援腎会すずきクリニックのいい透析への道

昨日、あさか透析医療懇話会という研究会があり、当院の臨床工学士が『当院の透析液清浄化に対する試み』という演題で発表をさせていただきました。

その後、特別講演として、九州保健福祉大学の教授である竹澤真吾先生から、

『日本は透析液水質の国際基準をクリアできるのか？』

と言う演題で、水質管理についてとても為になる講演を聴かせて頂きました。

講演では、いろいろ為になるお話がありましたが、一番印象に残ったのは、透析液をしっかり管理してきれいにすれば、患者さんが元気になるということでした。

毎年、透析学会では、我が国の透析療法の現状を報告しています。
透析学会のホームページでご覧になることが出来ますが、そこで、透析液の清浄化が達成されているかどうかを判断するための、エンドトキシン濃度及び細菌検査の結果が公表されています。

透析学会によると、調査した施設の87.7%でエンドトキシン測定が行われているが、頻度としては、年１回から数回の施設が半数以上であり、学会で推奨する月１回以上の測定は、依然として33.2%の施設で行われているのみとなっています。

さらに、細菌検査は45.4％の施設が行っておらず、学会で推奨する月１回 以上の検査は、20.8%で行われているのみとなっています。

透析液をきれいにすれば、それだけで患者さんは元気になります。
透析はやればいいだけではありません。
しっかり清浄化された透析液を使用する必要があります。
さらに、本当にきれいになっているかを確認する必要もあります。

先生のお話では、もっと多くの施設に透析液清浄化に対し関心を持ってもらい、より多くの施設が、エンドトキシンや細菌検査を行ってほしいとおっしゃっていました。

その他のサプリメントです。

αーリボ酸
「アンチエイジング作用」と「ダイエット作用」があるサプリメントとして知られています。
透析者でも抗酸化作用があり、特に糖尿の病合併症に効果があるようです。

イソフラボン
抗酸化作用があり、栄養状態の改善や炎症の改善が見込まれます。
ただ、大豆食品などから摂取するとリンの過剰摂取になりますので、サプリメントとして服用するのがいいようです。

エイコサペンタエン酸（ＥＰＡ）
中性脂肪を下げる効果があり、ＩｇＡ腎症の進行を遅らせる効果があります。

ウコン
抗酸化作用、抗炎症作用があり、肝機能改善や前立腺肥大症予防作用がありますが、腎不全では特に有効な情報は無いです。

Ｌｰカルニチン
食肉によく含まれていて、透析者に取っては、慢性的な全身症状の改善効果があります。
疲労感も改善されるようで、一度試してもいいかもしれません。

試してはいけないもの＝青汁
これはカリウムの含有量が多く、透析を受けられている方に取っては、非常に危険な飲み物です。
決して飲まないでください。

他にもたくさんのサプリメントがありますが、代表的なものを載せてみました。

先週の土曜日、全国高校野球福島県大会決勝で聖光学院が勝利した試合を見ていました。

今日の午後はとても暇ですることが無く、そういえば自分の出身高校のある群馬県はどうなったかとネットを見たのですが、なんと、母校である東京農大二高が本日甲子園出場を決めていました。
15年ぶりだそうです。

上毛新聞より

20年前は、甲子園の常連で、僕自身も甲子園まで応援に行ったことも有るのですが、その後はいつも途中で負けてしまっており、残念に思っていました。

久しぶりの甲子園出場、おめでとうございます。
今年は、甲子園でダイコン踊りが見られそうです。

最近、サプリメントの摂取について教えてほしいという要望があり、ちょっと調べてみました。
まずはビタミン剤からです。

透析者では、ホモシステインが蓄積して動脈硬化が起こりやすく、葉酸、ビタミンB６，ビタミンB12のサプリメントはホモシステインを低下させる効果があり、透析者ではこれらのビタミンを積極的に服用する必要があると言われています。

さらに、現在の透析はハイパフォーマンスの膜を使用することが多く、水溶性ビタミンが喪失しやすいと言われています。
欧州のガイドラインでも、ビタミンBを代表とする水溶性ビタミンをサプリメントから積極的に補充することを勧めています。

欧米では、水溶性ビタミンを多くの患者さんが飲んでいますが、日本では服用している人がほとんどいません。

これは、米国では、腎不全患者用のビタミンの製剤があるのに対し、日本では処方できる薬が無いことが一番の原因ではと考えられます。
さらに多数の薬を飲んでいる人が多いため、積極的にこれらのビタミン剤を内服することを勧めていないためと思われます。

