伝ちゃん

地域住民のマンモグラフィーを併用した乳がん検診を引き受けているので、少しでも画像に強くなろうと乳がん研修会や講演会に出席している。１０月１０日鹿児島市のホテルであった第２８回鹿児島乳がん研究会に参加した。一般演題は発癌に関する遺伝子研究、非触知乳がんのステレオガイド下生検、超音波検査の有用性、MRI拡散b値強調像の鑑別診断など多くの症例の提示等があり有益な時間を過ごした。最後に鹿児島大学出身で現在は癌研究所の生化学部で研究に励んでいる今村健志部長の特別講演『インビボ光イメージングを用いた新たな乳がん研究戦略』を聞いた。この講演のテーマは何ヶ月も前に決まっていた。何か難しそうで聞いても分らない様な気がしていた。所が偶然にもその前日、オワンクラゲから緑色蛍光蛋白質GFPを発見しノーベル化学賞を受賞した下村脩博士の光るクラゲのニュースを聞いていた。なにやらその光と関係がありそうだったので俄然興味が湧いて素晴らしいチャンスにわくわくしながら待っていると、矢張り今村部長はその話から始めた。私は下村博士の発見は現在、種々の科学技術や医学に応用されている事を初めて知った。自然界には様々な光を発する生物がいる。ウミホタルは刺激を受けるとルシフェリン(発光物質)とルシフェラーゼ(発光酵素)を分泌する。この２つが混合され酸素と反応すると発光する。生物種でルシフェリンは異なり多彩である。この発光を利用するのが発光イメージング法である。一方、下村博士の発見したのはオワンクラゲの蛍光タンパク質GFPでカルシウムと結合すると発光する蛋白の光を受け蛍光を出す。この機序を利用するのが蛍光イメージング法である。今村部長ラットに癌を作成し、この両方のイメージング法を使い生きたままで癌が転移・増殖するメカニズムの研究をしている。つまり癌細胞にホタルのルシフェラーゼを作る遺伝子を組み込み可視化させ、同時にGFPを作る遺伝子を癌の周りの新生血管を作る細胞に組み込み紫外線を当てると新しく形成された癌組織内の血管網が蛍光を放つ。そうする事でルシファラーゼを組み込んだ癌細胞と周りの微小循環の様子が同時に観察出来る。講演ではラットの生体内で様々な色の光を放ちながら細胞や血管がうごめく様子をDVDを使って見せてもらった。会場は下村博士のお祝い講演のような雰囲気になり、最後の質疑応答は化学ロマンを語る会になってしまった。この技術は制癌剤の効果を確認して新しい薬の開発する創薬に使われて居るという。また今後は手術時がん組織やリ転移ンパ節を光らせ取り残しを防いだり、できる可能性があるらしい。アルツハイマー病で神経細胞が壊れていく様子も見れるらしい。ノーベル賞の賞金は１億４千万円まさに百万ドル、組織に広がる光は百万ドルの夜景そのもの。ノーベル物理学賞も日本人が獲得した。その対象になったのが１億４千年前の宇宙の誕生のビッグバンでの粒子の非対称理論。６つのクオークの中の３つの存在を予言した。そのことはつくばにある加速器で確認された。近くスイスの超大型加速器で小ビッグバンを再現して質量の起源の検証が行なわれる。

Let's go mammo！ 　マンモへ行こう！はアメリカでの乳がん検診勧誘へのキャッチコピーで マンモでマモルは日本の標語。１０月は日本の乳がん制圧の願いをこめたピンクリボン運動月間である。兵庫鹿児島の夜の空を大型施設のライトがピンクに染める。イオワールドかごしま水族館、アミュプラザ鹿児島の観覧車アミュ－ラン、ドルフィンポートなぎさタワー。５日にはピンクリボンエベントが行なわれた。日本人は２０人に一人が乳がんに罹る。日本全国で乳がんで１年間に１万人以上が死亡する。死亡を避けるためには何よりも早期発見が大切である。早く見つかれば乳がんに罹ってもその９０％の人が１０年以上生きられる。早期発見にはマンモグラフィーが効果的である。各市町村が現在行なっている乳がん検診にこのマンモグラフィーが取り入れられている。意識調査によればマンモグラフィーの有用性を知っていた人は８５％と高い。しかしマンモグラフィー検査を受けた事のある人は２５％に過ぎず若いほど少ない。認識は高いが受診するのは少ない。受診しない理由は機会が無い４０％、何も症状が無いから大丈夫３２％時間が無い２５％、どこで受けられるか分らない１４％であった。受診をしやすくする為には住まいの近くでが５３％と多く、安くで受けられる、検査スタッフが女性、保険を使って受けられる事などであった。受診場所が分りにくい事や検査費用が高いなどが阻害要因にあげられる。また１割の人でマンモグラフィー検査で圧迫されるのが痛そうなので受診しないと答えている。これは誤解で検査では立ったままで乳房を片方ずつ斜め方向と上方の夫々２方向から１２キロの力で５センチぐらいの厚さになるよう圧迫し撮影する。時間は５分も掛からない。痛いと思うと力むので余計に圧迫する必要がある。圧迫で痛みを感じる人はごく稀で敏感な人は生理前１週間を避ければよい。費用は個人でクリニックに行くと５～８千円で住民検診では１～３千円である。

