病院日記

上司の指示で外来患者のリストラを始めた。

これまで、「来るものは拒まず」で診療していたら、当然のことながら患者が増え続けた。

上司の言う病院のありかたとは？

一言で言うと、開業医では診ることのできない患者に対応すること。

具体的には

急患…救急車で来るような患者

入院を要する患者

治療に難渋する患者

などなどである。

では、どういう患者をリストラするかというと

病状が安定していて、治療方針が決まっている患者。外来に診察にきても、「変わりありませ～ん」と言って前回と同じ薬を処方する患者。

とりあえず、具体的には、

高血圧と脂質異常症の患者で、数値が安定しており、ずっと同じ薬を処方している患者

を診療所へ逆紹介することにした。

患者への説明としては、

「外来患者数が増えて、具合の悪い患者さんを診療する時間がありません。あなたが具合の悪いときにはこちらで診ますので、かわりがなければ普段の診療をお近くの診療所でお願いします。」

しかし、患者にとっては病院にかかっていた方がメリットが多い。

例えば、複数の科（内科と眼科とか）にかかる場合、1か所、同日で済む。

また一般論として、開業医は収入を重視しているため必ずしも必要でない、検査や治療を行う傾向がある。再診料で稼ぐため、慢性疾患にもかかわらず1回に2週間分程度しか薬を処方しないところも多い。

さっそく診療所へ逆紹介した私の患者から病院に苦情がきた。

しかし、厚生労働省は病院と診療所の役割分担として、このようなことを支持しているのだそうだ。

先日、東京都内で妊婦が病院に受け入れてもらえず、死亡したという事件があった。もっと早く受け入れていれば死なずにすんだかという議論は別として、軽症の患者がなんでもかんでも病院にこられたのでは、病院の医師は忙殺されてしまい、救急診療に手が回らなくなる。

医師の数は急には増やせない。

今できることからやっていかなくてはいけない。

患者もルール、マナーを守ってほしい。

（患者様なんていうのはやめたほうがいい、患者＝お客様ではない）

呼吸器科に通院中の中年の男性。

たまたま測ったCKが５００くらいの高値を示し、循環器科へ紹介されてきた。

自覚症状なく、心電図異常なし。トロポニンT陰性。

１週間後にもう一度検査したが、CKは横ばい、心電図異常なし。

心筋由来ではなく、骨格筋の破壊によるものと考えた。

筋肉痛や筋力低下がないかしつこく聞くも、患者は躊躇なく否定する。

筋症状はないが、筋炎などの自己免疫疾患を考え、膠原病科へ紹介した。

後日、返事がきて…

診断は、甲状腺機能低下症。患者はさらに内分泌科へ紹介されて治療が開始されたという。

う～ん、まいった。

見たところ、ぼてっとした風貌でもなかったし、思い浮かばなかった。

CKが高いとまず心筋の病気を鑑別しなければ、ということで循環器科に紹介されてくることが多い。これからは心臓でないときには、甲状腺機能検査を行うようにしよう。

 ひとつ前の記事のコメントの返事をコメントしたら1000字以内にせよというのでここにもってきました。

貴重なご意見、ありがとうございました。文面からだけでは詳しい事情が判りかねますので、一般論として私の考えを述べさせていただきます。
救急外来は、あなたのお父様のように「急に倒れた」ような場合に応急的に診察をするところです。病院によっても違いますが特に夜間や休日であればその場でできる検査は限られています。そこで診断、治療を完結するのは困難であり、担当医は、応急的な治療で家に返してもよいか、それともすぐ入院が必要かを判断します。応急処置で症状が改善して家に帰れる場合でも、原因診断、今後の長期的な治療方針の確立のためには、昼間の外来を受診して必要な検査を受けなければなりません。一方、入院をお勧めする場合は、このまま家に帰っても症状が再発する、あるいは生命の危険な状況であると判断された場合です。
経済的な事情、家族環境などにより入院困難なケースもあるかとは思いますが、それは行政の問題であって医師の責任ではありません。ただ、医師が入院を勧めても患者側の事情で入院できない場合はその後病状が悪化しても医師としては責任を負いませんという意味が含まれています。

お医者さんが患者さんの話を聞いてくれるかどうかについては、基本的には話を聞かなければ先に進みませんから聴いてくれるはずです。しかし救急外来などでは、時間の関係で救急で受診した症状との関連が少ないことまでは聴いていられないのかもしれません。また総合病院では、診療科目が細かく分かれていて、症状によってかかる科が違うので、複数の症状があるとあちこちにかからなければなりません。日ごろから診療所のようなところにかかりつけ医を持ち、まずかかりつけ医に相談し、解決しない時には専門医に紹介してもらうのがいいと思います。また話は聞いても答を出すにはそれなりのデータが必要ですからあらゆる疑問に即答することは不可能です。こういうことはよくあるのですが、例えば「フラフラする」と訴えても、血液検査で貧血なし、栄養状態も良好、脳CT異常なしとなると、症状はあり、なにも解決していないのですが、検査上は悪いところが見つからず、原因診断ができないということになります。このようなときに「どこも悪くありません」というと患者さんは納得しませんので、「調べた範囲内では異常が見当たりません」と説明するようにしています。しかし原因が判明しないので治療方針が立たないことには変わりありません。そしてそのような症状は自然に軽快する場合と治らない場合があり、治らない場合、多くの患者はこの病院じゃあだめだと考え、病院から病院へと渡り歩くのです。医者は万能ではありません。治らない病気、診断がつかない症状もあります。一方、医者の能力に格差があり、医師Aにはわからなくても」、医師Bにはわかることもありますし、AとBで異なる診断になることもあります。このあたりはガイドラインを作成してできるだけ標準的に診断、治療ができるようにがんばっているところですが、まだまだです。患者さん側も週刊誌やインターネットで情報を集めて自己防衛することをお勧めします。

