伝ちゃん

看取りケアの実際

考え方

１） 残された日々の生活の安定と充実、本人・家族の納得

２） 孤独感を感じさせないコミュニケーション

３）  その人らしい安らかな死への橋渡し

求められるケア

Ⅰ. 苦痛の緩和

＊身体的

安楽な体位の工夫。

医師の指示を含めた日常的な疼痛緩和ケア

＊精神的

死や死後の不安に対する心の支えを家族と共に行う。

スキンシップ、タクティ―ル・ケア、寄り添いケアなど

①   栄養と水分

全職種協働して食事摂取状況、水分摂取量、尿量、排便の状況、浮腫など、全身変化に対応した嗜好も取り入れた食事提供に努める。②   保清　　

口腔ケア、皮膚の保清で合併症・感染症を防ぐ。可能な限り入浴、清拭。

③   着衣

肌に優しく、着脱し易い軽い物。体動は少なく手早く行う。

④   排泄の援助

便の性状の観察、局部の保清は丁寧に負担を掛けない操作。感染予防。排泄時はプライバシーを保つ。

Ⅱ．家族対応

定期的に医師が身体状況を説明する場を設ける。

ケアの内容はその都度、丁寧に説明し家族の意向に沿った対応に努める。

家族が最後を看取れる様に、夜間でも速やかに連絡が取れる態勢を整える。

連絡先の確認、保証人の連絡方法の再確認。家族への精神的援助の継続。相談に対する助言、支援等、心安く応じる。

Ⅲ．死亡後のケア

医師の死亡宣告後に家族など身内との別れの場を作る。

家族の了解のもとエンゼルケアを行う。家族も参加できる状況を作る。

葬儀のため準備すべき書類、手続きなど助言、支援を行う。

Ⅳ．退所後のケア。

葬儀の日に弔電を送る。葬儀に参加するか、施設内で時刻に合わせて全員で黙とう。

1997年　認知症グループホーム制度創設

　　　　　軽度から中等度の認知症高齢者対象　

　　　　通過型サービス

2000年　介護保険制度創設、グループホームの制度化

　　　　利用者は小人数による共同生活に支障が無い

2006年　介護報酬改定　医療連携体制加算　　　　　

　　　　　重度化進行　ターミナル

　　　　　本人、家族が終の棲家として希望　　　　　　

　　　　　看取りに対する課題が浮上　

　　　　　医療連携、スタッフ教育、制度の整備

　皆さん今日は、ここ2～3日は幾分、寒さも緩みホッと一息つけました。しかし、また強い冬将軍が日本列島を窺っている様です。お互い体調には気を付けたいと思います。今日は００介護支援専門員協議会の2回目の研修会です。忙しい中、御出席頂き有り難うございます。口腔ケアは「介護の鏡」といわれています。これは入所者の口の中をみれば、その施設の介護のレベルが分かると言う事でしょう。いまや口腔ケアは高齢者介護の現場のみならず医療施設でも誤嚥性肺炎の問題、QOL の向上のためには欠くべからざる技術とされています。介護保険制度の始まる前から歯科医師会の先生方の並々ならぬ努力のお陰で、平成21年の介護保険報酬改正では介護３施設に対して口腔機能維持管理加算が創設されました。算定要件にはなかなか難しい面もあります。本日の研修会では、ＯＯ市歯科医師会長のＯＯＯＯ先生に実技を交えた「高齢者の口腔ケアについて」の講演をお願い致しました。ケアマネの知っておくべき専門的な事柄を含め、連携の仕方などお教え願うと共に、今後の歯科医師会と当協議会との密接な連携の切っ掛けになればと願っています。ＯＯ先生宜しくお願い致します。

②   不動による苦痛の解除

　意識のしっかりしている人に不動を強いる事は拘束になる。

　意識が無くても、体は不動による苦痛に反応する。

③   不作為による廃用症候群の予防

④   関節の変形、拘縮の予防⑤   呼吸の安楽⑥   経口摂取の確保

⑦   尊厳ある排泄手法の確保

⑧   家族へのケア

　介護者にとって周辺症状のある認知症の方とのコミュニケ―ションは、言葉や通常の対応だけで信頼関係を構築する事は難しい。特に経験の浅いスタッフには大変な事で、重度の認知症の方の場合はベテランスタッフでさえ言葉や通常の対応でのコミュニケーションを図れなくなる。そのような状況で、現場スタッフが認知症の方を懸命にケアしようとしても、うまくコミュニケーションが取れず、ジレンマに陥りそれがストレスとなって、ケアでのモラールを無くしてしまう。そしてついつい無意識のうちに認知症の方を敬遠するようになる。

