援腎会すずきクリニックのいい透析への道

成人で透析を受けている方の死因の約２割が心臓突然死であることが、今年の日本疫学学会で発表されたと言う記事が日経メディカルオンラインに載っていました。

発表された公衆衛生学の先生によると、
「血液透析患者において心臓突然死による死亡率は非常に高く、また発見が遅れるケースも少なくないことが分かった。
この調査結果は、血液透析患者に対する注意深い経過観察の必要性と、血液透析患者における心臓突然死を防ぐための対策が必要であることを示している」とコメントされています。

僕自身としては、これほど多いのかとびっくりしたのが正直な感想です。
それと共に思ったのが、〝血液透析患者における心臓突然死を防ぐための対策〟とはなんなのかと言うことです。

心臓突然死の半数以上が目撃されずに死に至っていたと言うことも記載されていましたが、できるだけ早期発見ができる体制を作る事でしょうか。

透析患者さんでは一人暮らしの方もかなりいらっしゃいますので、その方たちが常に緊急連絡とれる体制というのもなかなか大変ではないかと思います。

この様な話になると、どうしても何か有ったときの対策というのが注目されます。
でも、本当は何か起こらないための対策が大切だと思います。

一般の方では、これほどまでの突然死と言うことは起こりません。
そしたら、何が違うのでしょうか。

一番は動脈硬化です。
透析患者さんでは、高リン血症により異所性石灰化がおこり、動脈の弾力性がなくなり硬い動脈になります。
動脈のプラークも増えて脳梗塞や心筋梗塞も起こしやすい状態になります。

そして高血圧です。しかも、早朝高血圧があると脳卒中、心筋梗塞を起こすリスクが数倍に高くなります。

これらを回避するための唯一の方法は、十分な透析を行うことです。
たとえば、長時間透析を行っている方では、高血圧の頻度が非常に少なくなります。
そして、リンの値も低くなるので、異所性石灰化も起こりにくくなります。
さらには、透析中に無理な除水を行うことがなくなるので、透析中のショック状態を回避し、昇圧剤を減らすことができて、透析中に起こり問題である無痛性の心筋梗塞も起こす可能性が低くなります。

現状の週３回４時間血流２００の透析でも、日常生活を過ごすためには何とか透析量は足りているのかもしれません。
でも、10年、20年後に突然死を起こさない為には、しっかり透析を受けると言うことが大切ではないかと僕は思っています。

昨日は郡山は大雪でした。
昨日乗ったタクシーの運転手さんも、これほどの雪は１０年以上記憶がないねと話していました。

朝、早起きしたので、雪道を自宅から2.5ｋｍ歩いてクリニックまで行きました。
雪道でしたので、かなりいい運動になったのですが、付いた瞬間に雪かきをしなければならないことを思いだし、後悔しました。

ところで、節分の日には我が家も豆まきをしました。
お兄ちゃんが作ったお面をみんなでかぶり、「鬼は外」「福は内」とやったのですが、下のこの鬼の姿が可愛かったので、アップします。

時々他施設の患者さんを診察する機会が有ります。
透析を診療の中心にしている歴史が古い施設でも、透析導入してから数年経過しているのに、週３回３時間透析だったり、週２回で４時間未満の透析を受けている方がいらっしゃいます。

いろいろ事情が有ると思います。
たとえば、送迎の関係から週３回は連れてくることができないとか、仕事の関係上４時間はできないとかあると思います。

ただ、そのような方では他の患者さんよりも早い段階で体調不良を訴える場合が多いようです。
体調不良は急にやってきます。
それまで大丈夫だと思っていても、突然具合が悪くなる方が多いようです。
それは、何とか耐えていた身体が耐えられなくなったからではないかと思うのです。
透析不足なのですから当然だと思うのですが。

現在、透析量を計る基準は、ＫＴ／Ｖだったり、除去率だったり、クリアスペースだったりいろいろあります。
でも、透析不足であるかどうかを判断する基準は無いようです。

ＣＡＰＤですと、自尿と透析排液を合わせたWeeklyＣＣｒやＫＴ／Ｖで一定以下となると透析不足だと判断できますが、血液透析ではそのような指標は有りません。
もしくは、僕が知らないだけかもしれませんので、このブログを見た方で知っている方がいらっしゃったら教えてください。

