伝ちゃん

主治医が診療を休んで全てのサービス担当者会議に出席するのは無理があり大概が文書か電話で済ましているのが実情かと考える。出席の報酬、情報提供の報酬の規定がはっきりしていない。介護保険法の制度として主治医の参加は必須になっている。しかし主治医が当該利用者に介護サービス提供事業をしている場合は別として、医療保険での医療だけを行っている主治医が会議に無報酬で出席する動機付けは難しい。県によっては出席の報酬は主治医意見書記載料に既に含まれていると解釈している所も多い。介護認定の初回申請、更新申請および区分変更時はこの解釈は正しいと考える。認定期間が１年や２年の場合には無理があるのではないか。医療と介護の連携を進めるために、主治医のボランティア的な働きではない明確な報酬規定を設け、主治医の意識を喚起し、参加を誘導する必要があるのではないかと考えます。そのためには医療保険と介護保険の整合性を持たせるうえからも医療保険の療養担当規則の中で情報提供料や居宅支援管理料のどちらかで請求するように明記すべきです。

介護保険情報　　（京都府医師会）

記憶障害、判断障害、見当識障害、失行などの中核症状による戸惑いから誘発される周辺症状としての行動・心理症状（BPSD）が介護を困難な物にします。一般に生活のつまづきで傷ついた心や体を癒すのはくつろげる我が家での平凡な生活です。病む過程の中で生活退行や依存が出て来ます。出来る事も出来なくなったとして受け取られ易いのです。新しい環境で再生させるには、濃厚なお世話でなく、どうしたら不必要な世話をしないで過ごせるか、スムーズに動ける環境を作り出すかです。それにはどんな問題があり、それをどのように乗り切って解決できるか、グループホームは運動能力や精神機能の回復の訓練室になれます。住み慣れた所で自分らしさを取り戻し行動をスムーズにする環境とケアの有効な一体化がグループホームでは可能になります。残されたセルフケアの能力をフルに引き出すには環境が重要な役割をします。利用者と介護者の自由自在なかかわりも良い刺激を与えます。ケアは協働で進化します。それにより介護者も恩恵を受けます。環境それ自体がケアとなります。規則や日課に縛られた画一的なケアに陥りがちな老人保健施設や特老のケアを個人本位の生活援助の出来るグループホームに近づけようとしてユニットケアへの移行が進んでいます。グループホームは小規模ながら機能面からは大きな器です。大いなる可能性が広がります。

猛暑の上に原油と穀物価格の高騰が重なり、あらゆるものが停止したような夏が終った。小麦の豊作、原油の下落など安心材料も出てきている。清涼と共に安定した生活が戻るのを期待したい。

第21回全国有床診療所連絡協議会総会が８月２、３の両日、ねぶた祭りで賑う青森市に全国各地から５００人の会員が集まり「住民を支える有床診のあした」をテーマに開催された。有床診療所の高い地域密着性をアピールするとともに、次回の診療報酬改定では有床診の機能を適切に評価した入院基本料引上げが行なわれる様に唐澤会長宛の要望書を採択した。

医師が逮捕され医療界に大きな衝撃を与えた福島県立病院での帝王切開死亡事故の裁判では無罪の判決が出た。医療事故の原因究明や責任追及はどのような形で行なわれるべきかの一つの答えが出るとともに、診療中の患者が、受けている疾病で死亡した場合は医師法２１条の異状死の要件を欠き届出の義務は無いと明確に示した。現在進行中の政府の医療事故調査委員会創設のための第３次試案。そのなかでの必要と判断すれば警察に通報するとする内容には医療界の全てが賛成しているわけではない。議論の行方に影響が出そうだ。記者会見で自分と同じ目に会う医師が出ない事を願うと共に分ってもらえてよかったと話した。

平成１６年に新医師臨床研修制度の導入以来、大学医学部の医師供給システムが崩れ地域基幹病院からの医師引き揚げで救急医療を担う勤務医の不足が顕在化して大きな社会問題化した。メディアを含め地方行政から政治までもがまるで日本全体が急に医師不足の無医村になつたような騒ぎ様である。もともと日本は医師不足状態にあるはあった。それでも年毎に医師数は増加している。決して医師総数が減少しているわけではない。地域の急性期医療を担う病院の勤務医が不足しているのである。その多くが開業に走ったとも言われている。厚生労働省の統計を使い調べたある論文の結果によると平成１４年と平成１８年での勤務医と開業医の比率は変わっていない。ところが勤務医の勤続年数を比較してみると平成１８年では平成１４年の７０％短縮している。これは勤務医の転職先が多様化、流動化している事を意味する。入院期間の短縮などでベッド回転を早くしなければ財政的に運営できない急性期病院に勤務する医師は２４時間３６５日の救急対応を強いられている。さらには当番明けの日まで平日の通常勤務をしなければならないところも多い。また救急の重症疾患を扱わねばならず訴訟リスクも大きい。今、多くの勤務医師が疲弊し辞めて行く。残された勤務医はさらに加重労働を強いられる悪循環が生じている。特に３０歳代後半の中堅層が急性期を担う基幹公立病院を辞め慢性期を扱う比較的仕事の楽な民間病院に転職している可能性がある。またフリーの形態で不定期労働契約の医師も出てきている。そのほうが責任も無いし自分の自由な時間が持てる。短時間働くだけで勤務医時代と収入も差が無い。医師数を増やす為に医学部入学定員を増やす事が決まった。現段階では医師を増やす事は重要とは考えるがいくら増やしても病院の勤務システムが変わらなければ現状は動かない。

