコが出ない人が多いですから、透析をすることで、前回の透析から増えた分の水分を除去しなければなりません。

透析前の体重測定では、基準体重（ドライウエイト）から何キロ増えてきたかを計算し、その分の除水を行います。
たとえば、２ｋｇ増えてきたときに４時間の透析を行うとすれば、１時間あたり５００ｇの除水を行います。

一般的には、時間あたりの除水量は体重の1.2％程度に抑えておいた方がいいと言われています。
つまり、６０ｋｇくらいの人では、一時間あたり700ｇくらいになるのです。

ただ、全く尿の出ない患者さんで、びっくりするほど増えてくる方が時々いらっしゃいます。
そうすると、一時間あたりの除水量もかなり多くなってしまいます。

それで、やっと講演で聞いた動脈硬化の話に戻ります。
透析患者さんの血管は、石灰化が進んで、まるでガラス管の様な動脈になっていきます。

このときに、石灰化のない動脈でしたら、除水を多くして血管内の水分をどんどん引いていっても、動脈がそれなりに縮んで対応しますが、石灰化の強い動脈だと、大量の除水を行っていくと、透析後半に急激に血圧低下を起こしたりするのです。

ひどいときは、170から90mmHgとか落ちてくる場合があります。
この様な急激な血圧低下の何が悪いかと言いますと、狭心症発作を起こす可能性があるようなんです。しかも、透析患者さんの狭心症は胸痛などの症状がないことが多いと言われています。
特に問題なく経過していたのに、急激に肺に水がたまっていて、心不全になっていた時は、こういうケースが多いそうです。

それではどうすればいいかと言うことですが、

1.無理な除水がないように、しっかり水分制限を行うこと。
（水分制限の基本は塩分制限です。塩分を控えれば水分は自ずと制限されます。）
2.長時間の緩やかな除水を行うこと
3.石灰化が起こらないような十分な透析を行うこと

この様な事が必要となってきます。
1.2に関しては、患者さんの努力によるものが多いですが、3は我々が努力すべき事です。
当クリニックでも、常に十分な透析を行うことを心がけております。

では、血流に関してはどうでしょうか。
DOPPSで日、欧、米での血液流量と死亡の相対危険度を調べたデータがあります。

愛腎協ホームページより引用

欧米では、血流300-400ml/minが当たり前のようです。
日本では標準として、血流200ml/min、４時間というのが一般的ですが、血流を上げることによって、死亡の危険度は下がることは証明されているようですね。

当院でも、転院後、不均衡が起こらないように徐々に血流を上げてきています。
まだ、シャントの問題もあり、300ml/min以上の方はいらっしゃらないのですが、可能な方は上げていきたいと考えています。

ただ、アメリカのように透析時間は３時間で血流は300-400ml/minまで上げようという考え方は間違っていると、付け加えておきます。

基本は、透析時間を延長することです。 その上で、さらなる効果を上げるために血流を上げましょうということですから、誤解の無いようにお願いします。

愛腎協ホームページより引用

現在、援腎会すずきクリニックでは、１０名の方が透析をされており、来週から新たな患者さんを迎えることになっています。
新しい臨床工学士が入ってくれたので、当分の間、転院のご紹介をお断りしなくても良さそうです。

患者さんに透析の時間を延ばすことをお勧めしても、なかなか同意していただけません。
やっぱり、なるべく早く終わりたいというのが本音だと思います。
ただ、長期的な予後を考えますと、時間は長い方がいいというのは、明らかです。

以前、DOPPSという、血液透析の治療方法と患者の予後についての調査が行われました。世界12カ国、340施設で、2万人の規模の参加人数で行われたものです。

このDOPPSより、透析時間の短縮が生命予後を悪くするというエビデンスが示され，日本透析医学会の統計調査からも，長時間透析の良好な治療成績も報告されています。

３時間透析が主流のアメリカに対し、日本の透析患者さんの死亡リスクは１／５だそうです。
透析法法や、やアメリカは移植が多いなどの状況もありますが、やはり、透析時間は長い方がいいとしか言えないと思います。

泌尿器科外来には、頻尿、特に夜間頻尿で困っている患者さんがたくさんいらっしゃいます。

実は、大学時代の僕の研究テーマが頻尿の研究でした。
代謝ゲージと言う箱の中でラットさんに住んでいただいて、箱の下におしっこを感知する機械をおいて、２４時間、１０秒ごとにおしっこしたか記録します。うんちは混じらないように工夫してあります。
それを一日４匹ずつやっていきます。

この研究で大変なことは、解析することです。毎日、６×６０×２４×４回の記録をながめ、おしっこした部分だけを抜き取り、データとして解析することです。
非常に地道な作業で気が遠くなっていきます。でも、どちらかと言うとコツコツやっていくのが好きで、直前に徹夜で頑張るのが苦手な僕にとっては、まあまあ向いている研究でした。

そして、人間に見立てたラットモデルを用いてこの研究を行うことで、皆さんの頻尿がどのようなメカニズムでおこっているのか調べるというのが研究の最終目的です。
もちろん、大学の動物実験を行うことに対しての倫理委員会を通している実験です。
この研究は、国際禁制学会と言う、排尿障害、尿失禁や過活動性膀胱、神経因性膀胱などの病気を専門とする学会で発表させていただきました。

ほんとは、夜間頻尿についてのうんちくを話そうと思ったのですが、どんどん話が脱線してしまいました。
夜間頻尿の詳しい話は次回といたします。