今年の４月にプロ野球巨人コーチの木村拓也さんは球場での試合前練習中にクモ膜下出血で倒れ、亡くなった。クモ膜下出血による年間死亡者数は１５０００人である。くも膜下出血発症者の３人に１人が死亡する。３０歳代でも発症するが、多くは４０～５０歳代が多い。健康であり、健康診断でも何も問題無くても発症する。脳梗塞、脳内出血などを含め脳卒中の中では一割程度である。何時、何を切っ掛けに破裂するかは解明されていないので厄介である。疫学的調査で、いくつかの危険因子がわかっている。その１つがタバコでくも膜下出血の発症率は喫煙者では男３．６倍、女２．６倍である。夫がタバコを吸うとその煙を吸わされる妻も危険度が増す。過度の飲酒や高血圧も良くない。タバコに加え酒好きな人は棄権率が６倍に跳ね上がる。近親者に発症者がいる場合には要注意である。脳動脈瘤があっても破裂しなければクモ膜下出血は起こらない。動脈硬化を進める高コレステロール血症の治療薬のスタチンに予防効果が有ったとの研究がある。ラットを使った実験でスタチンを投与しなかつた場合は３カ月で１．６倍の大きさになったが投与した場合には、５か月間ほとんど大きくならなかった。これはスタチンが血管壁の炎症を抑えると考えられている。頭部ＭＲＩ検査特にＭＲＡ検査で動脈瘤があるかどうかはすぐわかる。脳ドックでの発見率は高く５０人に１人の割で見つかる。見つかった場合の対処法は心配しながら経過をみるか予防手術しかない。手術は瘤の根元の血管を金属クリップではさむ。また腕や股の動脈からカテーテルを入れ金属製コイルで瘤を詰める血管内手術がある。しかし合併症が１～２％に起こる。検査で瘤がわかると精神的に大きな負担となる。検査の意義は瘤のある場合は禁煙し過度の飲酒を控えるなど対処が可能な事にある。スタチンの予防的投与でクモ膜下出血を防げる可能性もある。
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季節性インフルエンザは０～４歳児が多いが新型インフルエンザの感染者の多くが５～９歳、あるいは１０～１４歳が多かったのが特徴だ。肺への親和性が強いせいか激しい咳が長引く例が多くみられた。臨床の現場での簡易キットはなかなか陽性に出難い例も多く、しかも何回やっても陽性に出ず手遅れになり肺炎を起こした例もある。脳症も結構報告された。脳症の発生メカニズムは良くわかっていないが、日本人に多かった。割合は数千人に１人位で、目立ったのは全体の患者数が多かったせいである。普通インフルでの脳症は１～２歳児が多いが今回はみんなに免疫が無かった故か５歳～小学生、中学生位までが起こしている。季節性のインフルエンザ脳症と違うのは最初から強いけいれんが重責したり、かねてと違う異常な行動を取ったりしゃべるなど意識障害が見られた事である。いきなり脳症から始まりタミフルとかリレンザは間に合わないことがおおかった。先にも述べたが季節性との相違は新型インフルでは肺炎が多いことである。普通に経験する肺炎と違い呼吸状態が急速に悪くなり、酸素飽和度が９０台ひどい場合８０台まで下がり、咳が出てきて急速に進行する。これが早期に起きた。多くは入院させタミフルで治療し酸素を投与すれば１日位で回復することが多かった。季節性インフルの場合の入院は気管支炎が多い。そしてそれからの発熱で熱性痙攣が起こるのが常である。小児だけでなく大人を含め新型インフルエンザ感染者全体の死亡率は１０万人に１人以下と非常に低いが現場での小児科医にとっては今回の新型インフルは非常に重いので常に緊張していなければならない。抗インフルエンザ薬に対する耐性株の出現に関しては、タミフル治療に対してどのウイルスも一万分の１個は出てくる。投与によりセレクションされて耐性ウイルスは残るが普通は感染力は極めて低い。他の人のタミフル治療を避ける必要はない。ワクチンに関しては不顕性感染を含めすでに子供たちの多くが罹っている。すでにワクチン自体は新型インフル予防の切り札でもない。またワクチンを打っても罹らないわけでもない、不完全なものだ。基本はしっかりとした診断のもとで早期にリレンザ、タミフルによる治療を受けることである。
