援腎会すずきクリニックのいい透析への道

健康そして福祉を見つめる情報誌　HEARTこおりやま７月号の、Q&Aコーナーに前立腺肥大症の検査についての記事を載せてもらいました。

最近では、前立腺肥大症や過活動膀胱の治療が広まっていて、一般内科の先生からも処方されるようになっています。

その場合には、泌尿器科の検査を行わないで、内服となる事がほとんどだと思います。

当院には、薬は出されているがなかなか症状が改善しない方が受診されます。
そのような方への情報として、泌尿器科では前立腺肥大症を疑ったときにどのような検査を行うのか、記事として書きました。

興味が有る方はご覧になってください。

最も差が出たのが開始時のGNRIです。
それで、10ヵ月前の開始時GNRIが91.2以上と91.2未満で分けてグラフトしてみました。

そうしたところ、91.2以上では、13名中13名の全ての患者さんがGNRI91.2以上で栄養障害リスクなしでした。

しかし、開始時91.2未満の10名では、高透析量オンラインHDFを行うたびに栄養状態が良くなって、10ヵ月後にGNRI100まで上昇している人もいますが、10名中5名は10ヵ月後もGNRI91.2未満のままです。

つまり、高透析量オンラインHDFを開始する時点で注意すべき点は、GNRI91.2の栄養障害が有る患者さんの中には、栄養障害が改善しない方が半数に見られるので注意が必要だということになります。

今回は山田が提唱している透析患者のGNRIの判定で91.2未満を栄養障害リスクしている分類を用いました。

10ヶ月間高透析量オンラインＨＤＦを行ってみましたが、栄養障害が見られない患者さんの栄養状態が悪化した方はいませんでした。
しかも、栄養障害リスクありの患者さんでも、リスク無しに改善した患者が半数に見られました。

これは、高透析量オンラインＨＤＦを行うことで、レプチンなどの食欲抑制物質が除去されて、食欲が増して栄養状態が改善していくからだと考えます。

しかし、栄養状態が悪い方の半数は加齢や合併症のため元々食べられない方なので、栄養状態が改善しないのではないかと考えました。

高透析量オンラインＨＤＦを行う場合は、栄養状態が改善しない患者さんががいないか注意深く観察して、危ないと思ったら透析方法の変更を検討する必要があります。

結語です。

高透析量のオンラインHDFを開始してから１０ヶ月間のGNRIの変化を示します。
GNRI (Geriatric Nutritional Risk Index)は、訳すと〝高齢者の栄養リスク評価〟です。

GNRI＝14.89×血清アルブミン値＋41.7×(現在の体重/標準体重)

の計算式で数値が出ます。
栄養評価の方法としてはＭＩＳを始めいくつかの方法が有りますが、透析患者さんでは、多くの方が毎月アルブミン値を測定していますので、簡便に評価できますので、使い安い評価法でも有ります。

一般的な評価基準は、

82-91 中等度栄養障害リスク
92-98 軽度栄養障害リスク
98< 　　リスクなし

と言う分類ですが、
管理栄養士の山田先生が透析患者さん向けの指標として発表した91.2以上をリスクなし、未満をリスクありと言う評価を今回用いてみました。

GNRIは94.4から97.9と上昇しました。
ただ、期間が１０ヵ月でしたので有意差は出ませんでした。

10ヵ月後に91.2未満の5名について注目してみました。

これは、高透析量オンラインHDFを開始したときにどの様な背景が１０ヵ月後の栄養障害リスクに影響するか検討した結果です。

GNRI91.2以上の栄養リスクなし群と91.2未満の栄養障害リスクあり群を比較し、10ヵ月前の状況がどうだったかを検討しています。

ｐ値は、有意差が有ったものを赤にしました。

糖尿病ありなしは全く差が無く、年齢は栄養リスクあり群が高いですが、差は出ませんでした。

透析歴、採血結果である高感度ＣＲＰ、β２MGは差が有りませんでした。

蛋白摂取量の指標であるnPCR（標準化蛋白異化率）やアルブミン値は栄養リスクあり群で低かったですが、こちらも差が出ませんでした。

差が出たのは、血清リン値、ドライウエイト、そして開始時のGNRIでした。
どうしても食べられないとリン値は低いので、栄養障害の指標となります。
また、GNRIはアルブミン値と体重から算出しますので、体重が増えていかないとGNRIが低いままとなります。

