援腎会すずきクリニックのいい透析への道

対象と方法です。
今年の5月時点で、当院に転院してから半年以上経過している30名の患者さんを対象としました。

この方達を高透析量群、中間透析量群、非大量置換HDF群の3つの群に分けました。

高透析量群は、当院で目指している透析である大量置換オンラインHDF、血流300ml/min以上、4．5時間以上の透析を受けている方で、12名いらっしゃいます。

中間透析量群は、大量置換オンラインHDFは受けているが血流もしくは透析時間が基準を超えていない10名です。
主に4時間透析の方が多いですが、シャントの問題で血流が上げられない方もいらっしゃいます。

非大量置換HDF群は、上記1，2に含まれない8名です。

患者さんの背景を示します。
非大量置換HDF群というのは、大量置換オンラインHDFを行っていない方です。
なぜ行わないかというと、食事摂取量が少なく、大量置換オンラインHDFを行うと栄養状態が不良となってしまうので、少量のオンラインＨＤＦを行ったり、栄養状態を悪化させないと言われている膜で通常の透析を行っている方達です。

非大量置換HDF群の多くの方が高齢者です。
血流量は、他の群に比べて低くしている方が多いです。
それでも、平均243ml/分あります。

透析時間は、高透析量群の方で5時間透析を行っている方が多く、中間透析量群で4時間透析の方が多いので、このような結果になりました。

次回は結果を示します。

昨日、一昨日と、新潟市朱鷺メッセで行われた第37回東北腎不全研究会に参加してきました。
昨日は、演題発表も行い充実した二日間でした。

ＥＤのことを書いてきましたが、せっかく学会で発表しましたので、その内容も書かなければなりません。
ＥＤと生活習慣病のことはちょっと延期して、今回の学会発表の内容を記事とさせて下さい。

今回の演題は、

『血液透析の修正可能な治療指標を用いた高透析量透析の評価』

と言う演題でした。

2008年の日本透析医学会雑誌に、『血液透析の修正可能な治療指標に起因する日本の透析患者の推定生存年数－DOPPSより－』
と言う論文が載りました。
J-DOPPSの結果から死亡原因に直結する６つの検査結果の目標値を達成することで、患者さんの生存年数がどのくらい延長するのかという内容です。

その中で、
血液透析療法のうち修正可能な6つの治療分野（指標）において，推奨レベル（目標値）を達成していない患者割合を算定するために，DOPPSから得られた日本人血液透析患者の代表サンプルを用いた．
その結果，日本人の血液透析患者の内，ごく少数の患者では5つないし6つの指標で目標値を達成していたが，殆どの患者（78.1％）で達成した指標は2つないし4つであり，20.5％の患者では1つ以下と，かなりの割合の患者が治療指標の推奨レベルを達成していなかった．

と有ります。

死亡リスクと関連する6つの指標は、

Kt／V＜1.2
Hb＜10 g／dL
PO4＞6.0 mg／dL
Ca＞10.0 mg／dL
アルブミン＜4.0 g／d
施設でのカテーテル使用＞10％

と書かれており、 DOPPS Ⅱに参加した1,805 人の血液透析患者さんの達成率は図のごとくで、治療指標の個数はこの様な結果だったと書かれています。

では、

当院で行っている
　透析時間の延長（4.5時間以上の透析）
　血流量の増加（可能な場合は300ｍｌ/min）
　オンラインによる血液濾過透析
と言う透析診療が、治療指標をどのくらい達成出来るのかと言うのが今回のお題です。

米国での器質性ＥＤの原因です。
これを見ると糖尿病（ＤＭ）と動脈硬化で70％を占めています。

性的刺激が脳からの信号によって、神経を介して陰茎に伝わります。
すると、陰茎海綿体の動脈が大きく拡がり血液が流れ込み、勃起となるのですが、動脈硬化が有ると、陰茎海綿体の動脈が広がらず、十分な量の血液が流れ込まないため、十分な勃起が起こらないことになるのです。

糖尿病は、動脈硬化を引き起こす代表的な疾患です。
そしてＥＤは、糖尿病や動脈硬化と密接に関係してます。
リスクファクターで説明しましたが、もう少しこの生活習慣病とＥＤの関係をじっくり説明していきたいと思います。

ＥＤの危険因子を８個上げました。

先ず、加齢ですが、前回お見せしたスライドでも示しましたが、年齢が上がるにつれてＥＤの方は多くなり、70代では71%が中等
度ないし完全EDであると報告されています。

次に、喫煙です。
喫煙は血管内皮障害を起こします。
そのため、一般人のED罹患率が28%なのに比べ、喫煙者では40%と有意にＥＤの方が多くなっています。
しかも、喫煙量に依存性してEDのリスクも高まるそうです。

若いうちから長く吸っていると良くないと言うこともあり、中学・高校生の男子には， より良い性機能を保つという目的のために、タバコを吸わないこと，吸っている のならただちに禁煙することを啓蒙する必要が有ります。