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A型インフルエンザは、もともと渡り鳥、水鳥の持っているウイルスである。主にカモのインフルエンザウイルスはカモに感染しても病気を起こさない。お腹の中で増えて便とともに湖に排泄されそれをカモが食べて感染する。それが鶏に伝搬する。そこから人や豚などの動物に直接、間接的に入り人獣共通感染症となり、人の間で増えやすいウイルスが選ばれて新型インフルエンザになる。２０世紀最大の流行は１９１８年～１９年のスペイン風邪である。はっきりした起源は解ってはいないが恐らくアメリカのカンザス州の豚から発生したのではないかと言われている。２００９年から流行しているＨ１Ｎ１の起源はスペイン風邪と共通の豚のウイルスと考えられている。スペイン風邪とはまったく同じではないが非常に近縁のウイルスで人の間で流行すると同時に豚の世界でも流行した。それが北アメリカの豚の間で９０年間に渡り綿々と継代されて来た。豚は半年で出荷され感染して免疫が出来ても、残された豚の全体からすればウイルスに対する免疫への圧力が無いので抗原変異が起こらない。それ故、現在、存在するウイルスも９０年前のそれと抗原的に近い。１９９０年代に、この北アメリカのウイルスにヒト香港型ウイルスの遺伝子の１本に、鳥由来のウイルス遺伝子の２本の、３つの起源の異なるインフルエンザウイルスの交雑ウイルスが出来た。そして、それが豚の間で、１０年ぐらい継代されて流行し、人の間でも感染したことが記録されている。しかし非常に弱いウイルスであり、人から人には広がらなかった。そしてインフルエンザの専門家達もこのウイルスが新型になるとは想定もしていなかった。ところが北米の食肉関連企業の養豚施設のあるメキシコで広がったのである。今回の新型インフルエンザはこのスペイン風邪の子孫の交雑体ウイルスにアジア・ヨーロッパ系統の豚のウイルスの遺伝子が２本入れ替わると云う複雑なウイルスで人から人に感染する性質を持っている。高齢者が罹り難いのはスペイン風邪の子孫であるＨ１Ｎ1のウイルスは大流行後も４０年間に渡って人の間で流行したので、そのウイルスに感染し、その免疫の記憶が残っていると考えられている。その後、１９５７年新型インフルエンザのＨ２Ｎ２アジア風邪が出現、１１年間に渡って大流行して、１９６８年には香港型Ｈ３Ｎ２が出現した。いまでも季節性のインフルエンザとして流行を繰り返している。今回のウイルスは豚由来であるけれども、人の中では正確には新型とは言えないけれども毎年流行しているソ連型のＨ１Ｎ1と亜型は一緒であり、豚の間では兎も角、これまで人の間で流行していなかったウイルスがヒト型となって人の間で流行したという意味では新型と位置づけても良いと考えられている。７０～８０％の人が感染して、免疫を持てば今度は季節性のインフルエンザとして毎年流行していくものと考えられる。２００９年は新型のインフルエンザが主流で９５％を占め香港型とソ連型の季節性インフルエンザはほとんど流行しなかった。今後はソ連型は消えていくと考えられる。香港型Ｈ３Ｎ２はこれまで大きな抗原変異を繰り返しており、季節性インフルエンザのＨ３ワクチン株と抗原性と異なる種類のＨ３ウイルスが免疫を潜り抜け生き残り流行する可能性がある。現在はほとんどの人が豚由来の新型インフルエンザＨ１Ｎ1に注意が奪われ鳥の問題は報道されなくなった。今も鳥の間では独立して流行が広がつている。鳥の間のインフルエンザウイルスを完全に駆追できないし新型ウイルスの発生も繰り返される。現在も鳥から感染した人の患者も出ておりＨ５Ｎ１由来の新型インフルエンザが出てくる可能性は全く減っていない。
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SLでの通学
高校生になってすぐは汽車で通学した。鹿児島まで２時間３０分ぐらい掛かった。現在は鹿児島の郊外の沿線沿いに住宅地が拡がり乗客と新しい駅が増えた。今はディーゼル車で一時間余りである。当時は蒸気機関車で石炭積載と給水をしなければならずある区間走るごとに停車が長引いた。また鹿児島に近づくにつれ乗客が増えて途中で客車を増結した。そのために余分な時間が懸かったのだ。高校の始業時間に間に合うためには５時ごろ起床し駅に駆けつけなければならなかった。行き帰りに５時間も掛かったので１日の殆どが通学に使われ疲れ切って授業時間には居眠りする事が多かった。家に帰っても宿題などする余裕も無い。通学中の車内で眠るなり勉強すれば良いのだが満員の上に暗い裸電球のもとでは勉強はおろか眠れる環境ではなかった。トンネルも何箇所かあり汽車がトンネルに突入するたびに車内に煤煙が充満した。汽車を降りる頃には全身すすで汚れ石炭の臭いが染み付いた。
