７月３１日講演Ⅱ ｢社会保障ニューディール政策｣ 桜井 充 参議院議員
適切な医療費を考える議員連盟会長
医療の評価には３つ有ります。1つ目はいかに医療費が掛っているかのコスト、2つ目が、自分が病気になった時、どの位の時間で診療を受けられるかのアクセス、そして医療の質｢クオリティ―｣です。日本では良く３時間も待たされると言われます。実は世界の国々は何日も待たされているのです。例えばアメリカでは病気になったら加入の保険会社に電話して症状から「受診出来ます」の答が返って来るのは良い方で、撥ねられる場合さえ有ります。手術の必要な虫垂炎でさえ｢6日後に来い」と言われ何日も待たされます。待たされないのは日本だけです。日本の一人あたり外来受診回数は1位で、乳幼児死亡率もアメリカ7.8人に対し日本は3.8人の世界で一番安心して出産が出来ます。健康寿命でも男性・女性ともに世界１位です。日本はコスト、アクセス、クオリティの総合で世界ＮＯ１の評価を得ています。日本は医療にＧＤＰ比８．１％で１位１６％のアメリカの半分です。日本のＧＤＰは500兆で医療の35兆で割ると7％、それに介護の費用を入れて8.1％の世界で21位です。日本より少ないイギリスはドイツ・フランス並の１０％まで増やそうとしています。低い医療費を、さらに抑制する日本は世界では異様な国です。アメリカはリーマンショックで日本のバブル崩壊後と同じく経済の減速が始まりました。日本の銀行はバブル崩壊後、不良債権処理で痛みましたがアメリカは表面下で処理しようとして銀行は不良債権を抱え処理は終わっていません。アメリカでは自動車や家電等の３年以上使える耐久財の売上が急激に落ち大変になりました。経済の減速時、耐用材を扱う産業は影響を受けます製薬を含め非耐用材分野は大きな影響を受けません。輸出関連納税額はリーマンショック前は1位が自動車、2位が電気で３位が製薬の順でした。ショック後は自動車産業が１／１０，電気業界は１／２以下に落ち込みましたが製薬はわずかで済んでいます。日本はこれから内需拡大が必要と言われています。同時に外需としての外貨を稼ぐ製薬や医療産業も大切にすべきです。政府は自動車でエコカー減税、家電でエコポイントの補助金を出しました。しかし製薬関係に対しては保険点数５千億を減額する為にジェネリック薬の使用を強い製薬産業が生き延びる政策をしていないのは問題です。東海道新幹線、東名高速それに山陽新幹線を作った時の公共事業は経済普及効果が有りました。今の公共事業は経済効果が低いのです。社会保障の充実がなければ産業に与える影響も悪くなります。これからは医療や介護に力を入れて行くべきです。雇用先として公共事業は受け皿になっていない。雇用誘発係数では介護、医療福祉がダントッです。それでは病院が受け皿になるのでしょうか。１０0床あたりの医師数はアメリカの７６人に対して日本は１５人で１／５です。看護師の数や無資格の病院の職員数にしても１／５です。有資格者はすぐには増やせませんが、無資格者は簡単に増やせる状況です。日本は病院全職員数さえ少ないのだから、医療費を増やし、ここを雇用の受皿にしたらすべきです。どうすれば職員の数が増えるかと云うと看護師点数と同じように職員点数を置けば簡単です。今の入院基本料は基本的に看護師数だけで決まっている。7：1にしたら収入は増えます。7：1にしたいが地方では、看護師が集まらず仕方なく15：1にしている。私の提案は、看護師数だけで決めるのではなく職員数も含めて患者当り何人なっているかで入院基本料を引き上げる。職員点数を守れば入院基本料を上げる。勿論、看護師数と職員数の割合は定めて置く。医療費を増やしたイギリスでは雇用はどうなっているのかを見ると、最初の5年間は余り増えていないが１０年間では、２割増えています。イギリス医療に見切りをつけて海外に行っていた医師が戻ったり旧植民地から引き抜いたりで24％増えている。手本にすべきイギリスは医療費を増やし雇用の受け皿にしているのです。日本でも同じことが可能です。