病院日記

今日、外来に来たおばさん、

主訴は、胸痛、息苦しさ。

診察すると、みたこともない補正下着。

前にはファスナーがついているし、後ろはたすきがけ状にゴムがクロスしている。

胸痛、息苦しさの原因はこれだと確信した。

64列マルチスライスCT（MSCT)の説明会に行った。

メーカーはGE、SIEMENS、TOSHIBAの3社。

すごい！こんなことができていいのか！？

見たことない人必見！

http://www.toshiba-medical.co.jp/tmd/products/ct/aquilion/aquilion64/index.html

人間の体を縦横高さ0.5ｍｍの立方体に分解して、必要な部分だけを三次元再構築する装置だ。

特に血管の画像が造影剤を静注するだけでnon-invasiveに得られるところが革新的だ。

もう心カテは、検査目的としては不要で治療のためだけになるだろう。

外来で「胸が痛いんです」っていう患者さん、たくさんいるけど、これまでは冠動脈疾患を強く疑う患者にのみ心カテを行い、あとは、ニトログリセリン処方して様子みたりしてたけど、これからは全員MSCTで簡単に診断できるようになる。

撮影は秒単位。予約も必要ない。単純X線写真を撮るのと時間的にはかわらない。

得られた情報量はかなり膨大で、データの保存は大容量のサーバーを必要とするし、データ処理は、かなり複雑なのでワークステーションを使いこなすにはそれなりの操作方法の習得を要する。

メーカーの説明にはなかったが、洋服を着て撮影して3Dのヌード画像を作ったりできそうで、そのうち問題になるかもしれない。

心不全ででたりはいったりしている大動脈弁狭窄症患者。

手術は、堅く拒否してしる。

この人、僧帽弁狭窄症、心房細動も合併している。

三尖弁逆流も強く、高度の肺高血圧（肺うっ血）が常にある。

左心系の弁に高度の狭窄があると、心拍出量は減り喉は渇くが飲んだ水は肺に溜まるという、どうにもしがたい状況が起こる。

こんな心不全が慢性に続いているのに心室細動にならないのは僧帽弁狭窄が左室を守っているからかなあ？でもその分、肺うっ血が強くなり、呼吸困難になる。呼吸困難になりながら左心不全を免れている生き地獄状態だ。

大動脈弁、僧帽弁を置換したら、10日間の便秘がいっぺんに治ったように肺にたまっていた水がさあーっと体に循環しそうな気がするんだけどなあ。

休日の当直（朝から翌朝まで）

天気が快晴だったりするとすごく悔しい。

今日は、雨。

雨は雨で、うっとおしい。

ようするに当直したくないんだ。

ドラえもんのタイムマシンで明日の朝へ行きたいよ～

桜子ちゃんと達彦さんが急接近。

あんなに好きだった斎藤先生のことは忘れたんかい？

来週の達彦のお母さんへ。

恋は邪魔すればするほど燃え上がるものさ。

かわいい女優がやってるから、「あんたが正しい、がんばれ！」って思っちゃうけど、主役を泉ピン子がふてぶてしくやったら、視聴者から袋叩きにあうような話です。ちょっとわがまますぎません？

遠藤周作の「海と毒薬」を読みました。

第二次世界大戦の戦時下でアメリカ軍の捕虜を使って、生体実験をした話です。

この話の中では「人間は肺をどれくらい切除しても生きていられるか」という研究テーマで、大学の外科チームが実験を行います。片肺を取り、反対側の上葉を切除したところで血圧が下がり、捕虜は死亡。そこで実験終了となります。

キリスト教信者だった遠藤周作の「罪深い人間」をテーマにした作品だと思います。

人間は欲深い。欲を満たすために、「ばれなければ罪を犯してもよい」と考える生き物である。それなのに罪を犯したあとで、苦しみ続けるのです。

私はどうして病気のためにこんなに苦しまなければならないのですか？

あなたは、病気になる前の元気だった時に、病気で苦しむ人に何かしてあげたことがありますか？　だからあなたは自分の病気で苦しまなければならないのです。

日本の治験の迅速化っていう記事をどこかでみた。

米軍基地の移転問題でもアメリカの言いなりになってる日本としては、ＦＤＡの意見を尊重して、アメリカで承認されている薬は、もっと簡単なプロセスで日本でも承認しなさい。

