伝ちゃん

主治医が診療を休んで全てのサービス担当者会議に出席するのは無理があり大概が文書か電話で済ましているのが実情かと考える。出席の報酬、情報提供の報酬の規定がはっきりしていない。介護保険法の制度として主治医の参加は必須になっている。しかし主治医が当該利用者に介護サービス提供事業をしている場合は別として、医療保険での医療だけを行っている主治医が会議に無報酬で出席する動機付けは難しい。県によっては出席の報酬は主治医意見書記載料に既に含まれていると解釈している所も多い。介護認定の初回申請、更新申請および区分変更時はこの解釈は正しいと考える。認定期間が１年や２年の場合には無理があるのではないか。医療と介護の連携を進めるために、主治医のボランティア的な働きではない明確な報酬規定を設け、主治医の意識を喚起し、参加を誘導する必要があるのではないかと考えます。そのためには医療保険と介護保険の整合性を持たせるうえからも医療保険の療養担当規則の中で情報提供料や居宅支援管理料のどちらかで請求するように明記すべきです。

介護保険情報　　（京都府医師会）

猛暑の上に原油と穀物価格の高騰が重なり、あらゆるものが停止したような夏が終った。小麦の豊作、原油の下落など安心材料も出てきている。清涼と共に安定した生活が戻るのを期待したい。

第21回全国有床診療所連絡協議会総会が８月２、３の両日、ねぶた祭りで賑う青森市に全国各地から５００人の会員が集まり「住民を支える有床診のあした」をテーマに開催された。有床診療所の高い地域密着性をアピールするとともに、次回の診療報酬改定では有床診の機能を適切に評価した入院基本料引上げが行なわれる様に唐澤会長宛の要望書を採択した。

医師が逮捕され医療界に大きな衝撃を与えた福島県立病院での帝王切開死亡事故の裁判では無罪の判決が出た。医療事故の原因究明や責任追及はどのような形で行なわれるべきかの一つの答えが出るとともに、診療中の患者が、受けている疾病で死亡した場合は医師法２１条の異状死の要件を欠き届出の義務は無いと明確に示した。現在進行中の政府の医療事故調査委員会創設のための第３次試案。そのなかでの必要と判断すれば警察に通報するとする内容には医療界の全てが賛成しているわけではない。議論の行方に影響が出そうだ。記者会見で自分と同じ目に会う医師が出ない事を願うと共に分ってもらえてよかったと話した。

平成１６年に新医師臨床研修制度の導入以来、大学医学部の医師供給システムが崩れ地域基幹病院からの医師引き揚げで救急医療を担う勤務医の不足が顕在化して大きな社会問題化した。メディアを含め地方行政から政治までもがまるで日本全体が急に医師不足の無医村になつたような騒ぎ様である。もともと日本は医師不足状態にあるはあった。それでも年毎に医師数は増加している。決して医師総数が減少しているわけではない。地域の急性期医療を担う病院の勤務医が不足しているのである。その多くが開業に走ったとも言われている。厚生労働省の統計を使い調べたある論文の結果によると平成１４年と平成１８年での勤務医と開業医の比率は変わっていない。ところが勤務医の勤続年数を比較してみると平成１８年では平成１４年の７０％短縮している。これは勤務医の転職先が多様化、流動化している事を意味する。入院期間の短縮などでベッド回転を早くしなければ財政的に運営できない急性期病院に勤務する医師は２４時間３６５日の救急対応を強いられている。さらには当番明けの日まで平日の通常勤務をしなければならないところも多い。また救急の重症疾患を扱わねばならず訴訟リスクも大きい。今、多くの勤務医師が疲弊し辞めて行く。残された勤務医はさらに加重労働を強いられる悪循環が生じている。特に３０歳代後半の中堅層が急性期を担う基幹公立病院を辞め慢性期を扱う比較的仕事の楽な民間病院に転職している可能性がある。またフリーの形態で不定期労働契約の医師も出てきている。そのほうが責任も無いし自分の自由な時間が持てる。短時間働くだけで勤務医時代と収入も差が無い。医師数を増やす為に医学部入学定員を増やす事が決まった。現段階では医師を増やす事は重要とは考えるがいくら増やしても病院の勤務システムが変わらなければ現状は動かない。