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認知症に正しく向き合う
田畑クリニック 田畑 傳次郎
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今、認知症の人は全国で２００万人います。今後も高齢者人口が増えるとともに増加することが予想されます。誰もが認知症に罹る可能性があります。
認知症は、脳に病変が生じ、記憶を中心に精神障害が生じる病気です。種類として、アルツハイマー型認知症（脳が縮み血流も低下する。女性に多く、認知症の５０％を占める。物忘れの他に、時間や場所が分からず、判断・理解力が障害される。）、脳血管性認知症（脳梗塞が主に関係し、２０％を占める。高血圧、糖尿病、高脂血症、喫煙等の生活習慣が関係し、男性に多い。手足の麻痺、歩行障害、物忘れ、怒りっぽい等の感情障害を伴う。）、レビー小体型認知症（認知障害は目立たないが、ありありとした幻覚、意識の変動、よく転ぶ等が見られ、約２０％を占める。）があります。
その他に、頭部打撲後の硬膜下血腫や内科的病気などで起こる認知症もあります。これらは治療で治ることもあるので、全身の診察、ＣＴ、ＭＲＩ検査などを受けることも大切です。
認知症の初期には、物忘れ、同じ事を何度も言うなどのほか、鍋焦がしや同じものを買い込むなど、日常生活での変化が見られます。それに早く気付くことが大切です。症状は大きく２つに分けられます。
①中核症状・・・脳の病変から生じる記憶、判断・理解力障害。
②周辺症状・・・記憶・認知機能障害からくる不安や戸惑いからの徘徊、暴言、暴行、せん妄、妄想
（特に物盗られ妄想、嫉妬妄想が多い）。周辺症状は、周りの環境や介護者の対応に大きく影響
され、往々にして介護が大変になります。
認知症治療薬としては、中核症状の進行を遅らせるアリセプトがあり、早期からの服用で効果が得られます。また、周辺症状に対しては、本人の言動を理解し、それに合わせたケアが大切です。どうしてもケア対応だけでは難しい場合は、医療の介入が必要になります。暴言・暴行、被害妄想などには、漢方薬の抑肝散などが効果があります。
認知症の人は言葉には出せませんが、プライドなどの感情は残っています。これを理解して介護に当たる必要があります。周辺症状には何らかの理由があるので、本人の言うことを否定せず、良く聞き、一緒に行動することが大切です。
認知症の人を家族だけで見るのは大変です。やがて疲れ果て、虐待が起こりがちです。また、独居の人は悪徳業者の被害に遭いがちなので、地域支援事業や成年後見制度などの権利擁護制度を利用します。認知症かもしれないと感じたら、迷わずかかりつけ医や市の地域包括支援センター、居宅介護支援事業所のケアマネージャー等に相談してください。医師会ではかかりつけ医が早期に認知症に気付き、対応ができるよう、かかりつけ医認知症対応力向上研修を行うとともに、専門病院や医療・介護・福祉など関係機関との連携を深めています。また、行政とともに住民が認知症を正しく理解し、地域ぐるみで認知症の人とその家族を支援する施策を進めています。まずはご相談ください。
認知症の予防には、①体を良く動かす、②人と交流する、③脳血管を傷つける高血圧、肥満、糖尿病、高脂血症等の生活習慣病の予防や治療とともに喫煙習慣をなくすことが大切です。 |
指宿医師会
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さて介護保険がスタートして１０年が経過し高齢者の生活には欠かせない制度になってはいます。しかし独居や老々世帯の増加など世帯構造の変化で開始当初は考えていなかった問題が生じ早急な見直しが迫られています。また介護サービスを充実させればさせるほど介護保険料負担が増える自己矛盾をかかえ介護報酬を上げるわけにもいかず、しわ寄せが介護従事者の処遇低下に行ってしまい労働者不足は目を覆うばかりです。このままの状態では制度の維持も出来ません。もはや介護保険制度だけでの高齢者処遇は困難な状況です。どうしても高齢者処遇は医療と介護を1体として考える必要があります。