そのような指標が無いことが、透析不足を生んでいる１つの要因となっているのではないかと思うのです。

昨年夏場所を最後に現役を引退した元幕内潮丸（３１＝本名佐野元泰、静岡県出身、東関）の引退、年寄「東関」襲名披露大相撲が３１日、東京・両国国技館で行われた。

　断髪式では、かつて付け人をした元横綱の曙氏や横綱朝青龍ら約２６０人がはさみを入れた。最後に入門時の師匠で先代東関親方（元関脇高見山）の渡辺大五郎氏が大銀杏（おおいちょう）を切り落とした。東関親方は「先代に少しでも近づけるよう、一生懸命頑張ります」と涙ながらにあいさつした。

東関親方は１９９４年春場所初土俵。２００２年秋場所で新入幕となり、最高位は前頭１０枚目。先代の定年に伴い、昨年６月に部屋を継承した。（共同）
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ご縁があって、日曜日に断髪式に出席させていただきました。

緊張しました。

援腎会すずきクリニックでは、郡山市内にある株式会社商工給食から透析食を宅配してもらっています。

開院当初より、透析患者様の栄養管理が重要であると認識していました。
また、透析時間の延長を勧めて行く上で、透析後に昼食を取るのでは昼食の時間が遅くなってしまう状態が問題であると考えていました。

近隣のお弁当屋さんにお弁当を頼むことも検討していたのですが、塩分制限の有る腎不全の方たちに一般のお弁当を出すことがいいのか悩んでいました。

昨年、たまたま商工給食が来院し、塩分２ｇの透析食を仕出ししていて他の施設でも実績が有ると言うことを聞きました。

現在は、毎日１０名程度の患者様がオーダーしています。

一食５００円です。
実は、肥満の院長も塩分を気にしているので、週３回このお弁当を食べています。
料金のやりとりは、商工給食が持ってくる食券を患者様が買う仕組みですので、当院はその仲介をしているだけです。

また、当院管理栄養士が月１回試食を行い、皆さんが家庭で自炊して作る食事の目安になっているかについて検討してくれています。
そして、３ヵ月に１回は商工給食の管理栄養士と面談して問題点をお知らせしています。

塩分２ｇの透析食を週３回食べることは、家庭での食事の指標となること、昼食の時間が不規則にならないことから、とても大切だと考えていおります。

実家が埼玉県の深谷市に有るのですが、実家からネギが送られてきました。
もちろん、地元の特産である深谷ねぎだと思って開けてみたのですが、いつもの知っている葱と違うのです。

鍋に入れて食べたところ、とっても甘くて美味しい葱でした。
お礼の電話をしたところ、八百屋さんが間違えて下仁田ネギをよこしたそうです。
今度は間違いなく深谷ねぎを送るからと言われましたが、下仁田ネギも悪くないなと思いました。

そう言えば、高校時代、下仁田から来ている同級生が、近所の子が芸能界デビューするんだと自慢げに一緒に写った写真を持って来ました。
みんなでイモリとヤモリとか言う名前では売れないよとバカにしたのを思い出しました。

井森 美幸は有名になりましたが、その同級生とは卒業以来会っていません。
懐かしいです。

以前、インボディという体液測定装置の事を記事に書きました。
高額な機械なのですが、身体の中の水分、体脂肪量、筋肉量が計れる装置です。

透析後にインボディで浮腫値(ECW/TBW)を計れば、ドライウエイトが適正であるか判断できます。
また、体脂肪量や筋肉量を見ることで、栄養障害が有るかどうかを判断することができます。

以前より是非とも購入したいと考えていましたが、今回やっと決心して注文いたしました。

栄養状態の管理は、透析患者さんを診ていく上で最も重要なポイントの１つですので、ドライウエイトの管理と合わせ、とても頼もしいヤツという感じです。

是非ともこれからの診療に役立てていきたいと考えています。

以前、福島県糖尿病療養指導士講習会に参加してきたことをここに書きました。
講習後、知り合いの講師の先生方から、『必ず10月の福島県糖尿病療養指導士認験試験を受けるように』と声をかけられてしまいました。

その後、試験に受かるために必死で勉強して受験しましたので、本日なんとか合格通知がやって来ました。
講習会も為になりましたが、その後の試験勉強で、学んだ知識が整理でき、しっかり身につけることが出来ましたので、試験を受けて良かったと思いました。