認知症の人の数は現在２００万人近くいる。人口の高齢化につれますます増えて来た。猶予を待てない状況にある。認知症高齢者の夫婦だけの世帯も多い。認知症の治療と介護は未だ対応仕切れていない。厚労省は’０４年に「痴呆」を「認知症」に名。にも拘らず、多くの病院、診療所では病状が見逃され、治療が遅れている。そして急速に終末状態に陥って専門施設にたどり着いたときはそうしようも無い人も多い。’０５年に地域の医師に診断能力を高めて、標準的フォローを担って貰うために医師を支援する「サポート医」を養成する制度が出来ている。その数は現在、全国で５９７人である。暴言、徘徊、妄想など周辺症状は介護する家族にとっては大変な苦労をする。何よりも介護する時の対応が大切とされて来た。しかし対応の工夫に加えて、適切な薬の使用で充分に改善する事が分っている。そこで厚労省の認知症対策緊急プロジェクトは介護中心のやり方から医療のかかわりも重要視する方針を打ち出した。専門医の育成、専門医療機関の整備を図る。地域での第一線の医家の認識と実践が役に立つ。認知症は家族だけでの介護は難しい。多くの職種が連携しサポートする事で在宅でも充分やっていける。

開業してすでに15年が経過した。メリハリの無い１５年間のような気もするが医療変革期にあって大変な紆余曲折を繰り返してきたと思う。介護保険が始まった事が大きい。今も気持ちだけは１５年前の若い気でいる。髪が薄くなり、白髪も増えた。鏡の中の顔を見て初めて年を取ったなと最近になり感じるようになった。数年前より私の卒業した中学校の職場体験学習を受け入れている。今年は６名の女生徒が応募してきた。つい２～３年前まで男子の希望も有ったが、どうしても医療介護は苦手なのか、だんだん少なくなり、今年は１人も居なかった。私のところは有床診療所で今年の３月、１９床あるベッドを全て療養型病床に転換した。それを契機に朝８時半から看護師、介護職、栄養士、理学療法士、薬剤師、ケアマネそして私と全職種が集まり短い時間のケア・ミーティングを開いている。狭い病棟詰め所は立錐の余地も無いほどになる。そこに６名の生徒が加わり廊下まであふれた。最近はミーティングの前に教養の本を輪読して職場の理念を唱和する。お陰でことしは５日間の実習中、毎日、生徒さん達と顔を合わせることが出来た。その中にちょっと気になる顔がいた。一人一人に自己紹介をしてもらってはいたが、覚えるまではなかった。生徒さん達が実習も終わり感想文を書いて持ってきた。私は開業当初は小児科も診ていた。その中に何時も熱を出しては父親に抱かれてくる子供が居た。小さくて人形さんみたいな女の子で何時も指を銜えていたので印象に残っている。４～５歳まではよく診察に連れてこられていた。その後は見ないので、すつかり忘れていた。感想文の中にその懐かしい名前を見つけた。そうか赤ちゃんだったのにもう中学２年生になったのか。思えば遠くに来たものだ。故郷の川のにおいを忘れずに帰ってくる鮭の回遊の事をふと思った。地域に根を生やし住民の信頼を得ている事が嬉しい。

先天性ではない出産時の事故によって脳性麻痺になってしまった子供に対して、事故が医師の過失と立証されなくても一律３０００万円を補償する産科医療補償制度。制度を運営する日本医療機能評価機構は来年（平成２１年）１月生まれの子供達から適応する事を決めた。この制度の仕組みは産科医療機関が出産一件当たり３万円の掛け金を民間保険会社に払い、満が一、事故が生じたときに介護準備一時金として６００万円、その後２０歳になるまで残り２４００万円を介護費用として分割支給する。申請は１歳から５歳までに行い、重症なら６ヶ月から申請出来る。出産時の医療事故は過失証明が難しく訴訟になると長期化し易い。産科医療はリスクが高く、福島県立病院事件の影響もあり産科に携わる医師が減ってしまった。訴訟の早期解決と被害者救済が急がれると共に産科医不足にも歯止めを掛ける必要があるのです。