高血圧ですが、一部のＥＤは降圧剤の副作用で生じます。
ただ、高血圧も血管内皮障害を起こしますので、高血圧によるＥＤの多くは、陰茎血管や海綿体の構造変化と内皮の障害によって生じています。

糖尿病
これは、大変です。
ED罹患率は26～35%くらいなのですが、全く勃起しない完全EDのリスクは非糖尿病患者さんにに比べ3倍あるそうです。

糖尿病患者さんでは，無痛性心筋梗塞の頻度が高いことが知られています。
実は他に合併症がない糖尿病の患者さんがＥＤを持つ場合、88.2%の方が無痛性心筋梗塞を起こしているそうなんです。

高血圧も脳梗塞も何もないけど、糖尿病にはかかっていると言う方がＥＤとなったの場合、９割近くの方が無痛性心筋梗塞を起こしていると言うことは、かなりショックなことですよね。
これが大変だという理由です。

ＥＤは合併症のない糖尿病患者の無痛性心筋梗塞の予知マーカーとして重要であり，糖尿病患者さんがＥＤを訴えて来院した場合、治療する前に運動負荷心電図検査を行った方が良いと言われています。

次に高脂血症です。
これも動脈硬化に関連します。
海外では高脂血症があれば、ＥＤの方が多いという報告が有るようですが、日本では現在のところ関連は強くないと報告されています。

肥満
これは、後でスライドにしますが、肥満はＥＤと関連し、肥満を是正することでＥＤも改善すると言われています。

うつ病
うつ病とＥＤが関連していることはこれまでにも報告されています。
また、ＥＤ治療薬を内服することで、うつ症状が有意に改善するとも言われています。

最後に前立腺肥大症です。
これは、加齢に伴うものだと考えられていましたが、実は同世代で比べても肥大がある方ではＥＤである方が多くなります。
肥大症の症状に骨盤内の虚血が関与していて、ＥＤも骨盤内の虚血に影響を受けている為と考えられます。

前回と一緒で少し内容が固いのですが、我慢して下さいね。

ＥＤ（Erectile Dysfunction）勃起障害の定義は、

満足な性交渉をするために十分な勃起を達成できない、あるいは維持できない状態であり、少なくとも３ヵ月以上の期間そういう状態であること

です。

その患者数はとても多く、推定1130万人であり、40～70歳の男性の半数以上が何らかの原因でEDになっていると考えられています。

何らかの原因と書きましたが、
大まかに分けると、

ＥＤは、おおまかに器質性ＥＤと機能性のＥＤに分けられます。

まずは、陰茎の病気によるもので、事故・手術などで物理的に陰茎が傷害されて起こるものです。
そして、脳血管障害や神経の障害で起きるもの。
これは、脳から送られる性的刺激を伝達する神経の障害によっておきます。

次に、血管の病気によって生じるもの
海綿体内にある血管の動脈硬化や内皮障害によって起きる動脈性のＥＤと、勃起時の静脈閉鎖機構の機能障害が原因となる静脈性のＥＤが有ります。

最近では、循環器疾患とＥＤが密接に関連することが分かってきていますが、これは動脈硬化と血管内皮障害が原因となっています。
加齢や生活習慣病（高血圧、高脂血症、糖尿病）も動脈性ＥＤと関連しています。

そして内分泌障害から来るＥＤ
これは、精巣から分泌される男性ホルモンの分泌が阻害されることが原因の勃起障害で、男性ホルモンの分泌が低下することで、勃起・射精を促進させるドーパミンと言う物質が増えないためにＥＤが生じると言われています。

薬剤によるＥＤもあります。

機能性ＥＤは日常的なストレス・不安など心理的原因
が原因となるものです。

通常の状態では、陰茎動脈から陰茎海綿体に血液が流れ込み、同じ量の血液が静脈を通って戻っていきます。
通常は動脈からはいる血液流入量と静脈から出る排出量がつり合っているのですが、性的な興奮が有ると勃起神経から指令が出て、陰茎海綿体の内皮細胞という細胞が活発に活動し始めます。

この内皮細胞はとても重要ですので、覚えておいて下さい。

内皮細胞よりＮＯと言う物質が出され、サイクリックＧＭＰという物質が海綿体の中で増加します。
このことによって、海綿体の動脈の壁にある平滑筋という筋がゆるんで広がり動脈が広がって血液がどんどん海綿体に流れ込んできます。

すると、海綿体を包む白膜という硬い膜が広がります。
この硬い膜が広がると柔らかい静脈は圧迫されて、静脈から血が出て行かなくなります。
そして、ペニスにどんどん血が溜まっていき、勃起状態となります。