今、日本は国債の発行高から言っても財政再建はしなければなりません。しかし財政破綻したアルゼンチンやギリシャとは構造が違います。借金の数は某大ですが国債は殆ど日本国民が買っています。そんな国が破たんした例はありません。アメリカはドルで借金をしていますが自国民だけで買い支えられず日本や中国が買っています。アルゼンチン国債は自国だて通貨を発行できず他国民が買い破綻しました。借金が増え社会保障費が重くなっているのに医療費を増やすと国の財政は悪くなると言われている。しかしアメリカ、フランスそしてドイツは対GNＰ比10％を超える医療費を使っています。それでも国家財政は悪くはない。医療費が増えているから国家財政が悪くなるのは嘘です。日本は平成９年に消費税を上げました、翌年どうなかったというと景気が悪くなって国債の発行額が34兆円、その次の年は37兆円必要でした。つまり消費税が本当に財政再建に資するかという事は疑問です。決して医療費が国家財政を悪くしない事実をイギリスのブレア政権が証明しています。サッチャー政権の時代は社会保障費を抑制し過ぎました。その結果、公的な保険で治療を受けている人達、例えば入院待ちの患者さんが100万人を超えたとか、癌と診断され手術を受けるまでに半年以上待たされたとかの問題でブレア政権が誕生した。ある意味、後期高齢者問題で政権交代した日本とよく似ています。ブレア政権が医療費を増やし続けて借金は増えず、むしろ下がるか横這いでした。理由は雇用がちゃんと確保された事と医療が産業として回り始めたからです。ナショナルへルスサービスは、無料ですから患者が殺到、全ての人がナショナルへルスサービスでは十分な医療が受けらない。大部分は料金の高いプライベートホスピタルに行きます。そうした事が医療経済を改善させ国家財政に寄与したのです。日本もイギリスを見習い医療費を増やすべきです。医療は動物実験で治験を行い薬の効果を確かめられます。しかし増税したらどうなるかの社会実験はしてはいけない。社会実験をおこなったのが武中平蔵さんです。政策がいいか悪いかは過去を調べる。消費税も増税も同じです。同じ島国のイギリスが医療費を増やしも借金は増えなかった。時間が無くなりましたので、有床診療所が何故必要かと言う話を致します。今の医療は大きく方向転換しています。私が学生時代に教えられた医療は命が継続する可能性があればとことん戦う事が至上命令でした。今は看取の医療という概念が出来て、患者さんの意向を組む方向に変わりました。私を看取って下さいと言う人達に大病院で治療をするのが果たして良い事ではないと多くの医師が理解しています。資源の無駄遣いだからです。医療の方向性に従い医療体制も大きく方向展開すべきです。患者は掛かりつけ医に最期までみてもらうのが一番と思っています。地域の医療を支えている近くの有床診や小さな病院で最後を診てもらう事が本当の姿ではないでしょうか。それから今の介護も含めて本当に在宅を実現できる環境が整っているとは思えません。在宅が無理になり施設に入って下さいと言われても空きが有りません。有床診の医師に聞いた話ではベッドには比較的余裕があり1週間位の入院なら、有床診を使うのも可能な様です。介護者のレスパイととして介護施設に入れるのも一つですが、医療を必要とするほどの状態ではないけれど有床診を使うのも許されると思います。介護施設は急性期病院からの受け入れ施設とは考えておりません。何時、急変するかも分からないからです。そのような人達は日頃から診てきた掛かり付けの有床診が相応しいと思います。ある先生が有床診はビジネホテルス並と言われました、私はむしろカプセルホテル並みの入院料と言っています。今の様な低い点数でもって3食付で経営して行ける訳が有りません。これは郵便局と通じます。あの郵便局のネットワークは、明治時代に国営でネットワークを作らなければならない時、皆が寄付して出来上がったのです。全国津々浦々に張り巡らされた血脈のネットワークを壊しもう一回ネットワークを作りなおすには本当に多額の税金が必要です。