お年寄りの生きる権利と尊厳を守る仕組みには市町村の窓口や包括支援センターが関わる成年後見制度と虐待防止法（H.１８．４）に社協の行なう地域福祉権利擁護事業（H.11.10）がある。個人情報保護法（H.1７.4）の適正な取り扱いも含まれる。市町村には虐待の相談、通報が窓口が設置され住民への周知活動も行なっている。厚労省の把握した平成19年度の虐待実態数は１９，９７１件で法律が施行された平成18年度より1581件も増加している。

在宅介護の虐待

市町村窓口に相談があり訪問調査で虐待の事実が明らかになったのは１３、２７３件であった。被害者の７７.４％が母親の女性でその６９．２％は介護度2度以上の要介護者である。虐待には身体的、心理的、性的、経済的虐待の他に介護放棄がある。原因としては家族の在宅介護の経済的負担や精神的、肉体的苦痛から、虐待に走るケースが多い。また介護保険サービスの利用方法を知らないままに自分で介護を続け、ついに追い詰められて虐待に至るケースが殆どで、特に年老いた親とその息子の2人だけの世帯に多い。厚労省虐待防止推進室では地域のケアマネージャー等の介護の専門家に相談して欲しいとしている。市町村の虐待事例対応として虐待を受けた高齢者の保護と虐待者からの分離が３５．５％で分離方法は介護サービスの利用３８．２％、医療機関の１時入院が２１％であった。

施設職員の虐待

施設職員からの虐待があるとして平成１９年度に市町村の窓口に相談・通報のあった件数は379件、そのなかで虐待の事実が確認されたのは62件である。その発生場所はグループホーム19件（３０．６％）、特老17件（２７．４％）、老健9件（１４．５％）の順であり、内容は入所者の暴行を加える身体的虐待が48件（７７．４％）、激しい暴言を浴びせる心理的虐待１９件（３０．６％）、介護放棄10件（１６．１％）であった。虐待の対象は女性が７９％、年齢80歳代が３９％、要介護度3以上が８４％であり、虐待した職員の年齢は30歳未満が２３．２％、60歳以上も１０．１％、職種は介護職員が８４．１％を占めた。

地獄は続くよ~何処までも

2008.5.26.の 再掲。

介護現場での口腔内を超えての気道の吸引、経管栄養注入、インシュリン注射など無資格者の医療行為については日医としては基本的には反対である。医療従事者の居ない止むを得ない場合、本人と家族に充分説明し納得の上よく教育をして訓練を受けた者が行なうのが事故が生じた場合など訴訟を避けるためにも重要である。法的に養護学校等での気道吸引などは出来るようになって来ているので将来は緩和されていくべき問題で有る。

１０月には介護労働実態調査の結果がまとめられ介護事業所の経営と介護従事者の実態を踏まえての介護報酬改定がなされる。７月の中間概要調査で地域間の違いは有るが殆どの事業所が収支差率は低下している。現行のままの介護報酬では人材確保に充分な賃金が払えない。離職率は２１．６％と他の産業平均１６．２％より高い。介護保険も社会保障費抑制のターゲットの例外ではない。来年の介護報酬プラス改定のためには財源として社会保障抑制分の２２００億円の凍結や、来年度予算での重要課題推進枠３３００億円に組み入れられる事を期待するしかない。介護人材確保は危機的な状況に有る。厚労省老健局の宮島局長は年末の財務省との間での介護報酬改定折衝では介護報酬５～１０％アップの獲得に努力する事を約束している。

　

来年、介護報酬改定が行なれる。毎月２～３回の割りで介護給付費分科会が開かれている。今はヒアリング・コンセントを行っており来年の１月には新しい介護報酬が決まる。日医執行部は来週から介護報酬改定に向けてのスタンスを決め、今日の協議内容や意見を踏まえた日医の方針を１０月からの介護給付費分科会で発表する。

