援腎会すずきクリニックのいい透析への道

郡山の内環状線を、さくら通りとの交差点を超えて南に50ｍほど進むと〝沖縄ダイニング　な美ら〟と言うお店があります。

昔は、ビューホテルの裏に有った沖縄物産展のお店だったと思うのですが、豊田町にやって来て食事も食べられる様になりました。

僕は、ソーキそば好きなので、家も近い事もあり時々行っています。
先日久しぶりに言って来ました。
妻と子供たちがソーキそばを注文しました。

うどんと少し似ています。太いストレート麺です。
三枚肉が乗っていてとても美味しいです。

僕は、タコスの具がご飯に乗った沖縄名物〝タコライス〟を食べました。

島とうがらしケチャップをかけて食べるとやみつきになる味です。
一緒に付いてきたもずくスープもお勧めです。

夜もやっているので、一度飲み会もかねて行ってみたいと考えています。

現在、月曜日から土曜日までの午前の診察時間は９時３０分から１２時３０分です。
診療時間の変更はありませんが、４月１日より午前中の受付終了時間を１２時までとさせていただきます。

ご迷惑をおかけしますが、ご了承ください。

尚、月曜日午後は、手術や検査を行っています。
一度手術や検査が開始すると待ち時間がかなりかかる可能性が有りますので、ご了承ください。

『逸脱する“病院ビジネス”』と言う著者ＮＨＫ取材班という本を読みました。

NHKで放送されている追跡A toZと言う番組で映像にできなかった内容を本にしたものです。
僕はその番組自体を見てはいませんが、ネット上の書き込みで面白かったと書かれていたので読んでみました。

内容としては、生活保護受給者を対象に過剰診療を行ったり、診療報酬不正請求のカラクリを取材した本で、随分長い間〝医療関係者〟の肩書きが付いている僕にも十分ショッキングな内容の本でした。

先ず最初に、以前逮捕されて話題になった奈良の山本病院の話。
家族がいなく、本人からも文句が無い生活保護の患者に、明らかに癌でないのに治療を行い死なせた話。
立件されたのはこのケースだけですが、他にもかなり多くの方が犠牲になっていたようで、最初から医療の根底を覆す様な話でした。

次に、なぜこの様な病院に生活保護者が入院するのか調べ、NPOと称する人たちが路上生活者に声をかけて入院させ、長期入院となると保険点数が下がるので、入院する病院を転々とさせて利益を出していると言う話。

その他、治療が必要ない患者をハイヤーで集めてきて無理矢理治療を行うことや食い物にされている老人介護の話など、田舎に住んでいる私たちにとっては信じられない内容でした。

そして最後にレセプト病名などの問題が書かれていました。
ただ、そこに書かれていたことは、これまでも言われている問題点の羅列であり、一部の業者の問題を医療全体の問題とごちゃ混ぜに書いてあるので、文章の全体がぼやける感じがしてここの章は余計だった感じでした。

全体的にはとても面白く、こんな事が日本で起こっているのか、この様な事に対してはもっともっと怒った方が良いと感じた本でした。

先日、医科大学の救急救命部に勤めている同級生が福島県のドクターヘリについて講義をしてくれました。

これまであまり関心が無かったのですが、すごい事をやっているのでちょっと書いてみます。

福島県ドクターヘリのホームページより

事故などで救命救急が必要な患者さんが発生した場合には、現場から救急車の要請があり、救急車が患者さんを乗せて病院に向かうのが普通です。
患者さんの状態が悪く一刻を争うときには、病院に患者さんを届けている間に状態が悪化する事もあります。
そのため、以前勤めていた太田西ノ内病院にはドクターカーがあり、医師が駆けつける体制が出来ていました。

ただ、福島県は山間部が多く、田舎に行けば行くほど救命率が下がります。
ドクターヘリは、その事故現場に医師と看護師を送り届けることで、医師が行える緊急処置を早急に出来る様にしたものです。

ドクターヘリは、東北地方で初めて福島県に導入され、平成20年1月から福島県立医科大学附属病院に常駐し、救急要請があると救急救命部の医師と看護師が出動しています。

要請の電話が入り、ヘリポートまで急いで駆けつけて2分。その後ヘリコプターで猪苗代くらいなら10分で到着するそうです。
ですから、事故現場にその地域の救急車両が到着する頃に救命救急の医師と看護師も現場に到着するというのです。
これまでも生死をさまよったたくさんの方の命が救われてきたそうで、現在では1日1件以上の出動回数となっています。

この体制を救急科の医師７名で維持しているとのことです。
自分が当番の時は、いつ呼ばれるか判らない状態でいつでも行ける体制を整える事は大変でしょう。
食事も麺類は食べられないんだなんて言っていました。