それと同じように有床診を壊して、もう１度、地域の患者をみなければいけないので、再度少しずつベッドをもって下さいと言われても作れません。今の診療報酬の点数では絶対に無理だと思います。有床診療所への診療点数は雀の涙程上がりました。しかし問題は医療提供体制の中の重要項目に地域医療が入っていなかった事です。大学病院には診療報酬点数が1000億行きました。本来、大学病院は文部科学省の病院であって運営交付金で成り立つようにしていかないといけない病院です。大学病院を独立法人にする時に約9000億の借金を抱え稼がなければならないシステムになっている。ここが根本的に間違っています。運営交付金の中から毎年約400億の金を借金の利払いに回している。ここで今9000億円の借金をチャラにしたら病院経営はがらりと変わる。そのうえで大学病院は、特定機能の役割と教育機関の役割を果たせばよいのです。大学病院は三次救急病院であって、そして二次病院がある。どこが手術をしてどこが機能回復を行うかの絵をもう一度、書き直す必要があります。勝負は来年、再来年の介護との一体改革でどうするか。今、介護の現場の状況は悲惨です。療床病床には介護と医療の療床があります。その両者を一緒にするのは良いが、問題は老健の一部に移行させると言う事です。今、療養病床が足りない事を現場で知る必要が有ります。老健は介護と医療の間ですから、手の掛かる人達を老健は経営上も置きたくない。そこで特養と言う事になるが、医療の必要な人を医師もいない特養で見るのは職員にとって大変なストレスです。この様なゆがんだ構図では事は旨く運びません。ここに有床診がどうかかわってくるかがカギになります。診療報酬を上げたり、人員基準を緩和するなどの処置も必要になると考えます。地方には看護師がいないのですから。看護師の数だけで点数をつけるのは大変です。今、私は民主党の中の医療費を考える会の会長をしており、医療の問題をとり上げています。適正な医療を考える議員連盟185人の議員がこの議連に入っています。今チーム分けをして秋にかけて本格的にさまざまな分担を決めて総合的な政策をつくっていきたいと思っています。有床診療所協議会の先生たちにも知恵を出してもらって色々な形でデスカッションをさせて頂きたいと思います。少しは私も現場を踏んでいますが、まだまだ細かい事は分かっておりません。皆さんと供に国民にとって良い医療体制を作って行きたいと思います。
８月１日
シンポジュウム「地域医療を守る有床診療所に未来を！」 ｢民主党政権と日医が方向づける有床診療所の未来｣
渡辺俊介 東京女子医科大学教授・厚労省社会保障審議会委員
民主党の医療制度改革での有床診との関わり及び重要性についてお話します。民主党政権の医療制度政策は昨年の衆議院選挙と今回の参議院選挙のマニフェストは変わっていません。今年になり仙谷現官房長官を中心に成長戦略としての医療政策をまとめています。これについて述べながら有床診の有り方を考えてみます。民主党のマニフェストには国民医療費を対GDP比で今の８％から、２０２５年には８．９％まで増やすと有ります。仙谷さんは予算を１０％にすべきと言っていましたが問題は財源であるため菅直人首相が消費税アップに触れたことは、ご存じの通りです。財源確保には成長戦略が必要ですが当然消費税率、や法人税率、所得税も上げる必要もある。成長によって国民所得は増えて同じ税率でも、医療費の財源も増えるわけで当然成長することも大切です。その為には３つの道があります。第１の道がかっての自民党政権が行った財政主導による公共事業、つまりゼネコンを中心にして道路、ダム、橋の建築でコンクリートや鉄鋼業界が儲かり経済への波及効果を期待しました。しかし失敗して赤字国債が溜り平成８年をピークに経済成長はマイナスになりました。そこで２００１年４月に登場した小泉首相は財政出動による経済成長を放棄し、規制改革による経済成長を目指す第２の道を選択しましたが一部の分野では成功したかにも見えましたが、医療分野での規制改革や社会保障の抑制という大変な、私に言わせますと竹中平蔵と共に大きな間違いを犯して経済格差を生じさせ経済は停滞してしまいました。