療養病床の再編について

九州各県が５～６月に行なった転換意向調査での療養型老健への転換予定は鹿児島で８％、佐賀の２割と少ない。これは４月に決まった療養型老健に対する介護報酬が低い為で転換を決めかねている医療機関が多いとの指摘は尤もな事である。当初、厚生労働省が医療療養病床の区分１は殆ど医療を必要としない。療養病床に入っている半数以上が在宅に帰れると見做し、今ある３８万床の療養病床を１５万床に減らすとした。この数字には全く根拠は無い。法的にも決まっておらず単なる目安でしかんかった。各方面からの指摘で再調査し数字を積み上げて今回２２万床に修正したのは当然である。日医の試算では療養病床区分１の２１％に区分２，３の全部の２６万床が医療を必要とし２０１２年の医療・介護療養病床再編時には、介護療養病床に入っている分を含む介護施設１５万床を合わせて４１万床は必要である。法律では２０１２年に介護療養病床が廃止されるが医療療養病床が無くなるわけではない。介護療養病床を続けていても介護保険からの報酬が無くなるだけで医療療養病床として残る可能性もある。それまでに私達は介護療養型老人保健施設の介護報酬および医療療養の区分１、ADL３の８８５点は余りにも低いので１０００点以上に引き上げる交渉をして行く積りだ。次回の介護報酬改定では５～１０％プラス改定を要望していく。宮島俊彦老健局長ともこの事は約束済みである。今、慌てて介護療養病床を介護療養型老人保健施設に転換する必要は無い。介護報酬、医療報酬の改定の推移を見て決めれば良い。また従来の老人保健施設と新型老健の介護療養型医療老人保健施設のダブルスタンダードは療養病床を介護施設に移行させる為の誘導策なので、将来は従来型老健と新型老健の医療体制が同じであれば当然、解消させなければならない。首都圏と違い九州には療養病床を持つ有床診療所が多い。転換は難しいのではないかとの意見については有床診療所の病床を介護サービス利用中の急性疾患や慢性病憎悪時の入院や介護者のレスパイト等、ショート・ステイに利用したり訪問リハビリ中のADL悪化を入所させ短期集中リハビリを行い再度在宅に返すなどの機能を持たせる事も要望書に明記する。

介護保険への医師の関りについて

熊本県医師会のアンケート調査によるサービス担当者会議に医師の参加しない割合は６６％で介護サービスへの医師の参加の少ない報告がある。鹿児島県医師会が医師が会議に出席する動機付けとして報酬で誘導する提案があったが日本医師会の考え方としては療養担当規則で報酬規定を設けると全ての会議に出席しなければならず忙しい医師にとっては大変な事になる。これは避けなければならない。在宅医療を行なっている場合は居宅療養管理指導料、外来で診療している場合は情報提供料で対応すれば良い。施行から８年を経過し住民にすっかり定着したかに見える介護保険制度だが主治医意見書の内容には未だに他職種の認定審査委員やケアマネージャーから評価されない不充分な記載例も多い。いまや意見書不要論まで出ているので医師は危機感を持つべきである。これから増える認知症の判定は難い。１次判定ソフトに主治医意見書の認知の中核、周辺症状の項目のチェックがインプットされて基準に応じて１段階上がるようになっている。この事も認識のうえ丁寧に記載されなければならない。高齢者医療・介護では生活と医療を一体として提供する必要があり、かかりつけ医としての立場で医療のみならず生活も支えるとの視点が大切である。認定審査やケアプラン作成を簡素化すべきとの意見が有った。書類の簡素化については先ほどその通知はあったが、その他の部分の簡素化には慎重であるべきで、日本看護協会が要支援など軽いランクでの意見書不要論が出ている。日医の考えとして介護保険サービスは多職種協働の元で医師のメディカルコントロールのもとで行なわれるべきであって主治医意見書を絶対の条件としている。

認知症の地域医療体制作りについて

認知症対応力研修会と認知症サポート医の関係の要点について述べるとサポート医は決して認知症を治療する専門家を想定していない。当初は確かにサポート医養成研修には多くの精神科医が参加して、専門化のイメージが強く、その機能が充分に利用されてこなかった。認知症サポート医は地域の認知症の対応の旗振りというかコージネート役であるとの再認識が必要である。地域包括支援センターは現在、良く動いて居る所とそうでない所がある。日医も同じだが、国はセンターに認知症サポート医を関わらせて地域における認知症対応と医療、介護、福祉関係機関の連携をスムーズに動かす事を考えている。今後は地域の医師会の関わり方が大事になる。

医療保険と介護保険の訪問介護について

介護保険での訪問看護を受けている利用者が医療の必要が生じた場合は特別指示書を出して医療保険を使って医療行為が出来る。しかしターミナルケアや褥創処置を除いて１ヶ月を区切って２日から１４　日までの制限がある。それを超えると介護保険での対応となり医療保険が使えず必要な時に医療が出来ない事になる。当初、報酬を決める時の想定が在宅介護中の突然の病気や急性悪化時の医療対応はこれで充分との認識であった。この部分の見直しは夫々の改定時でも可能だが整合性を取るには４年後の医療と介護報酬の同時改定を待たなければならないと考える。