メバロチン、日本では１日２０ｍｇしか処方できません。欧米の大規模臨床試験では４０ｍｇ、８０ｍｇ使ってます。

日本でも４０ｍｇ認めなさい。４０ｍｇ錠発売しなさい。

メバロチンとストロングスタチンの違いは、用量設定だけのことかも知れないのです。メバロチンの用量を増やすことが認められればメガスタディーを超えるエビデンスも夢じゃない。

厚生労働省の皆さん、保険点数下げるのもいいけど、患者負担増やす前に、開発治験費用の節約も考えなさい。

古くてもいい薬っていっぱいありますよ。アスピリンもそうですけど…。

今日から3日間、職員健康診断である。

これ、病院機能評価の保留項目になっていて、今回の受診率が悪いと合格できないらしい。

職種の中でも医師の受診率が悪い。医者の不養生だ。今回は、最終日までに受診しない職員へは、産業医から声がかかることになっている。

項目別では、便潜血検査。いつでもでるもんじゃないから…

また女性の場合、月経と重なると尿検査ができないという問題もある。

血液検査で総コレステロールとHDL-コレステロールを測っていますが、今の時代、LDL-コレステロールを測るべきですよね。LDL－コレステロールが測れない時代に決めたことが、そのまま続いている。空腹時血糖は測るけどHbA1cは測らない。コストの問題らしい。

今日は、外来患者63名診察。疲れた～。待ちきれずに出直すと言って帰った患者も1名いた。

その中で、変わった新患がいた。

弟が42歳で急死したショックで具合が悪いという兄。

血圧170/110

弟の死因は脳内出血だという。酔って部屋に寝かせておいたら次の日布団で死んでいたというのだ。

警察は検死しただけで、解剖はしなかったとのこと。

「死体を外からみただけで脳内出血ってわかるもんですか？

おいおい、セカンドオピニオンですか？

ちょっと慎重に考えたが、私の答はNO。遺体を外からみて脳内出血はわからないだろう。

患者（兄）への説明

警察も殺人の可能性とかあれば、解剖しただろうけど、事件性がなければ、解剖しても死んだ人が生き返るわけでもなく、家族のメリットはない。だけど診断名がないと死体検案書が書けない。この場合、心筋梗塞だったかもしれないが、死体を切り刻んで調べる必要もなかったんだと思う。

 兄さん、納得して血圧148/100まで下がった。

家庭内血圧を測って、高いなら再診するように説明して終了。

と思いきや、「先生から診て、数ヶ月の自宅静養が必要という診断書を書いてもらえますか？」

返事

ショックで仕事が手につかない気持ちはわかるが、それは無理！内科的には、仕事が出来ないほどの病気ではないから、どうしてもというなら精神科を受診しなさい。でもあなたは元々精神病なのではなく、近親者の突然の死で反応性に精神不安定状態になっているのだから、時間がたてば元に戻る。どれくらいの時間かは個人差があるので何ともいえない。

弟の死まではなんともなく普通に仕事をしていたという患者の弁を信じればこういうことだが、それにしてもちょっと変な患者でした。

ICUの設置基準に「専任当直を置くこと」というのがある。専任当直だから、専らICUの患者だけを診る当直だ。病棟の患者を診たり、外来の患者を診たりしてはいけない。っつうか、そういう当直と兼務してはいけない。

しかし、ICUにはいろいろな診療科の患者が入室する。外科系も内科系も。ある診療科の医師がICU当直だったとしてもすべての入室患者の診療ができるわけがない。だいたいICUにはいっている患者は重症でかなり高度な専門的治療をしているのだ。

結局、ICU当直は形だけのものになり、患者の治療は24時間、主治医もしくは主治医の所属する診療科の医師によって行われる。

我が施設はICUは４床しかない。そしてICU当直は、まず1度も呼ばれることがない。医師の当直料だけでも年間1000万くらいは、かかっているだろう。確かに金額は忘れたがICUの患者１人1日の保険点数は、高額だ。こんなやり方でも収支は黒字なのかもしれない。医師にとっても当直料もらってcallされることも滅多になく、自分の仕事をゆっくりできていいことなのかもしれない。

しかし、医療費削減のいま、無駄な（もちろん必要な施設はやっていいんですよ）当直を義務付けて高い保険点数で運営するICUの設置基準は、見直す必要があるのではないか。