これまで、「来るものは拒まず」で診療していたら、当然のことながら患者が増え続けた。
上司の言う病院のありかたとは？
一言で言うと、開業医では診ることのできない患者に対応すること。
具体的には
急患…救急車で来るような患者
入院を要する患者
治療に難渋する患者
などなどである。
では、どういう患者をリストラするかというと
病状が安定していて、治療方針が決まっている患者。外来に診察にきても、「変わりありませ～ん」と言って前回と同じ薬を処方する患者。
とりあえず、具体的には、
高血圧と脂質異常症の患者で、数値が安定しており、ずっと同じ薬を処方している患者
を診療所へ逆紹介することにした。
患者への説明としては、
「外来患者数が増えて、具合の悪い患者さんを診療する時間がありません。あなたが具合の悪いときにはこちらで診ますので、かわりがなければ普段の診療をお近くの診療所でお願いします。」
しかし、患者にとっては病院にかかっていた方がメリットが多い。
例えば、複数の科（内科と眼科とか）にかかる場合、1か所、同日で済む。
また一般論として、開業医は収入を重視しているため必ずしも必要でない、検査や治療を行う傾向がある。再診料で稼ぐため、慢性疾患にもかかわらず1回に2週間分程度しか薬を処方しないところも多い。
さっそく診療所へ逆紹介した私の患者から病院に苦情がきた。
しかし、厚生労働省は病院と診療所の役割分担として、このようなことを支持しているのだそうだ。
先日、東京都内で妊婦が病院に受け入れてもらえず、死亡したという事件があった。もっと早く受け入れていれば死なずにすんだかという議論は別として、軽症の患者がなんでもかんでも病院にこられたのでは、病院の医師は忙殺されてしまい、救急診療に手が回らなくなる。
医師の数は急には増やせない。
今できることからやっていかなくてはいけない。
患者もルール、マナーを守ってほしい。
（患者様なんていうのはやめたほうがいい、患者＝お客様ではない）
]]>エアコンのよく効いた涼しい病院で快適な当直をやらせてもらいました。
]]>もしその晩、メリスロンを飲んで寝ていたら、メリスロンが劇的に効いたということになっていたでしょう。臨床の場でもこういうことは少なからずあると思います。
]]>脂質異常症、高血圧、耐糖能異常、肥満などの危険因子が1つ以上がある方
ずばり、
アスピリン、スタチン、αグリコシターゼ阻害剤の予防内服が血管障害の予防に有効だと思います。
高血圧の方は、さらに降圧薬による血圧のコントロールを行います。降圧薬の種類はACE阻害薬か、ARBがよいでしょう。
]]>生活保護を受けている患者の割合が増えている。彼らは医療費の心配をしなくていいので気楽である。病院も、国が医療費を払ってくれるので安心である。しかしそのお金が税金であることを考えれば、不必要な入院は避けるべきであろう。そのために支給された生活費から本人に１％でも自己負担させるべきである。
健康保険で入院してくる患者は、とりあえず具合が悪いときにはやむを得ず入院するが、自覚症状がよくなると原因を精査するために入院が必要であると説明しても、退院して外来でやってほしいという。入院しているだけで医療費の自己負担がバカにならないからだ。
痴呆や生活機能の低下で、本来なら介護施設でケアするべき患者も急性型病院に入院してくる。自宅で自立できず、介護する家族もいない、あるいはいても仕事などで介護できないケースだ。介護施設が不足していて順番待ちでなかなか入所できないため、家で面倒見切れなくなるとすぐ入院できる急性型病院に入院してくる。ところが急性型病院には3ヶ月ルールとか平均在院日数の短縮とかいろいろな制約があり、転院させなければならないため、病院のソーシャルワーカーは大忙しである。
]]>和解のときに、間にはいって努力してくれた人がいる。その人のおかげで和解できたとずっと思っている…今も。
きのう、ふと思い浮かんだことがある。
その人は和解する数年前に、前立腺がんを患い、手術した。手術は成功して、元気に過ごしているが、再発予防のために、年に１回の女性ホルモンの注射を続けている。
女性ホルモンを注射すると、おそらく、いろんな意味での女性化がみられるのだと思う。
その人は、別に見たところは昔と変わらず、女っぽくなったわけではない。
しかし、もし女性ホルモンの影響で、「男の意地」とか「男の闘争心」みたいな感情が萎えて、その結果、和解する気になったとしたら…
結果的に、私としてはこれでよかったのであるが、薬の副作用でその人の性格が変えられたとしたら複雑な思いである。その人が前立腺がんにかからなかったら、一生、私を許さなかっただろうか？
]]>たまたま測ったCKが５００くらいの高値を示し、循環器科へ紹介されてきた。
自覚症状なく、心電図異常なし。トロポニンT陰性。