無資格者の医療行為について

介護現場での口腔内を超えての気道の吸引、経管栄養注入、インシュリン注射など無資格者の医療行為については日医としては基本的に反対である。医療従事者の居ない止むを得ない場合、本人と家族に充分説明し納得の上よく教育と訓練を受けた者が行なう事は事故が生じた場合の訴訟を避けるためにも重要である。法的に養護学校等での気道吸引などは出来るようになっている。将来は誰が責任を持つかを決めて緩和されていくべきで有る。

現在の大きな問題の介護人材不足について

１０月には介護労働実態調査結果がまとめられ介護事業所の経営と介護従事者の実態を踏まえての介護報酬改定が行われる。７月の中間概要調査では業種、地域間の違いは有るが殆どの事業所で収支差率は低下している。今の低い介護報酬のままでは人材確保に充分な賃金が払えない。離職率は２１．６％と他の産業の平均１６．２％より高い。これを食い止める為には介護労働者の賃金アップしかない。そして次回介護報酬改定ではどうしてもプラスでなければならない。介護保険も社会保障費抑制のターゲットである。それ故、財源としては社会保障抑制分の２２００億円の凍結や、来年度予算での重要課題推進枠３３００億円に期待するしかない。介護人材確保は危機的な状況に有る。厚労省老健局の宮島局長は年末の財務省との間での介護報酬改定折衝では介護報酬５～１０％アップの獲得に努力する事を約束している。

　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

介護保険での訪問看護を受けている利用者が医療の必要が生じた場合は特別指示書を出して医療保険を使って医療行為が出来る。しかしターミナルケアや褥創処置を除いて１ヶ月を区切って２日から１４日までの制限がある。それを超えると介護保険での対応となり医療保険は使えない。当初、報酬を決める時の想定が在宅介護中の突然の病気や急性悪化時の医療対応はこれで充分との認識であった。実際はこれでは困る場合も少なくない。この部分の見直しは夫々の改定時でも可能だが整合性を取るには４年後の医療と介護報酬の同時改定を待たなければならないと考える。

認知症の地域医療体制作りの中でかかりつけ医認知症対応力研修会と認知症サポート医の関係の要点について述べます。サポート医は決して認知症を治療する専門家を想定していない。確かに当初のサポート医養成研修では精神科医が参加して、そのイメージが強いままに利用もされてこなかった。あらためて認知症サポート医は地域の認知症の対応の旗振りというかコージネート役であるとの再認識が必要である。現在、地域包括支援センターが良く動いて居る所とそうでない所がある。国は又日医としても、ここに認知症サポート医を関わらせて地域における認知症対応と医療、介護、福祉関係機関の連携をスムーズに動かす事を考えている。今後は地域の医師会の関わり方が大事になる。

施行から８年を経過して住民にすっかり定着したかに見える介護保険制度であるが、主治医意見書の内容に関して未だに他職種の認定審査委員やケアマネージャーから評価されない不充分な記載例も多い。そして意見書不要論まで出ている。この現状に対して医師は危機感を持つべきである。今後ますます増加する認知症の判定は分り難い。そこで１次判定ソフトでは主治医意見書の認知理解の部分のチェックがインプットされ認知状況の記載次第で１段階上がるようになっている。このことも認識の上、丁寧な記載がなされなければならない。高齢者医療・介護では生活と医療を一体として提供する必要がある。かかりつけ医の立場からの視点が大切である。認定審査やケアプラン作成の簡素化の意見が有った。実際今度、書類の簡素化はなされてた。しかしその他の部分の省略は慎重であるべきで、日本看護協会の意見として要支援など軽いランクでの意見書不要論が出ているが日医としては介護保険サービスは多職種協働の元で医師のメディカルコントロールのもとで行なわれるべきでありそれに対応した姿勢が重要と考えている。

サービス担当者会議の医師の参加に対する熊本県医師会のアンケート調査では参加していないとした割合が６６％に上がった。介護サービスへの医師の参加が少ない現状が見られた。鹿児島県医師会の意見として医師が会議に出席する動機付けに参加に対する報酬で誘導する事を提案した。これに対する日本医師会の考え方は、療養担当規則で報酬規定を設けると忙しい医師にとって全ての会議に出席しなければならず大変な事になる。これは避けなければならない。そこで在宅医療を行なっている場合は居宅療養管理指導料で、外来に見える場合は情報提供料で対応すれば良いとの見解であった。