ヘリコプターに乗って山間部に行くことが多いですが、常に天候が良いわけでもなく、着陸する場所も良い場所が無い場合もあるそうです。

身体を張って救命救急に取り組んでいる事を聞いてとても尊敬しました。
まあ、高所恐怖症の僕では絶対に出来ない仕事です。

http://www.fmu.ac.jp/byoin/DrHeli/index.html

福島県ドクターヘリのページです。
ご覧になってください。

すずきクリニックは、木曜日と土曜日の午後は休診です。
でも、透析が終わるのが１４時くらいなので、ランチを食べには行けません。

土曜日は、太田西ノ内病院の透析診療を月２回行っていますし、研究会なども有りますので、午後はほとんど用事があります。
木曜日は、いつも長男のスイミングの応援だったのですが、長男のスイミングの曜日が変わり、最近は時間が空いています。

４月からは看護学校の講義をお願いされているので忙しくなりますが、今はちょっとした時間が出来ていて、逆に何をして良いのかとまどっている感じがします。

今日は、次男坊の幼稚園のお迎えをして、その後次男坊とお散歩。
モールに行って、本屋さんやパン屋さんを回りました。

そしてステラおばさんのクッキーで一緒にティータイム。

次男坊は、360円の子供パフェを頼み、私はパウンドケーキがついた珈琲を注文して、楽しい時間を過ごすことが出来ました。

夜は透析に関する勉強会が有ります。
明日の診療の為にじっくり知識を身につけてきたいと思います。

郡山市の２０ｋｍくらい南に矢吹町という町が有ります。
そこで、HappyBerry というケーキ屋さんがあり、美味しいという話を聞いていました。
先日、やっと食べる機会が出来ました。

ふんわりとしていて美味しそうです。

切ってみると大きなイチゴが丸ごと入っていて、スポンジもふわふわで、生クリームも甘すぎず美味しかったです。

シルシルミチルのＡＤ堀くんみたいなコメントになってしまいました。
日曜日に移動してからは一度も見ていないので、食べ歩きのコーナーはまだあるのだろうか。

ということで、また食べてみたいお店です。

それでは最後に当院の透析診療について書きます。

当院では、ベッドサイドでの透析回診の他に、月一回は患者さんと向き合ってレントゲン写真やデータをきちんと説明し、治療方針を決めています。

これは、開院当初より現在まで続けています。
最近透析中の血圧低下がないか、体重増加の程度を確認の上、透析後怠くないかなどを問診し、ドライウエイトの変更や栄養指導を行っています。
すごく落ち着いていて、特に話すことも無い方もいらっしゃいますが、それでも時々いつもの回診では分からない問題点がはっきりしてきます。

栄養指導は月１回行っています
初回は、個室でじっくり時間を取って行いますが、その後は透析中のベッドサイドで、直近の検査データも含めて、管理栄養士が説明しています。
患者さんのデータや状態は刻々と変わってきます。
数年前にやった栄養指導が、現在の状況に合っていることの方が珍しいのでは無いでしょうか。

透析液清浄化ですが、この点については、主として当院の優秀な技師たちが行っています。
透析液が清浄化されていると言うことは、透析治療の土台になることですので、絶対に守らなければならないことです。

もちろん、清浄化をきちんと確認するために、エンドトキシンおよび細菌検査を月１回欠かさず行っています。
これは、ホームページや更衣室前の掲示板に載せていますが、きちんと清浄化されていることを示すことは大切だと思います。

そして本体の血液透析ですが、当初はオンライン濾過透析をすればいいという甘い考えでしたが、間違っていたことが分かりました。

一番大切なことは、透析量を増やすことです。
そのために一番有効なことは透析時間を延ばすこと。
（本当は回数を増やすことがこの前に来ますが、一般的に出来ることとして透析時間としました。）
次に血流を上げること。
合わせて、〝しっかり透析〟です。
このことが一番大切です。

当院では、時間延長を患者さんに勧めていますが、長時間を承諾してくれる方は少ないです。
でも、日々の診療の中で常々メリットを話すことをしています。
徐々に効果は出てきて、現在２割の方が５時間透析。５割の方が4.5時間透析の透析時間になっています。

また、血流は多くの方が300ml/minであり、それ以上の方もいらっしゃいます。
血流を上げる事を苦痛にする患者さんは少ないので、どんどん上げるように心がけています。
ただし、ある一定以上の血流にする場合、穿刺針の太さを太くしなければなりません。
太くしても痛みはあまり変わらないのですが、いつも同じ場所に刺している様な方ですと、止血が悪くなったり、皮膚が弱くなったりしますので、必ず穿刺場所をずらす必要が有ります。

シャント管理も大切なことです。
現在、患者さんの人数も多くなってきましたので、週1回くらいはＰＴＡ（狭くなったシャントを風船で膨らます治療です。）を行っています。
そのためか、これまでにシャントが狭窄や閉塞することで作り直さなくてはいけなくなった方は少数です。
これについては、ホームページの学会発表　2010年12月 4日 　第83回福島腎不全研究会２を参照ください。

最後に透析の回数ですが、小人数ですが本人の強い意欲の元に週4回透析を行っている方もいらっしゃいます。

援腎会すずきクリニックの目標は、当院で透析を受ける皆さんが『元気で長生き出来る様になる』ということです。

理想の透析室を目指して、明日もみんなでがんばるぞ〜！

すずきクリニックでは、透析室で仕事をして頂ける看護師さんを募集しています。
詳細はホームページのスタッフ募集をご覧ください。
http://enjinkai.com/recruit/index.html