映画も紙芝居も場面の積み重ねでストーリーを作る。違いは紙芝居はアナログで一つのエピソードが1枚の絵の中に圧縮してある。そして見るほうの想像力で色々な解釈も可能である。一方映画はデジタルで瞬間瞬間のこまを見続けなければ筋が追えない。そして事実だけが支配し想像は通用しない。見損なうと筋書きが分らなくなる。紙芝居よりも集中力を必要とする。映画は刹那を紙芝居はエピソードを媒体に記憶させている。正常な人の脳は、この記憶媒体間での互換性を備えている。認知症はこの互換性が損なわれていると考えられないだろうか。1こま1こまをつなぎ合わせストーリーを作れないのが認知症である。認知症の人と対話していると瞬間、瞬間は案外しっかりした判断力を持っていると感じる事も多い。しかし時間の経過でこれも崩れてしまう。繋がらないのである。紙芝居機能はある程度、残されている。1枚の絵の印象が強いほど記憶に残る。認知症が酷くなるほどページの途中が抜けたり並びがおかしくなるが何処か理解可能なことも多い。しかし映画機能になるとさっぱり付いていけない。

日本の平均寿命は2年続けて過去最高を記録した。公衆衛生の充実と生活水準の向上も貢献している。そして3大死因である脳卒中、心臓病、癌の制圧が進んだ成果である。しかしＱＯＬを考えた健康寿命の延伸に繋がっているかは疑問で医学の進歩で命をただ永らえている寝たっきりが増えたのではないかとむしろ気になる。寝たっきりの人の平均寿命と元気で過ごして長期臥せる事無く亡くなる人の平均寿命はあまり違わないとする調査がある。「生命というリスク」「分別される生命」の書物に次のような事が書いてあった。多産多死社会から少産少死社会への人口転換が欧米先進国での都市化と結びついて生じた。この人口転換が人命の価値観を高め健康が損なわれ人命が喪失される事への危機意識を増幅させている。これまで普通とされて来た夫婦と子供の家族形態は離婚や単身世帯の増加によって崩れだしている。人口転換によって生じた家族形態の変化での出産、育児、医療の現場で今、何が起きているかを考えて出産や医療戦略を考える必要がある。必ずしも人口増大は人類の幸福をもたらすものではない。むしろ生命の価値を低める。生まれたら少しでも長生きするのを是とする日本人の姿がそこには存在しないか。

２０年も前から欧米では乳がん検診のスタンダード検査のマンモグラフィーも、今やっと日本に定着した感がある。乳癌は女性の癌死亡の第１位を占める。しかし検診率は対象者の１０％前後にすぎない。日本人の年齢別の乳がん死亡率には２相性がみられる。４０歳台に１つのピークあり７０歳台に２つ目のピークが見られる。２００５年に最近亡くなった一人の４０歳代の乳がん患者さんが当時の厚労省に直訴、それを朝日新聞がキャンペーン活動をしてマンモグラフィーが日本での乳がん検診に取り入れられた。マンモグラフィーはその他の検査の中で癌死亡率を低下させる効果を認めるエビデンスの確立された唯一の検査で横綱でもある。しかし特徴として閉経期以降の５０歳台以上には診断精度は高いが、乳腺密度の高い５０歳未満には精度が低い。この年齢では触知されない早期乳がんも多く問題とされて超音波検査との併用が有用とされるが効果についてのエビデンスが確立されていない。そこで今、厚生労働省がん検診委員会の委員である大内憲明東北大学教授が中心になり乳がん検診における超音波検査の有効性を検証する為の比較試験を開始している。時間の掛かる作業であるが子育ておよび、働き盛りの人の乳がんを早期に発見する為に国を挙げて取組む必要がある。

医師不足の見地からではなく医師養成の一方法論としてメディカルスクール構想の検討報告書を４病院団体協議会が作成する。その概要は４年大学課程修了者を対象に系統講義を１年半実施後に試験を行い合格者に２年半の地域中核病院での臨床実習を行い終了後に行なわれる試験合格者に医師としての資格を与えると言うものである。

認知症の人の数は現在２００万人近くいる。人口の高齢化につれますます増えて来た。猶予を待てない状況にある。認知症高齢者の夫婦だけの世帯も多い。認知症の治療と介護は未だ対応仕切れていない。厚労省は’０４年に「痴呆」を「認知症」に名。にも拘らず、多くの病院、診療所では病状が見逃され、治療が遅れている。そして急速に終末状態に陥って専門施設にたどり着いたときはそうしようも無い人も多い。’０５年に地域の医師に診断能力を高めて、標準的フォローを担って貰うために医師を支援する「サポート医」を養成する制度が出来ている。その数は現在、全国で５９７人である。暴言、徘徊、妄想など周辺症状は介護する家族にとっては大変な苦労をする。何よりも介護する時の対応が大切とされて来た。しかし対応の工夫に加えて、適切な薬の使用で充分に改善する事が分っている。そこで厚労省の認知症対策緊急プロジェクトは介護中心のやり方から医療のかかわりも重要視する方針を打ち出した。専門医の育成、専門医療機関の整備を図る。地域での第一線の医家の認識と実践が役に立つ。認知症は家族だけでの介護は難しい。多くの職種が連携しサポートする事で在宅でも充分やっていける。