病院日記

上司の指示で外来患者のリストラを始めた。

これまで、「来るものは拒まず」で診療していたら、当然のことながら患者が増え続けた。

上司の言う病院のありかたとは？

一言で言うと、開業医では診ることのできない患者に対応すること。

具体的には

急患…救急車で来るような患者

入院を要する患者

治療に難渋する患者

などなどである。

では、どういう患者をリストラするかというと

病状が安定していて、治療方針が決まっている患者。外来に診察にきても、「変わりありませ～ん」と言って前回と同じ薬を処方する患者。

とりあえず、具体的には、

高血圧と脂質異常症の患者で、数値が安定しており、ずっと同じ薬を処方している患者

を診療所へ逆紹介することにした。

患者への説明としては、

「外来患者数が増えて、具合の悪い患者さんを診療する時間がありません。あなたが具合の悪いときにはこちらで診ますので、かわりがなければ普段の診療をお近くの診療所でお願いします。」

しかし、患者にとっては病院にかかっていた方がメリットが多い。

例えば、複数の科（内科と眼科とか）にかかる場合、1か所、同日で済む。

また一般論として、開業医は収入を重視しているため必ずしも必要でない、検査や治療を行う傾向がある。再診料で稼ぐため、慢性疾患にもかかわらず1回に2週間分程度しか薬を処方しないところも多い。

さっそく診療所へ逆紹介した私の患者から病院に苦情がきた。

しかし、厚生労働省は病院と診療所の役割分担として、このようなことを支持しているのだそうだ。

先日、東京都内で妊婦が病院に受け入れてもらえず、死亡したという事件があった。もっと早く受け入れていれば死なずにすんだかという議論は別として、軽症の患者がなんでもかんでも病院にこられたのでは、病院の医師は忙殺されてしまい、救急診療に手が回らなくなる。

医師の数は急には増やせない。

今できることからやっていかなくてはいけない。

患者もルール、マナーを守ってほしい。

（患者様なんていうのはやめたほうがいい、患者＝お客様ではない）

入院患者を診ていて医療費の自己負担額が増加したことを実感する今日この頃である。

生活保護を受けている患者の割合が増えている。彼らは医療費の心配をしなくていいので気楽である。病院も、国が医療費を払ってくれるので安心である。しかしそのお金が税金であることを考えれば、不必要な入院は避けるべきであろう。そのために支給された生活費から本人に１％でも自己負担させるべきである。

健康保険で入院してくる患者は、とりあえず具合が悪いときにはやむを得ず入院するが、自覚症状がよくなると原因を精査するために入院が必要であると説明しても、退院して外来でやってほしいという。入院しているだけで医療費の自己負担がバカにならないからだ。

痴呆や生活機能の低下で、本来なら介護施設でケアするべき患者も急性型病院に入院してくる。自宅で自立できず、介護する家族もいない、あるいはいても仕事などで介護できないケースだ。介護施設が不足していて順番待ちでなかなか入所できないため、家で面倒見切れなくなるとすぐ入院できる急性型病院に入院してくる。ところが急性型病院には3ヶ月ルールとか平均在院日数の短縮とかいろいろな制約があり、転院させなければならないため、病院のソーシャルワーカーは大忙しである。

民法では、夫と離婚後300日以内に生まれた子は前夫の子と規定している。DNA鑑定以前の時代には、夫以外の子であってもそのことを証明することが困難であったためであろう。

今、問題なっているケースは、裁判で夫との離婚が認められる前に妻が夫との離婚が成立後、再婚しようとしている男性の子を妊娠した場合である（ややこしい）。

DNA鑑定を用いれば、生物学的な親子関係は証明できる。しかし与党はこれ（DNA鑑定で証明された男性を父親とすること）に反対している。なぜか？

そもそも夫との離婚が成立していない段階で他の男性の子を妊娠するということは不貞行為であり、これを法律で保護するのはおかしいという理屈だ。これを認めれば、配偶者以外との間にできた子どもを、妊娠させた男性の子と認めることになり家族という考え方が崩壊する恐れがあると指摘する。