何とか面目を保つことが出来ました。
今回勉強したことについては、今後の診療に役立てて行きたいと考えております。

昨日は日曜日。
引っ越しをして高速バスの停留所に歩いて行けるようになったので、久しぶりに福島に行ってきました。

早めのお昼を駅前の丸信ラーメンで食べました。
昔からあるお店で、学生時代から時々行っていましたが、妻は初めてで連れて行ったことは無かった様です。

これはチャーシュー麺、でもチャーシューのほとんどは息子たちに奪われます。
奪われることを前提として頼んでいます。

福島の某先輩のブログで紹介されるラーメンは、とても良く撮れていて、解説を読むと絶対行きたくなるのだけど、パパの写真は写りがちょっとと言われています。
ご容赦ください。

その後、久しぶりにキッズランド ACXに行ってきました。

入って早々、キッズカーレース。
昨日はそれほど混んでいなかったので、子供たちは飽きるまで電気自動車の運転をしていました。
その後は、となりのフォト＆ファッションスタジオで子供たちにタキシードを着せて記念撮影。
これは大人の要望です。

そして、無料のレーシングマシンや太鼓の達人、射撃などを思う存分行ってきました。
結局４時間いましたが、１人５００円は破格の安さだと思います。
とても良いところなのですが、昨日も空いていたので、無くなってしまわないか心配です。

ところで、店員の方から、『郡山のお医者さんですよね。』と声をかけられました。
そして、『ブログで紹介してくださってありがとう』
と言われました。
びっくりしました。

ｍ３ブログでACXと検索したところ、ACXについて３回書いていました。
今回で４回目の記事ですから、かなり紹介している方かもしれません。

１月15日に中央社会保険医療協議会から、「平成22年度診療報酬改定の基本方針」に沿って、「現時点の骨子」が取りまとめたと聞いています。

http://www.mhlw.go.jp/public/bosyuu/iken/dl/p100115-1a.pdf

その中で、

Ⅱ－４ 患者一人一人の心身の特性や生活の質に配慮した医療の実現に対す る評価について

(1)人工腎臓における合併症防止の観点から、使用する透析液についての安全性を向上させるためのより厳しい水質基準への取組を評価することを検討する。（Ⅱ－３－④ 再掲）

とあります。

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当院では、オンラインＨＤＦを行っていますのでもちろんですが、通常の透析でも透析液を清浄化することで、患者さんの予後が改善されることが知られています。

現在の透析では、水中に溶解したイオンや不純物を除去するRO装置を使用して、高純度の水を作成できるようになっています。
その上で、エンドトキシン捕捉フィルタ（ETRF）と言うフィルターを使用して、さらに透析液から細菌やエンドトキシンを除去しています。

透析学会が発表しているエンドトキシン捕捉フィルタ（ETRF）装着状況ですが、83.6％の施設で使用しており、63.4％のコンソールで用いられています。

当院では、透析装置の手前でカットフィルターを２本つなげて細菌やエンドトキシンを全く無い状態にしています。

本来は、どちらも100%で有るべきなのですが、実際にはコストがかかると言う理由で全ての施設で使われる要になっていません。
診療報酬で評価されることで100％に近くなってくれる事を期待しています。

そして、いくら清浄化の努力を行っても、実際にきれいになったか確認しなければ意味がありません。

透析液の水質を評価するためには細菌数やエンドトキシン濃度を測定する事が行われています。

透析液エンドトキシン検査の現状です。

日本透析医学会の水質管理基 準が推奨する月１回以上の測定は依然として33.2%の施設で行われているのみです。

透析液中の細菌検査の現状です。

日本透析医学会の水質管理基準の推奨する月１回 以上の検査は、20.8%で行われているのみです。
エンドトキシンの測定よりもさらに少ないです。

これまでも、透析液清浄化に積極的に取り組んでいる施設では、厳しい水質基準をクリアする為に努力してきています。

当院では、先ほどのカットフィルターの前でエンドトキシンと細菌が感度以下になるように透析液を清浄化することを目指していますので、カットフィルターの前後でチェックを行っています。

良い透析を提供するために行っていることが評価されたということは大変喜ばしいことです。
透析を行っている全ての施設が、きちんとした検査を行い、厳しい透析液清浄化の基準をクリアできるようになることを望んでいます。