年末にも募集をかけて、透析室で元気に働いてくださる看護師さんが我々の仲間に加わってくれました。
しかし、今年になり当院で透析を受けたいと希望された患者さまが数名来院されました。

今後、このままですと月水金午後の透析室スタッフが足りなくなってくる可能性が出てきました。
そのため、再度看護師さんの募集を行うこととし、本日配られるザ・ウイークリーに求人広告を掲載しました。

理想の透析室を目指し一緒に働いて頂ける看護師さんを募集しています。
ご応募お待ちしています。

前回は、オンラインＨＤＦの患者さんにとってのメリットを書きました。
それでは、我々透析を提供する側からのメリット・デメリットはどうでしょうか。

まずは、クリニックにとってのデメリットです。

１．透析液清浄化の為の設備投資がかかる。

透析液を全くの無菌状態にするためには、エンドトキシンカットフィルターを使うだけでは非常に心許ないです。
そのため、ＲＯ装置の段階から徹底的に透析液の清浄化を行っています。

２。エンドトキシンカットフィルターの使用量が多い。

さらに、オンラインＨＤＦを行うために、透析コンソールの手前では、エンドトキシンカットフィルターを２本直列に使用しています。

３．透析液清浄化の確認の為のコストがかかる

通常では行わない頻度でエンドトキシンの測定と細菌培養を行っています。

４．通常透析では必要ない輸液ポンプが必要

透析では輸液ポンプが１台で済みますが、ＨＤＦを行うためには２台必要です。

５．診療報酬に規定されていない。

現時点ではオンラインHDF専用装置は厚生労働省から認可されていますが、オンラインHDFそのものは保険に未収載です。

オンラインＨＤＦのメリットについて書きます。

１．患者さんが元気になる。

透析中の状態悪化も少なくなり、スタッフの手間が少なくなる。スタッフも常に状態が悪い患者さんに対応するストレスが無くなる。

２．状態がいい。

入院や死亡率が減るので、患者さんが減らない。
当院で透析を導入する人はいません。受け入れているだけです。
その方たちが減ることはなるべく避けたいことです。

３．包括化されているエリスロポエチンの使用量が少なくなる。

以前の福島腎不全研究会の発表で、当院に転院した患者さんのエリスロポエチンの使用量は転院時の半分以下になっています。

などがあります。

でも、一番のメリットは、
オンラインＨＤＦは、常に医療者も患者も前向きに治療に取り組むことが出来る治療である事だと思います。

前回述べましたように、ＨＤＦは多くの点でHDに比べ利点が多く、非常に有用な治療法だと言われています。しかし、現状では、コストがかかる治療であり、長期間透析をやったために合併症がたくさん生じてきた患者さんなどの限られた方しか対象としていません。

これだけ有用だと言われている治療法をできるだけたくさんの患者さんに提供できないかと言う観点から考えられた方法がオンラインＨＤＦです。
オンラインHDFは、通常のHDFで使用するサブラットと言う注射液を使用せず、透析に使用する液を直接補充液として使用する方法です。

そのため、通常のHDFに比べてオンラインHDFは、補充液が大量に置換できるメリットがあります。
ＨＤＦはたくさんろ過すればするほど効果が上がると考えられ、通常のHDFでは置換液はせいぜい多くても１０リットルまででなのに対し、オンラインHDFでは５０リットル以上の補液が可能です。
当院でも、一番多く使用した人で1回に72リットルという方がいらっしゃいます。

オンラインHDFの他のメリットとして透析中の不均衡が生じにくい事があります。
腎臓と同じろ過という方法であることから不均衡が生じにくく、血圧も下がりにくいのでしょう。
これによって血流量を上げることができますから透析量も増やす事が出来ます。

なぜボトル型ＨＤＦより安全なのか。

透析液の一部を補液に回します。
そして出口では除水された後で透析液と一緒になりますので、別な場所から入り、計算して出て行くボトル方ＨＤＦよりも安全なのです。

しかし、透析液を補充液に使用できるのは、厳重な透析液の水質管理をしている施設だけです。
通常透析液はエンドトキシンという物質で汚染されています。しかし、オンラインHDFを行うためには、細菌やエンドトキシンを測定感度以下になるまで徹底的に清浄化させなくてはなりません。

通常、エンドトキシンを防ぐエンドトキシンカットフィルターという機器を取り付けて対応しますが、根本的には透析液を作る段階からの清浄化が必要となります。

以下に最近言われているオンラインＨＤＦ利点を示します。

1.透析患者さんの予後を改善させる。長生きができる。
2.心臓への負担が少なく、血圧の低い方に有効である。
3.腎臓にもやさしいため、尿が出る期間が延長する。
4.炎症マーカーが減少して、酸化ストレスが改善する。
5.貧血が改善する。
6.栄養状態が良くなる
7.アミロイドーシスが改善する。

オンラインＨＤＦとは、 透析者の人生の質を大きく高め、寿命も延ばすことが証明されている治療なんです。