20：40　救急車で腹痛の患者が到着。背部痛～心窩部痛を訴える。1週間前の診察で胆石を指摘されたが、その時の血液検査では、WBC　9400と上昇している以外は、肝機能、腎機能正常。本日は前回処方されたコスパノンを内服したがおさまらず。理学的には、皮膚、眼球結膜に黄染あり。右季肋部に圧痛あり。体温36.6℃。バイタルサイン異常なし。

肝胆膵あたりになにかおこっていそう…

入院勧めるも、「妻が精神疾患で1人おいて入院できない。明日、外来に来るから痛みを止めてほしい。」という。

仕方なくソセゴン15ｍｇ imして帰宅。

患者の態度からペンタゾシン依存症ではないと思います。

昔は、必要がないのに入院させてくれという患者が多かったが、最近は入院を勧めてもしたくないという患者が多い気がする。今の病院が患者から信頼されていないのだろうか？ちなみに昔は大学病院でした。

がんの治療方針や急変時の延命処置などを決定する際、患者本人が意思表示できる場合でも、まず家族の意向を優先している病院が約半数の４６．６％に上ることが、厚生労働省研究班の調査で分かった。家族の意向を優先する理由として半数以上の５４．６％は「家族とのトラブルを避けるため」と回答しており、患者の意思が十分尊重されていない実態が浮かんだ。

死人に口なし　ということでしょう。

患者とその家族とのあいだに十分な意思の疎通と信頼関係があれば、別に問題はないわけで、患者の意思は十分尊重されるわけです。

医療側の問題というよりも患者側の問題という感じがします。

医療側の問題としてあげるならば、がんの治療方針や急変時の延命処置などを決定する際、説明が客観的でなく、医療者側の都合のいいように誘導される場合が少なくないということです。

といっても、診察室でいちゃいちゃしている若者のカップルではありません。

83才のおじいちゃん患者とその奥さんであるおばあちゃん。

いっしょに診察室に入ってきて、

「どうしました？」と尋ねると、おじいさんがしゃべりはじめたとたん、おばあさんが、「この人は耳が遠くて聞こえないので私が説明する」と。

今度はおじいちゃんが、「うるさい、お前は黙っていろ」（聞こえているじゃん）

これじゃあ、問診できないよ～

確かに耳は遠くて補聴器をつけていますが、大きな声で尋ねればちゃんと聞こえていて答えてくれます。その後もおばあちゃんは、私の質問に何度も口を挟み、参りました。

64列マルチスライスCTで撮った私の心臓です

こちらは、angiographic view。冠動脈を強調した画像です。

造影剤：イオパミロン370　70ｍｌ（体重により異なる）

撮影中息止め10秒

前処置：

2時間前にインデラル20ｍｇ内服（心拍数70以下の方が良い画像が撮れる）

直前にミオコールスプレー口腔内に噴霧（冠動脈を拡張させることにより描出を良くする）

年末だからといって机のまわり大掃除したりする医者は少ない。

それでも何ヶ月かに1回は、たまった雑誌をまとめて捨てる必要がある。

捨てられる雑誌や本のほとんどは、本人が読もうと思って買ったものではなく、学会から送られてくる学会誌や、製薬メーカーが宣伝のために配る本などである。

このような雑誌、本は、はっきり言って資源の無駄である。

電子化して必要な人が必要なところを印刷して読むようにすればいい。

実際、電子化されていて、なおかつ雑誌も送られてくる場合も多い。学会の会費を雑誌の経費分値下げして、雑誌を購読したい人は別に購読料を払って送ってもらえばよい。一方、インターネットでは、学会費を払った人は無料で閲覧できるようにすれば合理的だ。

製薬メーカーも、なにかものを渡せば印象に残ると考えるのだろうか、会う度にパンフレットを渡してくる。宣伝効果としてはその方がいいのかもしれないが、診療上必要な情報の入手というこちら側の都合で言えば、インターネットサイトの方が便利だと思う。

検査科うらばなし

外来で、担当医から尿検査をします、といわれて尿コップをもらってトイレにいってもおしっこが出ない。

こういうことがおじいさん、おばあさんでは、ときどきあるようです。

そして遠慮深いお年寄りは、「おしっこがでません」と若い看護師に言えず、水道の水を尿カップにいれて、提出するんだそうです。

なぜ、おしっこではなく水だとわかるかって？

比重が1.000なんですって。

P社の心エコー診断装置が、突然壊れました。朝から検査が始まり、２人終わったところで、焦げ臭い臭いがして、止まっしまいました。その日、あと４人検査予定でしたが、外来の１人は、明日に、もう１人は１週間後に延期、入院の２人は明日に延期しました。P社に電話するとこれから修理に行くので電源コンセントを抜いておいてくださいとのこと。

原因は基盤が焼けたことでした。首尾よく交換部品を持ってきていて、基盤を交換して１時間ほどで修理完了。３０万円也。保障期間は、とっくに過ぎていましたが、ユーザーが壊したわけでもないのにちょっと損した気分。それに電話で簡単に症状を言っただけなのに、交換する基盤を持ってくるなんて、ちょっと怪しい。あっちこっちで同じ故障が多発しているのではないかと疑ってしまいます。