援腎会すずきクリニックのいい透析への道

なぜ、そのような症状が有るときだけしかＨＤＦを行わないのでしょうか。

透析の機械はコンソールと呼ばれています。
一般のコンソールでは、ＨＤＦは出来ません。
ＨＤＦ専用のコンソールが必要です。このコンソールには、輸液ポンプが別に付いていて、輸液ポンプから点滴を注入するラインの分も計算して除水しますので、その分厳密な除水管理が必要な機械となりますので、一般のコンソールよりも高価な機械になります。

そして、通常の透析液以外に補液する分の液が必要になりますので、コストが高い治療となります。
そのために、現状の医療保険では限られた患者さんしか適応としない治療となるのです。

そこで考えられたのが、オンラインHDFです。
この方法は透析液を点滴出来るほどきれいしてしまい、この透析液を点滴してろ過を行います。
通常のボトル型ＨＤＦの置換液１０L位までなのに対し、オンラインＨＤＦでは置換液が５０リットルくらいまで行えます。
　　
そして、この方法のもう一つの利点は、出入り口が同じなので、ボトル型ＨＤＦより安全に行える治療法であると言うことです。

前希釈オンラインＨＤＦの模式図です。
流れてきた透析液が、透析液とろ過の部分となる補液（点滴）に別れます。そして、補液は血液と混じります。

ここからは、一般の透析と同じで除水が行われますが、このときに除水されるのは、体重増加分と補液分となります。除水した液は透析液と共に捨てられます。

つまり、初めに透析液と補液に分けられた透析液は、最終的には、透析液として出てくるのです。
除水分だけ出口で増量するのは、一般の透析と同じであり、補液様に別の点滴を用意するボトル型HDFに比べて安全な治療となるのです。

どうですか。
オンラインＨＤＦは、透析液をきちんときれいに出来るならば、安全でとても優れた治療なんです。

ビッグパレットふくしまで、今週末第9回うつくしまこども博が行われます。
その中で、『カレーアクションふくしま』と言うイベントがおこなわれ、親子で、福島の自慢の食材を使った「ザ・ふくしまカレー」を作ろうという事らしいんです。

たまたまラジオでその事を聞いて、ネットで調べたら、まだ募集していて、子供も５歳から参加できるとの事でしたので、数日前に申し込んでいました。

そしたら、本日はがきが届きました。

暗いところで撮影したので、ちょっと色が変わっていますが。
独身時代、カレー作りは得意でしたので、お兄ちゃんと２人で楽しんできます。

エプロン持っていないので、気合いを入れて買ってきます。

再び、学習講演会です。

実は、通常の透析でもろ過は行われています。
それは、除水をするからです。
除水量が多い方がろ過が多くなるので、物質の抜けも良くなると声を大きくして言う人がいますが、除水量が多い事は体重増加が多いという事になり、心臓に大きな負担がかかりますので、それは間違った考えです。

それならば、点滴をしてその分除水すれば、ろ過の量が増えるという事から行われているのがろ過透析ＨＤＦです。

ろ過透析は、小さい物質に対する効率が良い透析と、大きい物質の除去がいいろ過を合わせたものですので、透析治療の中ではもっとも優れた治療法になります。

腎臓は、ろ過で尿を出していますので、それを積極的に取り入れたろ過透析（ＨＤＦ）は透析（ＨＤ）より生理的な方法であると言えるでしょう。

一般的には、ＨＤＦはスライドの様な病態に対して行われています。
通常の透析では改善しないような病状に対して行われています。

６月のエンドトキシンと細菌の培養検査の結果がでましたので公表します。
６月１６日に行った検査結果では、

ＥＴ活性値：0.0003 EU/mL未満 （測定感度未満）
生菌数：0.1 CFU/mL未満 （測定感度未満）
でした。

今回もウルトラピュアな透析液が保たれていました。
ちょっと報告が遅れすみませんでした。

今日、スタッフが『すいませ〜ん。遅れてしまって』と言って報告してきました。
そういえば、週末今月の結果まだだなと思ったのですが、そのまま忙しく忘れていました。
一番大切な部分なのに、だめですね。

来月、市内で行われる透析の研究会で、透析液清浄化の講演が有り、前座として当院臨床工学士が、当院が行っている透析液清浄化について報告することになっています。
透析液清浄化は、透析治療の根本となるところですので、しっかりしていかなければなりません。