行ってきました。ちゃんこらいぶ2010

6月25日金曜日に、行きつけのちゃんこ屋さんの相撲茶屋今泉で大至のちゃんこらいぶが有りました。

相撲甚句と歌を織り交ぜた歌謡ショーです。

座った席が目の前だったので、大至の歌う歌声にしびれていました。
歌唱力が違うと言う印象でした。
まあ、自他とも認める音痴の僕が評価できるかは別ですが。。。

相撲甚句の途中で拍子木を打っています。
またこれがしびれます。

ショーの合間の休憩で、大至に声をかけて、『やー、歌うまいですね。』と言っているお客さんがいました。
歌手のライブショーを聞きに来ている認識が無いのかもしれません。
でも、ちゃんこも美味しくて、お酒もついつい進んでしまう環境だったので、ご愛敬ですね。

また機会が有ったら、行ってみたいです。

伊達市に当院と同じ日に開業した大泉ほんだクリニックというクリニックがあります。

そこの本田先生とは仲良しなのですが、本田先生のブログに、
‘もしドラ’買いました。
と言う記事がありました。

http://blogs.yahoo.co.jp/kahonda35/32886970.html

‘もしドラ’というのは、

もし高校野球の女子マネージャーがドラッカーの『マネジメント』を読んだら

と言う題名の書籍です。

しかも、表紙は、

なんです。
40過ぎたおじさんが買うのは、とても恥ずかしい本です。

でも、最近話題の本で、80万部売れていて、現在書籍売り上げランキング一位だそうです。
ビックリしました。

表紙を見るとちょっとという感じですが、内容は全く違います。
主人公のみなみちゃんが、病気になった親友の代わりに野球部のマネージャーになって、何をしていいのか分からず参考にするために買ったのが、経営の神様ドラッカーの『マネジメント』と言う本。

この時点でかなり無理が有るのですが、この部分は気にしないとして、この『マネジメント』を参考にしながら、やる気のない野球部を甲子園に出場できるまで強くすると言う物語です。

時々、『マネジメント』の引用が出てくるのですが、いきなり内容が難しくなって、読むのが大変になりますが、それ以外は分かりやすい内容で面白かったです。

ただ、表紙の女子高生やAKB48のメンバーがモデルとなっていると言うのですが、読んだ印象としては、主人公はとても実直で、ジャージが似合いそうな女子高生という感じでした。

内容も面白いし、売れているのは納得できる本でした。

患者さんの背景と方法です。

今回対象とした患者さんは、当院転院後にオンラインHDF開始してから徐々に透析量を上げて10ヵ月以上経過した23名の患者さんです。

性別は、男性20名、女性3名です。
送迎を開始してからは、女性の患者さんが多くなってきていますが、10ヶ月前はまだ行っておらず、このような男女の比率でした。

平均年齢は63.4歳で、日本透析学会が発表している年末患者の平均年齢は65.3歳とほぼ同じでした。
原疾患としては、糖尿病の方が14名、非糖尿病の方が9名で、糖尿病性腎症による腎不全の方が多かったです。
当院は、開院してまだ2年しか経過していませんので、転院時の透析歴も短く、28.65ヶ月でした。

方法ですが、オンラインHDF開始時から透析量を上げていきました。
それで、10ヵ月後のGNRIが栄養障害の範疇に入っている方をどのように見つけるかということに焦点を当てました。

それで、透析条件がどのように変わったかです。
透析時間は、透析導入してから間もない人が多いため、3.97時間でしたが、4.49時間まで延長しています。
3.5時間5名、4時間16名、4.5時間1名、5時間1名から、10ヶ月後は、3.5時間0名、4時間6名、4.5時間11名、5時間6名となっています。
総会での演題で現在の時間構成がでますが、5時間の方はそれほど多くありません。
本当は、5時間の方がもっと増えてくれるといいのですが、力不足です。

血流量は、シャントの問題で血流を上げる事が出来ない方や、高齢者はそれほど高くしていないので、平均226ml/minが285ml/minまでの上昇となっています。

当然、Kt/Vは、平均1.43から1.91まで上がっています。

それでは、以前ご紹介しましたが、平成22年6月12日土曜日に第82回福島腎不全研究会で発表した演題

高透析量透析を行う上での問題点
〜しっかり透析を行う上で注意すること〜

を記事として載せたいと思います。

今回の演題は、透析総会の予行演習的な発表ですので、次に提示する透析総会の演題と似ています。
ご容赦ください。

援腎会すずきクリニックでは、しっかり透析の実践を目標としています。

透析時間は長ければ長いほどいい。
透析量は増やした方がいいので、血流は上げられるのなら上げた方がいい。
透析方法は、大量置換前希釈オンラインHDFが栄養管理の上でも優れている