最近になり菅直人総理大臣が第３の道を模索するとして６月の首相初めての所信表明で雇用に重点を置いた政策を取ると宣言しました。医療、介護、保育は慢性的に人手不足になっている。ここに、重点的にお金を投入して人を集め雇用を増やし社会保障を強化しながら強い経済、強い財政を生み出す。これが第３の道です。民主党政権および厚生労働省も成長戦略として医療、介護、健康関連分野を充実させる事で成長を目指すのだと言っているのです。その方法論として4つ挙げています。１つ目は地域密着で医療、介護を中心に人を集め仕事口を作り成長させる。足立信也厚労政務官は４月に戦略チームのヒアリングで、医療・介護分野の就労人口は今年２月の時点で６５９万人と史上最高になっており、一年前に比べ４２万人も増えた。かなりな雇用吸収が見込まれるのでここにお金をつぎ込むとさらに雇用が増え就業率が改善して経済が成長すると話している。２つ目が、日本の人口は減少している。昨年、生まれた赤ちゃんは１０７万人、亡くなった人は１１１万人で１年に４万人減少している。この幅の大きくなるのは間違いない。そうだからといって外国人労働者は大量には雇えない。人口減少、労働力減少社会の中で、GDPを上げて行かないといけない。前述した地域密着型雇用を拡大させる事もだが、特に若い女性、高齢者そして障害者にも働ける場を作り生産性に寄与さる。これは北欧に近い発想でスェーデン、デンマークそしてノルウェーの３国とも２５％の高い消費税率でありながら医療、介護を中心に消費を拡大させＧＤＰはベスト１０に入っている。昔、日本の国民所得は世界第２位だったが今や１７位に落ちた。どうにかしなければなりません。そこで３つ目として生産性のイノベーションが必要です。そこに有床診療所がクローズアップされてくるのです。ここが医療に関わるものにとっては一番重要です。厚生労働省政策最高責任者の生活統括官の言葉に地方都市では若い人の就職先として信用金庫、役場、学校ぐらいしかない。殆どが東京、大阪に行ってしまっている。医療・介護・保育・健康関連分野はこれを変える数少ない事業であるとはっきり明言しています。地元での雇用により高齢者も障害者も働ける。これは具体的なほんの一例です。医療関連政策での厚生労働省の出した文書には地域包括ケアを推進するとあります。目新しくはないが中身にはかなり新しい部分もあります。ポイントだけ言いますと在宅医療と介護サービスの連携強化です。これについては今回の診療報酬改定でも実行されました。２０１２年の診療・介護報酬同時改定ではさらなる在宅医療と介護サービスの連携強化。急性期医療の充実。川上から川下までのシームレスの在宅医療とリハビリの提供体制の構築です。財源問題は少し不透明になりましたがこれらの事を民主党政権はしっかり具体化していくことは間違い有りません。まとめますと医療に関しては地域医療の推進、創薬、医療機器、介護機器の開発促進、４番目にメディカルツーリズム等が民主党の医療政策です。この政策の中で有床診が、どのような役割を果たせるか、私は十分どころか十二分に可能だと思います。有床診の存在は、きわめて重要です。２年後の介護報酬、医療報酬同時改定を議論する場合に、今村先生、江口先生のすばらしい研究の実績が役立ちます。事実、それは今度の診療報酬でも評価されました。医療課長も２年後をにらんだ場合、有床診が重要な役割を果たしていく事は確かだと明言しています。皆さんはこういった民主党の医療政策に迎合するのではなくて、地域における包括ケアの中で有床診がどんな役割を果たせるかを明確に位置づけ、そしてなにができるか、そのために何が必要か、診療報酬も勿論必要になりますが行政はなにをすべきかを強く訴えて頂きたい。私もまだ厚労省社会保障審議会委員です。有床診の重要性を認識する人間として皆様からお知恵を借りて、医療機関の立場から何かを発言して行きたいと思っています。