当院ではお昼の時間帯は透析治療を行っているので、僕が外出をすることは出来ません。
お昼は愛妻弁当を食べていたのですが、最近メタボ対策にセブンイレブンのそばと野菜サラダを食べるようにしています。

月曜日は、次男の保育園が無いので、妻に「ふじや」というおにぎり屋さんから、『おにぎりバスケット（450円）』を買ってきてもらい3人で食べることが多いです。

ふじやは、棚倉町にある自家農地のお米で作った手作りおにぎりを売っているお店だそうで、朝日にあるので、市役所の人がお昼に買いに来て混雑しているようです。

好きなおにぎりを2個選んで、卵焼きや唐揚げなどが入ったバスケットに入れてもらい買うそうです。（妻談）
今回は、チーズおかかと味ご飯で、チーズおかかは人気商品ですぐに無くなってしまうそうです。
美味しくてお勧めです。

今日は、2009年第一回糖尿病療養指導士会講習会に参加してきました。

糖尿病を診療する医師以外のスタッフが取得する資格として、糖尿病療養士という全国的な資格があります。
糖尿病診療に従事する専門医の元に指導を受けたスタッフが講習と試験を受けて取得する資格です。

先日、クリニックに３回の講習を受けて試験に合格するともらえる福島県糖尿病療養指導士という資格があり、講習会参加者を募集しているというファックスが届きました。

この資格は、昨年始まったそうですが、スタッフ以外でも糖尿病を専門としていない医師も対象としており、昨年は実際に参加した先生もいらっしゃったそうで、僕も参加を申し込んでみました。

6、7，8月の最終日曜日に一日かけて講習会を行い、10月に試験が有るそうです。
場所は、新しくできた県の農業総合センターですが、とても大きな建物でびっくりしました。

もうちょっと税金の使い道を考えて欲しいと思うくらい立派です。

講習は、朝１０時から昼休みを挟んで、15時半まで行われました。今回は糖尿病の成因や診断、そして食事療法、運動療法などの講義で、とくに運動療法や食事療法では、明日からの診療に役立てそうな話を聞くことが出来ました。

最後に受講修了書を受け取り、帰路についたのですが、後２回で、たくさんの知識を身につけたいと感じました。

最後に、進行役の先生から（仲の良い同級生です。）、昨年講習を受けた先生は、試験トップ合格だったからとプレッシャーをかけられて帰ってきました。

さて、学習講演会ですが、これまでと違った話となります。
今回からは、透析の仕組みについて説明します。
透析の仕組み、つまり拡散とろ過についてです。

一般的に行われている透析では、透析の主体であるダイアライザーは、その中にマカロニみたいな中空糸と呼ばれる管がたくさんあり、血液が流れていて、その外側に透析液が流れています。

そして、その管には、たくさんの小さな穴が空いており、水分、毒素、電解質や、分子量の小さな物質が自由に移動出来るようになっています。

電解質や尿素などの小さな物質は、拡散によりどんどん中空糸の外に広がっていきますが、穴に近い大きさの物質は、小さな穴を通り抜けるよりは血液の流れに乗って流れて行きやすく、なかなか中空糸の外に出にくいのです。

これは拡散を説明する図です。
理科の実験で、半透膜を通して物質が移動する事を習ったと思いますが、拡散では、穴より小さい物質はその濃度差で移動します。
拡散での移動は、穴の大きさに比べて非常に小さい物質の方が移動しやすく、移動できる物質は濃度差で動きますので、効率も良いようです。

それに対して、ろ過は、圧をかけることで、穴を通れる物質は水と共に同じ濃度で移動しますので、大きい物質でも移動しやすいと言えます。しかし、水の移動の分なので効率は悪いです。

ここで、一般的に行われるろ過透析は、拡散だけの透析に圧をかけてろ過も一緒に行っている透析となります。
この場合、抜けにくい物質はろ過で移動させ、小さな物質は拡散で移動させるので、非常に効率が良くなるのです。

時間の次は血流量と来ましたので、１回の透析で行う透析の量である標準化透析量Kt/Vについて説明します。

Ｋは、そのダイアライザーが除去する尿素の量であり、透析の効率を示します。これは、ダイアライザーの性能や、血液流量、透析液流量、濾過量に左右される数値です。tは透析時間， Vは尿素の溶解している体液量となります。