つまり勃起とは、陰茎海綿体の平滑筋の収縮や弛緩の減少を見ているもので、血管の中で起こっている血液循環の変化を見ていることと同じと考えても良いことになります。

このことはとても重要なことで、勃起が循環器疾患と密接にかかわっていると言う事実の元になります。

最近、忙しい日が続いていました。

第一回クリニック勉強会を開催しましたので、そのスライド作りに精を出していました。
今週末には東北腎不全研究会で発表するのでその準備もしていました。
実は他にも某薬品会社で透析とは全く関係ない内容の講義を行っていました。

そのお題が、『メンズヘルス診療』でした。

これは、壮大なテーマで、スライドも５７枚作りました。

初めは、ＥＤ（Erectile Dysfunction）＝勃起障害の話で、勃起とはから始まり、成因、実際の診療、そしてＥＤがとても大切な症状であるということを話しました。

次に、最近話題になっている男性更年期障害とLOH症候群の関係について話しました。

最後は、ＥＤとＬＵＴＳ（Lower Urinary Tract Symptoms： 下部尿路症状）の関係について触れました。

今回、枚数が多すぎるのでどうしようかと思っていますが、今回の講義の内容をブログでも紹介しようと思います。

最初は勃起とそのメカニズムからです。

今日は、今朝から子供会の廃品回収でした。
初めて参加したのですが、たくさんの段ボール、古新聞などが集まるんですね。
ビックリしちゃいました。

引っ越してきて間が無いこともあり、行事には積極的に参加することにしています。
今日も、近隣の方たちと接することが出来て良かったです。

古新聞や段ボールは紐で十字に括って出していただくのですが、集めたときに再度紐で括らなければならないものが有ります。

参加している一般の方が紐を結んでいるところを見ると、時間がかかっているようでした。
でも、私のところに廻ってきた古新聞は、あれよあれよと縛られていきます。

僕は、凄く縛るのが早いんです。

だって、外科医だったですから。

泌尿器科は、前立腺や膀胱、腎臓などの摘出手術を行う外科なんですよ。
だから、糸結びはうまくないといけないのです。
早く、そして確実に。
結ぶ部分をひっぱっちゃあいけないですからね。

医者になったばかりの頃は、とにかく糸結びがうまくなるように練習したものです。
勤務医時代は、手術室でも練習の成果を発揮させておりました。
でも、現在では必要では無くなっていました。

今日は、誰も見ていませんでしたが、糸結びの技を思う存分発揮して、自己満足の世界に浸ってしまいました。

そういえば、結び方が外科結びだったために、殺人犯で有ることがばれた外科医もいましたね。

汗だくになったの後は、ご褒美に近くの日帰り温泉で汗を流してきました。
良い日曜日でした。

もし、廃品回収で、異常に早い糸結びをする人がいましたら、それは外科医かもしれませんよ。

透析歴４０年の患者さんで、のりさんと言う方がいらっしゃいます。
のりさんが１２才の時に透析導入となったそうで、その時は治療費が公費ではありませんでした。
月々の治療費２０万を用意できる人だけが透析治療を受ける事が出来た時代です。
その当時の大卒初任給が４万円くらいの時代です。

のりさんのお父さんは公務員で収入が安定していて、上司や保険組合も協力してくれたので、なんとか透析治療を受ける事が出来る様になりました。
そして、現在まで４０年以上血液透析を受けています。

その当時の様子をのりさんがご自身のブログに書いています。

http://dialysis40.blogspot.com/

子どもが病気になり、どんなことをしても助けてあげたいと言う親の気持ちがひしひしと感じられて２人の子を持つ親としても泣けてきました。

田畑を売ってなんとか透析を受けたという話しはこれまでも聞いていますが、実際にその当時に透析導入となった方が書かれているものを初めて読みました。

このブログですと直リンクすることは出来ないのですが、是非ともコピー＆ペーストしてご覧になってください。

最近、ちょっと気になっていた店が有りました。
さくら通り近くの内環状線沿いですが、雀荘と同じビルで、駐車場がわかりにくく、入るには躊躇してしまう店です。

TIMBERと言う名前のハンバーグ専門店です。

たまたま、お店のすぐ近くに住んでいる知り合いDrに『TIMBERってどうですか』と聞くことが出来ました。

美味しいという話だったので、行く機会を狙っていましたが、先日やっといけることが出来ました。
ネット情報でも人気が高く、黒毛和牛100%のハンバーグ専門店で、未経産の牛のみを使用しているとのことでした。

お店にはいると、数人のお姉さんがいて、カントリー風で清潔感が有る店でした。
僕は、ネットでの事前調査で、ジャーマンハンバーグを頼みました。

熱々のハンバーグです。

切ってみると中はレア。
肉の味を感じることが出来て良かったです。
ただ、もう少し中まで肉汁が出ている方が良かったかなと思いました。

美味しいハンバーグが食べられて良かったです。
また行きたいお店が増えました。
子ども達も大喜びでした。