私が２００６年６月に書いた　「医療ＡＤＲ」の内容です。

同じ頃、産科医療補償制度の創設が日本医師会で議論されていましたが、早くも実現に漕ぎ着けました。

帝王切開手術中に出血し、救命に一生懸命尽くしたにも拘らず亡くなった事件で担当の産婦人科医が医療ミスの疑いで逮捕、起訴されました。医療界は思いもよらない成り行きにこぞって反発しています。医療には100％安全と言う事は有りません。不幸にして事故が起きたとしても一医師一要因だけが原因ではないのです。警察の捜査は個人の刑事責任追及に過ぎず大切な医療事故再発防止には役立ちません。事故が起こった場合に備えて患者をまじえた解決の仕組を考えるべきです。現状のままでは患者は不信を募らせて一方で医師は萎縮します。厚労省は診療中の予期しない死亡例を調査分析するモデル事業を実施中で原因究明には内部だけでなく外部から専門家を中心とした第３者を入れる必要があると指摘しています。事故、不満、誤解など患者と医療者間のトラブルを裁判外で処理する医療ADRの導入が各地で拡がっています。被害者側と医療者側の間に中立的な第３者を入れて話し合いで解決する仕組みです。感情的葛藤を持つ被害者側に立った対応が可能となります。医師は真の医療に専念出来て患者は安心して医療を受けられる環境作りの一つです。

介護保険制度では利用者のケアプラン作成し実際のサービスを開始する前とサービス継続中は定期的にあるいは状態が変化した場合などにはサービス担当者会議いわゆるケアカンファレンスを開かなければならないと定められている。利用者および家族とサービス提供関係職種が一同に会してケアマネージャーを中心にしてケアプランの検討を行なう。介護保険法では介護サービスに当たっては主治医の医学的意見および留意事項に従わなければならないと定められている。連携に関しては言わずもがなであるが、法律上も主治医の参加はどうしても必要であろう。実際上はカンファレンスの為に主治医がわざわざ診療を休んで出席するのには無理がある。殆どは文書か電話で済ましているのが実情であろう。仮に出席した場合の報酬や文書による情報提供の報酬は現在はうやむやの状態である。主治医が実際に当該利用者に対して介護サービス提供の事業をしている場合なら兎も角、医療だけに関わる主治医が報酬無しに出席しなければならない義務はないとの意見も多い。県によっては出席の報酬は主治医意見書記載料に含まれていると解釈している所もある。意見書は主治医の承諾があれば連携のツールに用いても良い事になっている。初回の介護申請、更新申請および区分変更時はそれで良い。あくまでも記載した時点の専門家としての評価を反映している。しかしその後の短期的介護の予見は可能としても、認定機関が１年や２年ある場合は無理である。その場合はあらためて聞き取りや心身状況の把握と判断を必要とする。これには時間と労力がかかる。それに対して確たる報酬の規定も無く主治医のボランティア的働きに期待せざるを得ない状況である。そこの部分をはっきりさせずにケアマネージャーに医師の参加は必須であるような指導をするやり方は理不尽である。介護保険の分っている主治医ならまだしも介護サービス事業に関わっていない主治医や病院の勤務医にいくら働きかけても土台無理な事であるし理解も得られない。主治医意見書記載時直近に行なわれるケアカンファレンス参加は当然としても、上に述べたような場合の報酬は医療保険の療養担当規則の中に情報提供料や居宅支援管理料のどちらかで請求するように明記すべきである。主治医の意識を喚起し、医療と介護の整合性、連携を進めるために最も大切な事である。