緩和ケア理念

（1）症状コントロール
（2）チームワーク
（3）家族支援
（4）コミュニケーション

　高齢者の不安を取り除いてあげることが高齢者介護の基本である。 特に認知症の人に対して認知症の高齢者、家族そして介護スタッフがトライアングルを組み、認知症をしっかり理解し、認知症の高齢者に関わる全ての人のQOLを向上させることが緩和ケアの目的である。その中でタクティールケアは認知症を治すということではないが周辺症状を緩和するのに大いに役立っ。『貴方を大切に想っていますよ・・』という、言葉以外のメッセージであり、「ケアコールを鳴らし続けていた方のコールの回数が減る」、「暴言や暴力の見られる方が多少でも穏やかになる」、「眠れない方が少しでも安眠をされる」、そして『安心』させることで信頼関係を築き、スムーズにコミュニケーションを図ることが出来る。

　超高齢化で日本はこれから多死時代を迎える。今、8割の人が病院で看取られる。しかし30年先は50万人の死に場所が無い。今のままでは医療費の高騰の果てに病院で死ぬ事は難しくなるのは確実。在宅や介護施設での看取りが推奨されている背景にはこのような理由がある。しかしマンパワーが不足している。

在宅での看取りが上手く行く要件。

 ①   治療方針に対する把握と納得。

本人の意思。治療・療養への納得。

本人による、治療方針の選択　信頼する医師の下、療養生活が続けられる事。安心な24時間対応の在宅医療ケアチームの存在。

家族の在宅での看取りに対する納得。

②   つらい症状が緩和されている事。

つらい症状の緩和が上手く行っている。

安らかな最期。　疼痛、呼吸困難、だるさ、倦怠感。つらいと人は安らげないし穏やかにもなれない。

③   尊厳が保たれている事。

人としての当たり前の思い。自尊心が尊重され最期を迎えられる事。

④   多職種医療ケアチーム（在宅医、訪問看護、訪問介護、ケアマネージャー）内の意思統一がなされている事。

基本　

 終末期では病状変化やそれに伴う不安が強い。医療者は身近に居て何時でも相談出来る状態にする。人は必ず死ぬ。最後までの生き方を選択するために必要な教育を死の教育と言う。従って、全ての人を対象に、その人に最も相応しい形で行う必要がある。在宅での看取りが出来るかが問題。看取りを病院に委ねるのと違い、目前に迫った死から家族が目をそむける事は出来ない。家族が主たるケアの担い手になれるかが大切である。最も重要な事は病名を告知し、不治である事と余命についての告知を可能な限り積極的に行う。患者よりも看取る家族を対象にした教育が主になる。

教育は時間経過に沿って

１．開始期　

２．安定期　

３．終末・臨死期　

４．死別期

                        に分けられる。

１．開始期

　患者の希望を正確に把握し、家族が介護出来るかの客観的評価を行う。医療者と患者及び家族とのしっかり信頼関係を築く。足繁く訪問したり電話連絡を行う。そして在宅で看取る意義や具体的な事柄を何回も説明する。

２．安定期

患者、家族が、死を自然なものとして受け止め、残された時間の過ごし方の大切さを学び、それに相応しい過ごし方を援助する。死が間近に迫り、それが避けられない事を教えるの事は医療者の務めである。

３．終末期・臨死期

　死が間近に迫って来たと判断した場合には、まずキーパンソンに伝える。親族への連絡、葬儀の手配、着せる服、遺影の準備の指導などは家族が患者の死を最終的に受け入れるのに必要な行為である。死が２４時間以内に迫った臨死期では、死の具体的な過程と起こりえる変化と必要なケアの方法を詳しく教える。また医療者と何時でも連絡の取れる事を再度説明し、家族を安心させる。それは家族が水入らずで看取るのに不可欠な事柄である。看取りの場面では家族以外のものは決して出しゃばってはならない。

死の具体的説明の例

「死が近づくとまず苦痛から解放されます。決して苦痛の中で死ぬようなことは有りません。だから安心して下さい。しかし、この時、最も大切で気を付けなければならない事は、息を引き取る瞬間まで意識ははっきりしている事です。不用意な発言や行動は取らないでください。そして最後の瞬間まで家族が近くに控えている事が大切です。」

４．死別期・グリーフケア

　死亡した後も遺族に対して行われるケア。

　東京都の場合,１年間に救急車で搬送される数は６５歳以上の人が１０年間で倍増し、２２万人となっている。高齢化率も１２．３％から１７．２％に上がっている。団塊の世代の高齢化に従い救急搬送される高齢者はますます増える。そうなると救急病院は入院後に行き場の無い高齢者で一杯になり本来の機能である急性期医療が出来なくなる。また現在の年間死亡者数は１１０万人。２０４０年には１７０万人となる。今の死亡場所の８割は病院である。このまま推移すると１４０万人が病院死であり、１４０万人の入院となるとベッドが不足し退院する受け皿がどうしても必要になる。