でも、最近の研究では、水溶性ビタミンを飲んでいる人は、飲んでいない人に比べて有意に生存率がいいと言う結果も出ています。

また、ビタミンA,ビタミンＣ,ビタミンＥはエース（ACE）と呼ばれていて、抗酸化ビタミンとしていろいろな病気を防ぐ作用があると言われています。

しかし、ビタミンCについては、腎不全では正常人と同じ量を飲んでいては多すぎてしまい、マルチビタミンを内服することが勧められています。

現在、腎不全患者用のマルチビタミン剤が市販されています。
可能な方はを服用することを試みてはどうでしょうか。

金曜日に悪玉コレステロールの講演会に行ってきました。

コレステロールでは、一般的にＨＤＬコレステロールは善玉コレステロールで、ＬＤＬコレステロールが悪玉コレステロールです。

善玉のＨＤＬコレステロールは、40mg/dl以上が正常で、悪玉のＬＤＬコレステロールは、病状によって160−120mg/dl以下にしなさいと言う目標があります。

一般的に、動脈硬化を防ぐためには、LDLコレステロール/HDLコレステロール比が大切で、この比率を「2.0未満」に、そして、心筋梗塞や脳梗塞を起こしている人手は、「1.5未満」にすることで、病気の発症を防げると言われています。

ただ、以前から、悪玉のLDLコレステロールがそれほど高くなくても動脈硬化がひどい人が沢山いることは知っており、なぜなんだろうと思っていました。

先日の講演会で答えを知ることが出来ました。

LDLコレステロールは、蛋白と脂肪で成り立っており、脂肪を切り離した部分が、”アポリポ蛋白質”と言う部分になるそうです。

すなわち、LDLコレステロールは、アポリポ蛋白に脂肪が付いたものですので、脂肪が大きければ、大型になり、LDLコレステロールの数値が高くなります。
逆に脂肪が小さくてもアポリポ蛋白の数が増えれば小型のものが多数となり、LDLコレステロールの数値はやはり高くなるのです。

そして、大型のものがそれなりに有る場合と、小型のものが沢山ある場合では、動脈硬化のリスクが全然違うというのです。

LDLコレステロールの数値が同じでも、アポリポ蛋白の多い患者さんでは、心筋梗塞や脳梗塞のリスクは高くなり、大型のコレステロールのため、アポリポ蛋白の数が少ない患者さんでは、リスクが少ないそうです。

最近では、アポリポ蛋白Bも保険適応になってきており、専門家は積極的に検査しているそうです。

やはり、我々も常に勉強していないと、どんどん知らないことが増えていきそうです。

透析講演会については、今回で終了となります。

透析で目指すものは、長期予後がいいことと無愁訴透析（辛く無い透析）ですね。
透析中、本を読んだり、テレビを見たり、エルゴメーターを使用して運動を行ったりして、長い透析時間を過ごせればいいのですが、そのためには、透析中血圧が下がらないことが大切です。

最後に、お勧めの本があります。

透析医で、透析患者である仙台社会保険病院透析センター部長、鈴木一之先生が書いた、『しっかり透析のヒケツ』です。
どうすれば、長生きできて、辛くない透析が受けられるか書いてあります。
とてもお勧めの本です。

それから、もう一つ。

これは、とある東北の有名な病院の治療成績です。
全国平均が5年生存率60％に対し、80％以上です。

全国平均には、透析導入時に具合の悪い方が沢山含まれていますので、12か月の時点でかなり差が出ています。
しかし、その後の生存率の傾きも明らかに違うのが分かると思います。

透析導入して１年以上経過している患者さんは落ち着いている患者さんです。長期に透析を受ける人たちです。
その方たちの生存率がこれほど違うのです。

これは、透析施設によって長期の生存率が明らかに違うことを表しています。
しっかりとした考え方を持って透析診療を行っている施設と、そうでない施設の差は歴然です。

十分な透析を行った場合と、透析不足の場合では、長い年月が過ぎたときにこれだけ違うと言うことを、知っていただきたいです。

これまでスライドに示した他に、むずむず足いわゆるレストレスレッグ症候群がよくなった患者さんが２名おりました。

そして、透析量が増加して、リンを含めた食事制限が緩やかになったと言う患者さんが多いです。
何度も書きますが、透析前の糖尿病食を透析後も続けて行くと患者さんは痩せてしまいます。
痩せない様な透析は、透析不足の透析です。
十分に時間をかけて、透析量を増やした透析を行うことが大切です。

また、オンラインＨＤＦの効果だと思いますが、透析中に昇圧剤を使用しなければならない回数が非常に少なく、エホチールは５ヶ月間で１Ａしか使わなかったです。

この発表では、当院の透析で問題となったことについてコメントさせていただきましたが、一番の問題点は、血流量は増加することについての患者さんの抵抗は少なかったのですが、透析時間を延長することはなかなか納得してもらえないと言うのを実感しました。