サービス担当者会議と医師参加について

　　私の主張

主治医が診療を休んで全てのサービス担当者会議に出席するのは無理があり大概が文書か電話で済ましているのが実情かと考える。出席の報酬、情報提供の報酬の規定がはっきりしていない。介護保険法の制度として主治医の参加は必須になっている。しかし主治医が当該利用者に介護サービス提供事業をしている場合は別として、医療保険での医療だけを行っている主治医が会議に無報酬で出席する動機付けは難しい。県によっては出席の報酬は主治医意見書記載料に既に含まれていると解釈している所も多い。介護認定の初回申請、更新申請および区分変更時はこの解釈は正しいと考える。認定期間が１年や２年の場合には無理があるのではないか。医療と介護の連携を進めるために、主治医のボランティア的な働きではない明確な報酬規定を設け、主治医の意識を喚起し、参加を誘導する必要があるのではないかと考えます。そのためには医療保険と介護保険の整合性を持たせるうえからも医療保険の療養担当規則の中で情報提供料や居宅支援管理料のどちらかで請求するように明記すべきと考えます。

中央の横長の赤い屋根がグループホーム。

白い建物が私のクリニック。

（参考）

Ｑ１．居宅療養管理指導って？ 

医療保険扱いです。（ 医師または歯科医師が行う場合）

通院が困難な利用者に対して、医師または歯科医師が利用者の居宅を訪問して行なう計画的な医学的管理に基づき指定居介護支援事業者その他の事業者に対する介護サービス計画策定等にに必要な情報提供または利用者および家族などに介護サービスを利用する上での留意点、介護方法の指導・助言を行なった場合に、月１回を限度として算定できる。（但し、利用者の同意を得て行うものに限る。）

Ｑ２．ケアプランとの関係は？

ケアプラン（居宅サービス計画）との直接の関係はありません。ケアプランにくみ入れていなくとも、医師・歯科医師と利用者との話し合いで、居宅療養管理指導をするかどうか決めます。また、ケアプランにくみ入れていなくとも、法定代理受領（現物支給で一割負担）が可能です。したがって、ケアマネは居宅療養管理指導にはタッチしなくてよい、ということになります。

　Ｑ３居宅療養管理指導の方法と報酬

１。 「指定居宅介護支援事業者等に～情報提供を行った場合～」とあるが、「指定居宅介護支援事業者等」とはケアマネジャーをさすのか。→ ケアマネジャー等をさします。また、情報提供の方法は、ファクシミリでも可能か。→ 可能です。詳細は解釈通知を確認下さい。

２ 。どのような内容を情報提供してもらえるのか。往診等の内容を毎回報告してもらうということか。→ 往診の状況を毎回報告してもらえるということではなく、内容等について解釈通知を確認下さい。

３。 １回毎についての情報、提供がされるということか。担当者会議などでの情報提供がされればよいということか。どの程度をいうのか。→ 担当者会議での情報提供が基本で、算定は月２回までです。詳細については解釈通知を確認下さい。

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４。 居宅介護支援センター等への情報提供は毎月行わないと減算になるのか。→ 居宅療養管理指導費は在総診を取っていなければ２回、取っている場合は月に１回算定できますが、情報提供等を行わ無かった場合は１回に月１００単位減算になります。

年を重ねると誰でも背骨は変形して行きます。頚椎や腰椎のレントゲン写真撮影やＭＲＩ検査をすると大概が骨粗しょう症の為にずれたり、圧迫され潰れ変形しています。根本治療としてはまず骨粗しょう症を改善させたり治療する事が大切です。次には腰、および腹筋を鍛える事に尽きます。尤も急性腰痛はまず安静が大切な事は言うまでもありません。それもせいぜい３日ぐらいが限度でしょう。その後は動ける範囲で動く事です。背骨は図にあるように３０度の傾斜の骨盤の上に立っている電柱と同じで、その電柱を倒れないように後ろから背筋（腰の筋肉）が引っ張り、前からはラグビーボールのような腹腔が支えています。腹筋を強くすれば腹圧が高まりラグビーボールが硬くなり支える力も強くなります。支えがしっかりすれば腰痛はなくなります。まずは腹筋を鍛える事が大切です。それと同時に骨粗しょう症を治します。１週間に１回飲めば良い薬があります。また腰痛が強い時は骨のカルシュウムを増やすと共に痛みを抑える注射を週に１回します。