さて、生まれてきた子はどう思うだろう。戸籍上の父親は、自分が生まれる前に母親と離婚している。母親と再婚した本当の父親は、戸籍上は父親と認められない。

たとえ紙切れだけのことでも婚姻関係が解消されていない限り、夫婦間には貞操義務がある。きちんと離婚してから、再婚し、妊娠すれば問題ないではないか、という。

これまでは、生物学的に誰の子か？ということよりも婚姻関係に基づいて親子関係が認定されてきた。今回問題になっているケース以外にも、いろいろ考えられる。

できちゃった結婚？　その子は本当にあなた（結婚した男性）の子ですか？

もっと言えば、夫婦のあいだに生まれた子であっても100％夫の子とは言い切れない。

そんな世の中だ。そこにDNA鑑定を持ち込めは、知らないでいた方がよかったことまで明らかになり、大混乱に陥る危険性もある。

いずれにしても生まれてきた子は自分で親を選べない。なんとかしてあげなければ…

クレストールという新しいスタチン製剤について、アストラ・ゼネカのMRが説明に来ました。

親水性のためCYP3A4の影響を受けず、CYP3A4で代謝される他の薬剤と併用しやすい。

これは、いいでしょう。

2.5ｍｇでリピトール10ｍｇと同等のコレステロール低下作用を有する。

ふむふむ。

2.5ｍｇ錠の薬価がリピトール10ｍｇ錠の薬価よりも安い。

メバロチンやリポバスのジェネリックで同等の効果を得ようとした場合でも、クレストールの方が薬価が安くなる。

へえ…

ちょっと前までは、新薬といえばできるだけ高い薬価をつけてもらって、その分、宣伝費につぎこんだり、医者に飲み食いさせたりして売上げを伸ばしていました。

そんな時代が過去のものになりつつあることを感じます。

これからは、新薬といえども、同種同効薬がすでに発売されている場合は、価格で勝負ということなんでしょうか。

この業界でもジェネリックとのシェア争いなどもからめて価格破壊が進んでいくのでしょう。

生活保護者に医療費負担「１割」　厚労省が検討

やはり、無料はいけません。5％でもいいから歩合制で負担させれば、必要な診療しか受けなくなるでしょう。

無料にすると、例えば湿布でも目薬でもたくさんもらって周りの人にあげたり売ったりすることだってできてしまう。ジェネリックを使う気にもならないでしょう。

乳幼児の医療費も多くの自治体で無料になっているが、これも少しでいいから歩合で負担させた方がいい。

日本の治験の迅速化っていう記事をどこかでみた。

米軍基地の移転問題でもアメリカの言いなりになってる日本としては、ＦＤＡの意見を尊重して、アメリカで承認されている薬は、もっと簡単なプロセスで日本でも承認しなさい。

メバロチン、日本では１日２０ｍｇしか処方できません。欧米の大規模臨床試験では４０ｍｇ、８０ｍｇ使ってます。

日本でも４０ｍｇ認めなさい。４０ｍｇ錠発売しなさい。

メバロチンとストロングスタチンの違いは、用量設定だけのことかも知れないのです。メバロチンの用量を増やすことが認められればメガスタディーを超えるエビデンスも夢じゃない。

厚生労働省の皆さん、保険点数下げるのもいいけど、患者負担増やす前に、開発治験費用の節約も考えなさい。

古くてもいい薬っていっぱいありますよ。アスピリンもそうですけど…。

ICUの設置基準に「専任当直を置くこと」というのがある。専任当直だから、専らICUの患者だけを診る当直だ。病棟の患者を診たり、外来の患者を診たりしてはいけない。っつうか、そういう当直と兼務してはいけない。

しかし、ICUにはいろいろな診療科の患者が入室する。外科系も内科系も。ある診療科の医師がICU当直だったとしてもすべての入室患者の診療ができるわけがない。だいたいICUにはいっている患者は重症でかなり高度な専門的治療をしているのだ。

結局、ICU当直は形だけのものになり、患者の治療は24時間、主治医もしくは主治医の所属する診療科の医師によって行われる。

我が施設はICUは４床しかない。そしてICU当直は、まず1度も呼ばれることがない。医師の当直料だけでも年間1000万くらいは、かかっているだろう。確かに金額は忘れたがICUの患者１人1日の保険点数は、高額だ。こんなやり方でも収支は黒字なのかもしれない。医師にとっても当直料もらってcallされることも滅多になく、自分の仕事をゆっくりできていいことなのかもしれない。

しかし、医療費削減のいま、無駄な（もちろん必要な施設はやっていいんですよ）当直を義務付けて高い保険点数で運営するICUの設置基準は、見直す必要があるのではないか。

保険診療で受診した患者に、インフルエンザの予防接種をしたら…￥

保険診療で受診した患者に、保険会社の診断書を書いて渡したら…￥

入院の差額ベッド代は、例外として認めるそうです。理由は病気の治療そのものではなく、アメニティーの問題だから。

「健康保険で治せない病気はない」というニッポンのお役人様の考え方なのでしょう。