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医療機器安全管理研修会があったので行って来ました。厚生省は「医療機器安全管理をせよ」と旗を振ったのはいいけれど、人工心肺からカテーテル、はては微量採血器具まで、どうやって管理するの?という疑問に答えられる人はいない。医療機器に関しても医薬品のMRのような制度を作ろう、というのは良いけれど、公正取引委員会の立会い制限との兼ね合いはどうするの??
というようなことは何ーにも考えてなかったのね、ということが若干透けて見える講習会でした。電カルとの整合性もあまり考えられていないようだし(電カル推進の母体は厚生省じゃなくって通産省だしね)。
会場が東大だったので安田講堂の地下の食堂に行って来ました。おばちゃんが恐いのはああいう食堂のお約束。まずくは無かったです。でも、安くも無かった。トレーに広告が貼ってあった。
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私、責任者なんですよー。普通麻酔科の先生がやりませんか?(愚痴)
で、ある先生が肝臓癌のラジオ波治療をしようと針を肝臓に刺しました。スイッチをいれたら、電流が流れない!で、針をそのまま抜いてきたのですが、普通、針が太いために抜くときにも少しずつ熱を与えて組織を凝固するのです。それもできずに冷や冷や物だったと。
組織外では十分なエネルギーが出ているかを前もって調べる方法の無い装置。「こんなことじゃ困る!」と販売会社に電話したら「先生が使い方を間違えたんじゃないですかぁぁ。」「冗談じゃない、購入してから1年以上、毎週やっている治療だぞ!」「じゃあ、代替機を置いてそちらの機械は製造会社で見てもらいますから。」
そういうやりとりがあったと聞いたのは2週間以上前。アクシデントレポートを提出してもらって、販売会社に電話。厚生省へ出すレポートの写しをこちらにも出すよう電話で約束させたのだけれど、2週間たっても音沙汰無し。
製薬業界に比べて医療機器業界の安全管理は10年遅れているって本当ですね。
先日も機器の不具合通知とともに回収の人が訪れたのですが、納入した品のロットナンバーと使用した品のロットナンバーの照合もせず「残りこれだけですよねえええ。」と帰ろうとして、安全管理室の責任者にどやされていた。
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なぜか医療安全管理者の講習会に行かされた時に買った本。あんまり興味も無いのだけれど、へエーこんな分野に力を入れている人もいるんだ、と感心できます。安全管理は工場や飛行機の業界から発達した学問で、医療現場に応用するのはまだまだ困難、と言う感じですね。

ところでその医療安全管理の講習会。日本予防医学リスクマネージメント学会というところの主催だったのですが、「今時こんなに運営の下手な学会あるの??」という感じ。9時開始なのに、どう考えても受付の手際が悪く、開始できない。演者の中には時間を守って話ができない人も。プログラムの間に適切に休憩が挟まれていない。極めつけは大会長が自分の話したいことを昼休みに話す、演者の話に割り込んで話す…。もともと法医学と公衆衛生の学者さんが立ち上げた学会らしいのですが、基礎の学会ってあんな??
仲良しクラブでお話し合いしてるんじゃないのだから、きちんと運営しろよー!!と一緒に行った整形の部長とともに怒りながら帰ってきたのもだいぶ前の話ですが。
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どう考えても医学的につじつまの合わない症状を訴えて、「医療ミスではないでしょうか」、という患者アリ。
寝たきりの家族を抱えて、職を失い、自分も医療ミスで体が不自由になったので、償いとして身障者の家族を入院させてほしい、というシナリオらしい。(病院でも調べたのだけれど、そういう状態にたいする公的扶助は悲しくなるほどpoor。)
とてもお気の毒ではあるけれど、病院としては呑むわけにはいかない話、とお伝えすると、
「ネットで色々相談したら、それは医療ミスだと皆に言われたので、それなら知り合いの弁護士に相談します。」ですと。イヤー、相談してみたら?
詳しくはかけないけれど、弁護士は見つかってもつじつまの合うストーリーを書いてくれる医者がみつからないでしょうね。
なんだか後味が悪かった、というのが対応した医者の話。
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