１週間後にもう一度検査したが、CKは横ばい、心電図異常なし。
心筋由来ではなく、骨格筋の破壊によるものと考えた。
筋肉痛や筋力低下がないかしつこく聞くも、患者は躊躇なく否定する。
筋症状はないが、筋炎などの自己免疫疾患を考え、膠原病科へ紹介した。
後日、返事がきて…
診断は、甲状腺機能低下症。患者はさらに内分泌科へ紹介されて治療が開始されたという。
う～ん、まいった。
見たところ、ぼてっとした風貌でもなかったし、思い浮かばなかった。
CKが高いとまず心筋の病気を鑑別しなければ、ということで循環器科に紹介されてくることが多い。これからは心臓でないときには、甲状腺機能検査を行うようにしよう。
]]>今、問題なっているケースは、裁判で夫との離婚が認められる前に妻が夫との離婚が成立後、再婚しようとしている男性の子を妊娠した場合である（ややこしい）。
DNA鑑定を用いれば、生物学的な親子関係は証明できる。しかし与党はこれ（DNA鑑定で証明された男性を父親とすること）に反対している。なぜか？
そもそも夫との離婚が成立していない段階で他の男性の子を妊娠するということは不貞行為であり、これを法律で保護するのはおかしいという理屈だ。これを認めれば、配偶者以外との間にできた子どもを、妊娠させた男性の子と認めることになり家族という考え方が崩壊する恐れがあると指摘する。
さて、生まれてきた子はどう思うだろう。戸籍上の父親は、自分が生まれる前に母親と離婚している。母親と再婚した本当の父親は、戸籍上は父親と認められない。
たとえ紙切れだけのことでも婚姻関係が解消されていない限り、夫婦間には貞操義務がある。きちんと離婚してから、再婚し、妊娠すれば問題ないではないか、という。
これまでは、生物学的に誰の子か？ということよりも婚姻関係に基づいて親子関係が認定されてきた。今回問題になっているケース以外にも、いろいろ考えられる。
できちゃった結婚？ その子は本当にあなた（結婚した男性）の子ですか？
もっと言えば、夫婦のあいだに生まれた子であっても100％夫の子とは言い切れない。
そんな世の中だ。そこにDNA鑑定を持ち込めは、知らないでいた方がよかったことまで明らかになり、大混乱に陥る危険性もある。
いずれにしても生まれてきた子は自分で親を選べない。なんとかしてあげなければ…
]]>
貴重なご意見、ありがとうございました。文面からだけでは詳しい事情が判りかねますので、一般論として私の考えを述べさせていただきます。
救急外来は、あなたのお父様のように「急に倒れた」ような場合に応急的に診察をするところです。病院によっても違いますが特に夜間や休日であればその場でできる検査は限られています。そこで診断、治療を完結するのは困難であり、担当医は、応急的な治療で家に返してもよいか、それともすぐ入院が必要かを判断します。応急処置で症状が改善して家に帰れる場合でも、原因診断、今後の長期的な治療方針の確立のためには、昼間の外来を受診して必要な検査を受けなければなりません。一方、入院をお勧めする場合は、このまま家に帰っても症状が再発する、あるいは生命の危険な状況であると判断された場合です。
経済的な事情、家族環境などにより入院困難なケースもあるかとは思いますが、それは行政の問題であって医師の責任ではありません。ただ、医師が入院を勧めても患者側の事情で入院できない場合はその後病状が悪化しても医師としては責任を負いませんという意味が含まれています。
お医者さんが患者さんの話を聞いてくれるかどうかについては、基本的には話を聞かなければ先に進みませんから聴いてくれるはずです。しかし救急外来などでは、時間の関係で救急で受診した症状との関連が少ないことまでは聴いていられないのかもしれません。また総合病院では、診療科目が細かく分かれていて、症状によってかかる科が違うので、複数の症状があるとあちこちにかからなければなりません。日ごろから診療所のようなところにかかりつけ医を持ち、まずかかりつけ医に相談し、解決しない時には専門医に紹介してもらうのがいいと思います。また話は聞いても答を出すにはそれなりのデータが必要ですからあらゆる疑問に即答することは不可能です。こういうことはよくあるのですが、例えば「フラフラする」と訴えても、血液検査で貧血なし、栄養状態も良好、脳CT異常なしとなると、症状はあり、なにも解決していないのですが、検査上は悪いところが見つからず、原因診断ができないということになります。このようなときに「どこも悪くありません」というと患者さんは納得しませんので、「調べた範囲内では異常が見当たりません」と説明するようにしています。しかし原因が判明しないので治療方針が立たないことには変わりありません。そしてそのような症状は自然に軽快する場合と治らない場合があり、治らない場合、多くの患者はこの病院じゃあだめだと考え、病院から病院へと渡り歩くのです。医者は万能ではありません。治らない病気、診断がつかない症状もあります。一方、医者の能力に格差があり、医師Aにはわからなくても」、医師Bにはわかることもありますし、AとBで異なる診断になることもあります。このあたりはガイドラインを作成してできるだけ標準的に診断、治療ができるようにがんばっているところですが、まだまだです。患者さん側も週刊誌やインターネットで情報を集めて自己防衛することをお勧めします。