社会的入院の解消などとして作られた感のある介護保険でもあり高齢者医療制度の行き詰まりとともに介護保険にも困難が立ちはだかっています。新総理の管首相は介護保険法が誕生する直前まで厚生大臣を務め制度の骨格を整備した中心人物です。今回の所信表明演説では強い社会保障に言及し、鳩山前政権の介護や医療を成長戦略にする方針を受け継ぎ、財政再建を強化するとの方針を明言しました。昨年は介護報酬改定、今年は医療報酬改定が行われました。医療と介護の整合性を欠いた現行システムの反省から皆さんご存じのようにその中身は認知症対策とともに介護医療連携を評価した改定でした。平成22年には介護保険報酬と医療保険報酬の同時改定があります。より現実的整合性が図られることが期待され、その中でも医療福祉介護の連携は今よりますます重要視されることは目に見えています。相当の予算を集中投入するとも考えられます。そうなると私たちのケアマネージメント業務でもそれなりの覚悟が必要です。医療、介護をつなぐケアマネージャーの働きがより重要視されてきます。私たちケアマネジメント関係では主任マネ昇格を視野に入れたケアマネの再教育、ケアマネの医療知識の強化、ケアプラン点検のさらなる推進が必要になります。ケアマネ協議会の全国組織での政策提言、県単位の研修委託事業、支部の地域をまとめる活動など今後、協議会の役割は大きくなります。皆さんの協力は欠かせません。先週行われた県協議会総会には日本介護支援専門員協議会の木村会長が来鹿され医療と介護の連携についての講演をされました。1つには来年2月、鹿児島でおこなわれる全国協議会大会の前準備であった訳ですが鹿児島大会を成功させ、22年に迫った医療介護報酬同時改定に私たちの意見が受け入れる力にしようと考えているようです。皆さんの協力をお願いします。本日も研修会ではより具体的に新地さんに説明していただくことになっています。21年度の事業報告、22年度の事業計画、役員改選など盛り沢山ですが皆さんのご協力で会がスムーズに運ぶようお願いいたします
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Ｄｒ．川畑信也講演より
投与の条件
①身体的要因 脱水、発熱、睡眠障害、食欲低下、合併疾患がないか
②周りの生活環境に問題はないか
③患者さんへの接し方は適切か
④服薬の管理と薬効の分かる人が介護しているか
投与の方法
①最少容量から始め漸増、
②なるだけ単剤で治療
③服薬回数を減らす、可能なら朝１回
④生活に困らない程度の薬効で良しとする
⑤過剰作用、副作用に注意 転倒、パーキンソン症状など
⑥改善後の減量、中止を視野に
⑦薬効が期待出来ない場合、専門家に紹介
陽性症状：幻覚、妄想、暴力、暴言、徘徊、不穏、譫妄に対する薬物
非定型抗精神病薬
リスぺリドン(リスパダール) ０．５ｍｇ／夕食後 １～２週毎に０．５ｍｇずつ増量最大２ｍｇまでとする
セロクエル １２，５～２５ｍｇ／夕食後から開始１２．５～２５ｍｇずつ増量最大１００～１５０ｍｇまでとする。糖尿病には禁忌。
ハルシオン、レンドルミン、リスミー、サイレース、ドラール、ユーロジン、ベンザリン等を併用する。
カルマバゼピン(テグレトール） ５０ｍｇを夕食後か就寝前に開始し１週毎に状態で増量、２００ｍｇまで、判断で５０ｍｇから１５０ｍｇ前後を適宜選択投薬。
昼夜逆転 、夜間譫妄、夕暮れ症候群
ベンゾジアゼピン系睡眠薬から抗精神病薬
抗うつ剤
ミアンセリン（テトラミド） １０ｍｇから開始し１０ｍｇずつ増量３０ｍｇマで増量する。効果発現までに２～３時間かかる。効果不十分のときは就寝前にマイスリー５ｍｇ～１０ｍｇ
非定型抗精神病薬ーリスべリドン、セロクエル 定型型抗精神病薬ーセレネース、グラマチール べンゾジアゼピン抗不安剤系は期待できない。
陰性症状 意欲が無い、自発性が無い、関心の低下、抑うつ、感情鈍麻、拒食、拒薬
ＳＳＲＩ，ＳＮＲＩ
パキシル、ルボックス、トレドミン(排尿困難に注意）
焦燥感、不眠が強い
レスリン 鎮静作用が強い、起立性低血圧に注意三環系抗うつ剤 高齢認知症には副作用が出やすい。心伝導障害。霧視
抑肝散は抑制的薬物である。
不穏、焦燥など陽性症状に効果。
処方例の実際
毎食前 三包
朝、昼半包 夕一包
半包～一包頓服
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