タミフルにとって疑われた事は大変な災難であったが、一つ良かった事はインフルエンザでは高熱による精神症状の異常行動は誰にでも起こり得ると言う事に注意を喚起したことである。特に１０代の子供がインフルエンザに罹ったら、高熱の出る２～３日は目を離さないで看病する事が大切である。

（再掲）タミフルの潔白

今日の昼過ぎ、妻の携帯に横浜に住む義姉からメールが入った。彼女は川崎の高層マンションの２階に住んでいる。今日の早朝、自宅前の階段の踊り場で助けてと叫ぶ声があり、恐る恐る玄関を開けてびっくり、男の子が倒れていた。急いで近くに駆け寄って体を見回してた。幸い出血はない。ただ太ももが痛いと訴えていた。受け答えもしっかりしている。事の次第をたずねた。１１階に住んでいる１１歳の小学生で、昨日から熱発して学校を早退して休んでいたが朝になり自宅の玄関を出て階段を昇り２ｍの防護用フェンスを乗り越え飛び降りたらしい。本人はその事を何も覚えていないらしい。幸い２階に張ってあった鳩よけのワイヤーに引っかかって止まり地面には落ちなかったと思われる。義姉は急いでマンションの管理人に連絡し、救急車を呼んで貰い、救急車が来るまで近所の人たちと一緒に毛布を掛け体を暖めてあげた。少年の父親は出張中で母親と妹は義姉に起こされるまで、この大変な事態に気が付いて居なかった。少年はタミフルは飲んでいなかった。インフルエンザの経過中に窓から飛び降りる異常行動が度々報告されている。その原因として治療に服用したタミフルの所為なのか、それともインフルエンザ自体の高熱の為に起こるのかはまだはっきりした結論は出ていない。この事例はなんらタミフルとは関係なくインフルエンザ自体で異常行動が起こるとの一つのエビデンスになった。いずれにしろ助かってよかった。

老齢の紳士が金冠の被せてあった奥歯が、朝起きたら無くなっている、飲み込んでしまったに違いない。これは大変な事になったと驚いて診察にやって来た。メモ紙にしっかりと取れてなくなった歯の形を書いてきた。唾は普通に飲み込めているようだし咳も出ない。気管や食道に引っかかっている訳でもなさそうなので心配はいらない。ひとまずどこまで行っているのか腹部レントゲンを取りましょうと安心させた。レントゲンで抜けた歯は既に小腸を過ぎて盲腸付近で便の中に鎮座しているのが分った。ここまでくれば後は簡単に肛門から出てくるので、便が出たらそれを濾して出たことを確認するように説明した。これまで誤まって硬貨を飲み込んだり、自殺目的で針や釘を飲んだりした患者さんを経験してきた。精神的におかしくなり５寸釘を束ねて１篇に飲んだ人もあった。大概は針でも尖った方を後ろにして肛門から出てくる。流石に釘を束にして飲んだ人は心配になり開腹して取り除いた。心のコントロールが旨く行かずに回復して退院後に又、飲んでしまう人だった。刺身のプラスチックの飾り物を知らずに食べてしまったお年寄りがいた。腹膜炎の症状で来院し、緊急手術になった。開腹手術をして初めてプラスチックが腸を突き破っていた事が分った。大概は自然排出する。しかし赤ちゃんが誤まって水銀電池を飲み込んでしまい慌てた事がある。水銀電池は胃腸の壁を腐食する恐れがあるということで取り出す必要があった。赤ちゃん用の胃カメラは無い。結局、開腹して取り出した。等等これまでの誤飲の治療経験を安心してもらう為に話したが、患者さんは逆に心配になったかもしれない。ところで表題の「誤飲色々」はかって同僚が症例検討会で誤飲の症例を発表した時に使った題名である。その頃、島倉千代子の人生いろいろが流行っていたのを思い出した。その後ずーっとあとに小泉首相の「会社もいろいろ」の発言が顰蹙を買った。