]]>肝胆膵あたりになにかおこっていそう…
入院勧めるも、「妻が精神疾患で1人おいて入院できない。明日、外来に来るから痛みを止めてほしい。」という。
仕方なくソセゴン15ｍｇ imして帰宅。
患者の態度からペンタゾシン依存症ではないと思います。
昔は、必要がないのに入院させてくれという患者が多かったが、最近は入院を勧めてもしたくないという患者が多い気がする。今の病院が患者から信頼されていないのだろうか？ちなみに昔は大学病院でした。
]]>そもそも予算委員会は、来年度予算を質疑する委員会なのに、なぜ時の話題を討議するのか前から不思議だったのですがそれはおいといて…
民主党の議員が、
日本ではインフルエンザがらみで死ぬのは、新生児と高齢者だけだ。
10代の若者は、インフルエンザにかかっても死ぬ人はいない。
一方でタミフルを内服して異常行動を起こし死亡する例がある。
ゆえに10代の若者はインフルエンザになってもタミフルは飲まずに自然治癒を目指した方が安全だ。
と理路整然とおっしゃっていました。
実は、昨日、うちの子（7歳）がインフルエンザと診断され、タミフルを処方されました。
私は、タミフルの服用に消極的でしたが、妻は積極的で、結局飲んでいます。
昨日の夜、寝る前はやけに興奮していたように思いましたが、私の先入観かもしれません。
素朴な疑問
①小児でインフルエンザ脳症になるケースがあり、確かウイルスそのものによる脳炎ではなく、抗原抗体反応みたいな機序でおこるように聞いた記憶があります。こういうまれだが重篤な合併症についてタミフルは有効なのでしょうか？ といってもエビデンス証明するのは難しそうです。
②リレンザっていう薬もあったと思うのですが、こちらは安全なのでしょうか？
]]>
死人に口なし ということでしょう。
患者とその家族とのあいだに十分な意思の疎通と信頼関係があれば、別に問題はないわけで、患者の意思は十分尊重されるわけです。
医療側の問題というよりも患者側の問題という感じがします。
医療側の問題としてあげるならば、がんの治療方針や急変時の延命処置などを決定する際、説明が客観的でなく、医療者側の都合のいいように誘導される場合が少なくないということです。
]]>日本は拉致問題が解決していないので援助は当面見送るという。
いかにも政治決着という感じである。
そもそも、核をもっていい国といけない国を決める権利は誰にあるのか？
アメリカにとって、北朝鮮が核武装したら何をするかわからない、と考えるのは自然だが、
北朝鮮側から考えれば、北朝鮮にとってアメリカの核は脅威であり、自分たちも核武装して対抗するという主張も理解できないこともない。
自国は核をもっているが他国に対し核をもつことを認めないという自分勝手な理屈の代償として、核をもたないでくれたらお金をはらいますよというのが見返りではないだろうか。
とすると、北朝鮮が核を断念する見返りを払うのは、核をもっていてかつ北朝鮮が核をもつことに反対する国々ということになる。
韓国や日本は自国が核武装していないのだから、あんたも核武装するなと対等な立場で言えるわけだ。
また、北朝鮮だけでなく、例えば日本が核武装するとした場合、やはりすでに核をもっていて日本が核武装することに反対する国は、お金を払うからやめてくれよという関係になっていいはずである。
金で権利を取引するということだ。
北朝鮮だけ重油１００万トンもらうのは、いかにもごね得のように思える。
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83才のおじいちゃん患者とその奥さんであるおばあちゃん。
いっしょに診察室に入ってきて、
「どうしました？」と尋ねると、おじいさんがしゃべりはじめたとたん、おばあさんが、「この人は耳が遠くて聞こえないので私が説明する」と。
今度はおじいちゃんが、「うるさい、お前は黙っていろ」（聞こえているじゃん）
これじゃあ、問診できないよ～
確かに耳は遠くて補聴器をつけていますが、大きな声で尋ねればちゃんと聞こえていて答えてくれます。その後もおばあちゃんは、私の質問に何度も口を挟み、参りました。
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