これは、これからもずっと課題だと思います。
全国平均よりも５時間透析の方は多いですが、それでもせいぜい２割くらいであり、しかも、身体の大きな男性の方で、この人には是非とも５時間をやってもらいたいと考えている方で、時間延長に同意していただけない方が多くいらっしゃるのは、我々の力不足かなと考えています。

また、透析量を増やすことについて行けない方がいらっしゃるのも現実です。
そのような方の場合、食事を増やすことが出来るのなら、繰り返し栄養指導を行うことで、食事量を増やすように働きかけることが大切で、難しい場合には、透析時の栄養補給や、ケースバイケースで緩やかな透析に変更することも必要だと思います。

貧血の改善効果の説明を前回しましたが、透析時間を延ばし、透析量を増やし、オンラインHDFを行うとリンの数値も下がります。

半年で患者さんが飲んでいる炭酸カルシウムの量を半分に減らして、さらに当院の患者さんの透析前のリン値は若干下がっています。

さらにかゆみもかなり改善されます。
大量置換前希釈オンラインHDFの効果だと思います。

今回、かゆみの評価で、白鳥の分類を用いました。
当院に転院した時点で、点数が2.78ですので、これは、日中と夜間の点数を足した値ですので、お示ししている評価としては1.39点くらいです。

これは、
１（軽微）の時にはむずむずするが、特に掻かなくとも我慢できる。から、
２（軽度）時に手がゆき、軽く掻く程度で一応収まり、あまり気にしない。
の間ぐらいです。

基本的には、転院前の施設でも透析液清浄化はしっかり行われていますので、以前あったようなかゆみは、現在では多くの施設で無くなっていると思います。

それでも、ある程度のかゆみがあるのでですが、転院して半年後の評価では、1.84点で昼夜で分けると0.92点となります。
０（なし）ほとんど、あるいは全くかゆみを感じない
から
１（軽微）の時にはむずむずするが、特に掻かなくとも我慢できる。
の間です。

オンラインＨＤＦを始める前は、どのくらい効果があるか分からなかった部分がありますが、現在の評価としては、かゆみに対しては相当な効果が有り、内因性のかゆみはほとんどのかゆみがよくなっていると感じています。

最近、郡山市でも新型インフルエンザが広まってきている様です。
先週末に7名目の感染者が確認され、全ての方が海外からの帰国後に判明しています。

今回の新型インフルエンザでは、ほとんどの方が軽症で治癒しておりますが、元々重い疾患を持つ患者さんでは重症化することがあるようです。

郡山医師会よりウエブサイトを用いて、積極的に市民の皆様に今回の新型インフルエンザの対応についてお知らせしてくださいと言う通達がありました。
ここに表示しますので、ご覧になってください。

１，外出する際は人混みをさけること
２，手洗い、うがい、咳エチケットの励行など引き続き予防対策を講じること
３，正確な情報に基づく落ち着いた対応をとること
４，発熱等の症状がある方は、医療機関を受診する前に発熱相談センターに相談すること。

以上です。

郡山市の発熱相談センターは、
郡山市保健所　０２４－９２４－１１８１
です。

受付時間は、午前９時～午後７時
　　（夜間の相談受付は０２４－５２２－７２１２まで）

昨日のように人混みに出かける時は、帰宅時の手洗い、うがいを気をつけるよう心がけたいと思います。

本日は、祝日なので透析診療が有ります。
ただ、午後の患者さんにお願いして、祝日は少し早めに来院してもらい、１５時くらいには透析診療が終わる様にしています。

まあ、１５時過ぎだと出かけられる場所も限られてくるので、今日は子供たちを連れてバスに乗って駅前に行ってきました。

今日もいつものようにビッグアイに行ったところ、「わくわくスペースパークの夏！」と言う催しを行っていました。

入り口から入ると、正面ではマンモスが首を振って鼻や角を動かしていました。
子供たちは大喜びで記念撮影を行いました。

23階の通常プラネタリウムを行っている宇宙劇場では、「3Dワンダフルプラネット」と言う番組が行われていました。
２２階も混んでいたので、少し早めに行ったのですが、すでにたくさんの人が座っていて、番組が始まる前にには満席となっていました。
プラネタリウムが満席なのは、よく行ってますが初めてです。

絶滅した恐竜たちや、２億年後に住んでいると想像される生き物たちがプラネタリウムの大画面で近寄ってきます。
３Ｄメガネを掛けることで、より迫力が有る映像が見られました。
大迫力で大人でも十分楽しめる番組でした。

とてもお勧めです。
8/24までやっている様ですので、是非見に行ってみてください。