と言う考え方を前提に治療を行っています。

透析時間に関しては、なかなか５時間以上の透析時間を受け入れてくれる患者さんが少ないのが現実です。
先日、オフ会で一緒になったひでぽんさんは、在宅透析をやられていて、週４回５時間のオーバーナイト透析で、血流270ml/minだそうです。
やっぱりリンが低くなって困るとのことでした。

だんだん話がずれていきますが、先日の総会で話題となっていたのが、血清リン値は透析２時間後くらいを経過すると数値が下がらなくなることです。
でも、排液を調べると、時間が長くなるほどリンの排泄量が増えていくそうです。

と言うことは、血液中のリン値は２時間くらいで下がるが、骨とかに貯まったリンはそれ以降の時間でじわじわ抜かれていくのです。
組織に貯まったリンを取り除くためには、時間を延ばすことが大切だということが分かります。

話を戻しますが、援腎会すずきクリニックでは、4.5時間以上の透析時間を患者さんたちに進めています。
さらに、穿刺針を太くしなくても何とかなる最大の血流300ml/min（もちろん現実にはもっと低い血流でもゲージを太くした方がいいかもしれません。）、そして大量置換オンラインＨＤＦを行い、患者さんが元気で長生きできることを目標としています。

ただ、高齢者などの一部の患者さんでは、このような高透析量の透析を行うと低栄養となることも現実問題としてあります。

どの様な方に高透析量のオンラインHDFを行うと栄養障害が生じてしまうかを事前に把握することができれば、より安全に透析治療が提供できると考えました。
今回の研究では、このような透析を行う時にどの様な点に注意すべきか発表しました。

透析総会に行ってきたことを記事にしたとたん、アクセス数が

2010-06-19 1162
2010-06-20 997
2010-06-21 2591　　 ↑
2010-06-22 3695　　↑↑

すごい事になっています。

これまで行ってきた『しっかり透析』が注目されてきていると実感しました。
明日からは、福島腎不全研究会、透析総会の演題を記事にしていく予定です。
楽しみにしてくださいね。

開院して2年が経過した時点で、院内の自動販売機が販売不良で撤去されてしまっていました。

原因は、

１，向きが悪く、見えにくい
２，無料のミネラルウオーターが置いてある。

→売れない

まあ、やむ得ないと考えていました。

ところが、当院に通院中の透析患者さん達が良く購入していたようです。
それで、やっぱりないと困ると言う話しが出てきました。

ちょうど、キリンさんが自動販売機を紹介してくれまして、昨日復活することが出来ました。
自販機の向きも見やすい方向に変えました。

その分、ミネラルウオーターは必要な方へ提供する形に変更となりました。
ご了承ください。

実は、今回の透析総会では、学会発表と参加以外にもう一つの目的（楽しみ）が有りました。

それは、僕の尊敬している松江腎クリニックの草刈万寿夫先生にお会いして、患者さんたちのオフ会に出席することでした。

草刈先生は、高透析量オンラインHDFでは全国レベルで有名な先生で、ネット上でも良く知られている先生です。
５時間透析や、希望される方には週４回、血流は４００ml/min、大量置換前希釈オンラインHDFという透析を実践することで、ダントツの治療成績を出している施設です。

僕も、今回草刈先生に声をかけていただき、土曜日にオフ会に出かけてきました。

一次会は、北新地のだるまと言う串揚げ屋さんでした。
串焼きのおいしさにもビックリして、実は次の日の日曜は、飛行機に乗る前にもう一度食べに行ったくらいです。

２次会はカラオケボックスにみんなで行きました。
みんな、話が盛り上がり、誰１人歌を歌わないカラオケボックスでしたが、歌以上に話が盛り上がって、とても楽しい時間が過ごせました。

今回、もっと盛大なオフ会が日曜日に有ったのですが、日曜日の夕方には帰らなければなりませんでしたので、その前夜祭に誘っていただきとても感謝しています。

自分が行っている治療が、透析を職業としている皆さん、そして患者さんたちに認められる仕事であるように、日々努力していきたいと考えております。