カン ボギョン 大韓医師協会国際課 韓国には日本の有床診療所に似た形態として有床院が有ります。有床院の名称も韓国の医療法上の正式な名称ではありません。ここでは便宜上、病床を保有する医院レベルの医療機関を有床院と表現します。病院が３０床以上、総合病院は１００床以上のベッドを持てますが有床院は２９床迄です。韓国の全病床４７万床の約２割の９万１０８床を２万４千ある有床院が持っています。有床院の約半数が９床以下の小規模施設であり２０～２９床の中小病院規模の有床院も３７％を占めます。大韓医師協会の医療政策研究所が２０５カ所の医院を対象に調査した結果では、１日平均外来患者が６３．６人で入院患者数は１０．７人になっています。特に小児科、内科、整形外科での入院患者数は平均以上になっていました。医院の病床稼働率は５０％未満です。有床院の病床保有での収益は低く、約３割が近いうちに入院施設の閉鎖または縮小を考えて居ると答えています。１９８９年に全国民健康保健制度が出来て医療ニーズの増大で病床の需要も増加しました。特に民間医療機関を中心に病床増加、拡充が行われ有床院の病床増加率は、全病床の増加率を上回っています。しかし政府や医療界には病床新設と運用に対する長期的なプランは無く、モニターリング体制も作られていません。病床増加には非効率な部分も多く、明確な機能分担もなされないまま、外来や入院部門で有床院と病院がともに競い合う形で病院は大規模化、先端化、高級化、救急化しています。有床院も対抗するためにこの様な流れに乗らざるを得ないと言う状態になっています。そこで医院によっては郷土会員を募り施設、装備を拡充し病院を上回る高い水準の医療機関も増えています。しかし、病院と競争しなければならない状況は、診療報酬の面で医院に非常に不利です。医院の初診料や再診料は病院に比べ低くまた入院料においても医療機関別制度が適用されて、同じ手術を行っても、医院は不利な立場におかれているからです。医療機関種別加算制度は総合病院、大型病院にとっては外来患者を出来るだけ多く集める動機を与え、軽い病気でも大病院に行く国民の大病院志向もあって医院の経営は日々厳しくなっています。もう１つ医院の経営が厳しくなった背景として２０００年の医薬分業と保検産業統合によって発生した健康保険の大規模な赤字に対して健康保険財政安定化政策などがあげられます。診察料、処方料の統合、注射剤の処方・調剤料の廃止、差等報酬制度の導入や夜間加算時間の調整の強行は事実上の診療報酬の引き下げであり医院レベルの医療機関に大きなプレッシャーを与えました。健康保険財政が黒字になった今でも平均物価上昇にスライドしない低い診療報酬と財政安定化政策の中で人件費は上がり、多数の医院が倒産の危機に晒されています。また医院に限って適応されている医師ひとりの一日平均診察件数を基礎として診察料を削減する支払い規制でも年間約200億円の診療報酬が削減されており経営に大きな影響を与えています。今、政府と医療界は、医院は、予防と管理機能の外来中心、病院と総合病院は専門分野での治癒と入院中心、総合専門病院は高度な重傷治療と緊急治療、教育中心に機能分化すると機能分けによる医療提供体制の確立について議論しています。制度的な解決としては今、医院に限って適応されている差等報酬制度を軽い病気で大病院を受診する事を防ぐために、病院等への導入、診療報酬の調整、健康保険税の改善などを考えています。医療連携の確立についてはまだ具体的な案は確立されていません。医院が外来機能中心に大再編されると有床院の病床は段階的に縮小されるとの見方が強い一方では大部分の病床や医療機関がソウルなどの大都市に集中している韓国の現況は地方での医療アクセスとしての有床診院の役割は重要です。規模は縮小されるかもしれませんが、その機能は地域に密着したケアを提供する方向に向かうと思います。医療提供体系の確立が具体的になる時期には韓国でも有床院の重要な役割を探すために、韓国の有床院連絡協議会の組織が出来るものと思われます。