Kt/V＝1とは、理論的に「全体を『一通り』きれいにしたこと」を意味するそうです。

Kt/Vも数値が高くなるにつれて、生存対するリスクは低くなっていくようです。
この調査では、Kt/Vが1.6以上になると生存のリスクは変わらない結果ですが、フランスのタサン病院で行われている８時間透析では、Kt/Vも1.85まで高くなり、非常に高い生存率となっています。（時間は独立した因子であるという考え方も有るので、高い生存率は長時間透析によるものではないかという指摘も有るかもしれませんが、他に紹介するものがなく、タサン病院を書きました。）

透析はどのくらいまでやっていいかという議論が出てきますが、僕は透析はどんなにやってもやり過ぎと言うことはないと思います。
それは、一般の人の腎機能が100とすると、腎不全末期では10未満の腎機能しかなく、透析をどんなに行っても20を超えることは難しいからです。

ただ、食事の取れない人では、いっぱい透析をやると痩せてくることが有ります。透析量を増やすことにについて行けない人がいます。
そのような方では、まずは栄養指導をしっかり行い、エネルギー摂取量を増やす様に指導すること、そして透析中に栄養改善の点滴を行ったりしています。

それでも改善しない場合には、透析膜を変えたり、ろ過を落としたり緩やかな透析にしています。

対応として時間を短くすることは誤りです。
特に高齢者では、データが良いから時間を短くしていいと言う考えがありますが、高齢者では、ゆっくり時間をかけて抜くことがいいのです。

日曜日にカブトムシ用の人工蛹室を作りました。

仕切りがついている昆虫の飼育ケースと、切り花を差す粗大となるオアシスを買ってきて、オアシスにカブトムシが入るくらいの穴を空けたのですが、ちょっと大きかったので、トイレットペーパーの芯をその中に入れて人工蛹室としました。

クワガタの人工幼室は横穴ですが、カブトムシは縦穴です。
オアシスにたっぷりの水を含ませて、カブトムシをそっとトイレットペーパーの芯ですくい上げ、人工蛹室に入れました。

角しか見えませんが、右が雄で左がメスです。

でも、さなぎって全く動かないと思っていたのですが、おしりを振りふりすることを知ってビックリしました。

何とか成虫になってほしいです。

ブログの名前変えようかな。

カブトムシと透析と、そして泌尿器科

かな。

十分に毒素を抜く透析とはで、回数増やす事、時間を延ばすことを説明しました。
そして、その次に効率を良くするのは、血流を上げることです。

ただ、血流を上げることはそれほど効果は高くないです。
回数＞時間＞＞血流
くらいに思ってください。

でも、ちょっと小耳に挟んだ話ですが、血流200で4時間と、血流240で、4.5時間で一年生存率のリスクが数倍違うという話もあるようです。

米国の透析は、効率第一主義です。
ですから、血流を非常に高くします。
ただ、それで効率を良くして時間を短くしようとしたため、生存率は日本より悪くなっています。
時間は短くせず、出来るならば血流を上げる事が大切です。

愛腎協ホームページより

これは、愛腎協のホームページから借用しましたＤＯＰＰＳ研究の結果です。

DOPPSとは「血液透析の治療方法と患者の予後についての調査」のことで、世界12カ国で2万人の透析患者さんに対する調査から、治療方法の違いが予後に影響していないかを研究した大規模調査です。

日本では、一般的に血流が低いのですが、血流を上げると強い傾きで生存のリスクが改善します。
高血流の米国でさえ、やはり血流を上げると傾きは緩やかですが、リスクが下がります。

そこで、よく言われるのが、『血流量を上げると、心臓に負担がかかるのではないか。』と言うことです。

でも、シャントに流れる血液は、毎分500-800ｍｌです。
1000ｍｌ以上になると心臓に負担がかかる可能性があると言われています。
それで、仮に動脈側から300ｍｌの血液を毎分脱血しても、同じ量の血液をシャントに返していますので、なんら問題ないと思います。

2002年に発表された米国での研究でHEMO studyと言うものが有ります。
透析量の大小、ダイアライザーの差によって、生命予後に差が出るか調べた研究です。

この研究で、血流量を上げて透析量を増加させた「高透析量群」において、死亡リスクや心臓死のリスクは増加しないと言う結果が分かりました。

脳血管障害が多い日本と比べ、心疾患が多い欧米で、しかも日本よりかなり高い血流で透析している米国の研究での結果です。

血流を上げることは明日からでも可能です。
いっぺんに上げると、具合が悪くなる場合も有りますので、まずはちょっとだけ上げることを試してみてはどうでしょうか。