伝ちゃん

今月の表紙には「鶴　飛翔」を選びました。鹿児島ドクターズフォトクラブ会員の皆さんには素晴らしい写真を提供して頂いています。安定イメージの２０１０年も初っ端から大雪に見舞われました。まだまだ暫くは厳しい寒さが続きます。「一切の行蔵寒にある思い」　高浜虚子。県医師会長は今期限りで勇退される事になりました。平成14年、県医師会はじまって以来の初になる全会員選挙で選ばれ「変わろう、変えよう」のスローガンを掲げ4期8年、会務、女房役で頑張った副会長が、次期の県医師会長に当選されました。おめでとう御座います。会長は恒例の年始式と賀詞交歓会で自作の標語「２０１０、忍の心でつなぐ医療」を披露された。医師は実際の仕事でも社会的立場上も忍耐を必要とします。それを支えるのが我々医師会組織であり仲間です。勤務医の窓の直子先生も医療には支えあう仲間が必要だと述べています。副会長は時言時論で、日本の医療は小泉政権が市場原理主義手法での改革を進めたためにすっかり崩壊してしまった。これからの医療改革は根っこの医学教育に始まり、全国一律でない地域に合った医療システムを関係者が一丸となって構築する必要があると述べている。視点での鹿児島県有床診療所協議会副会長の小泉構造改革への怒りは収まりそうもありません。鹿児島大学神経内科・老年病学の新任教授も地域医療支える人材を鹿大からで、医学教育を通じて鹿児島の地域医療を支える人材を生み出したいとの抱負を語っておられます。今月の特集は禁煙支援です。自他ともに健康被害を引き起こす事は充分に分っていてもなかなか止められないのがニコチン依存症です。禁煙を叫ぶだけでは効果がありません。社会で取組む支援が大切です。禁煙活動に長年取組んでこられた二人の講師に支援のエッセンスを教えて頂きました。今年4月の診療報酬改定では10年ぶりにプラス改定となり中医協でその配分について議論が続けられています。焦点は病院と診療所の再診料の配分の見直し。地域医療の再生が急がれる現在、心を澄まして判断して欲しいものです。これから花粉症の人にとって厳しい季節になります。どうぞ備えを怠り無く。

　介護保険制度は、介護の社会化によって高齢者の尊厳、その人らしい生活の継続を保障する制度として始った。国民共助の社会保険方式を取り入れ、それまで行政処分としての弱者救済的高齢者福祉の措置制度に代えてサービス現物支給の契約制度を基本としており、株式会社も参入可能な市場化、営利化を許容するシステムに成っている。まずい事に制度開始の1年後に発足した新自由主義を押し進める小泉内閣の構造改革の三身一体の改革で、介護保険財源の公費部分が減額された。給付が増えると被保険者の保険料が引き上げられる構造の為に、高齢化の進行、制度普及に伴う申請者、認定者数の増大は保険料に跳ね返ると共に財政を圧迫、制度の維持、継続が難しくなった。給付の総量抑制をせざるを得ないジレンマに陥った。３年に一度の報酬改定で2回連続の介護報酬マイナス改定が行なわれた。５年毎の制度改正に当たる2006年には新予防給付が導入され、予防給付対象者に振り分けられた要支援、介護１の軽度認定者のケアマネージメントは行政の包括支援センターに移された。その結果、介護保険料は払っているのにそれまで使っていたサービスを受けられない。認知症なのに審査で評価されず介護給付が受けられない。報酬も新予防給付の包括化や限度額の2割カットなどサービス利用者、介護事業者の双方に大きな経済的精神的大きな負担を強いた。全国展開介護事業所の不正などがあり2007年からは給付適正化も強化され事業所を萎縮させ、利用者に適切なサービスを受け難くした。例えば同居家族がいる場合には機械的に生活援助を打ち切る、必要な福祉用具が使えないなどの利用制限を強いている。この利用抑制、給付カットによって多くの市町村では基金に余剰が生じている。2009年の介護認定基準の見直しでは介護はずし、給付抑制を意図した明らかな介護度分布の軽度化が露呈し理念の裏に隠された社会保障費抑制政策が顕わになった。政権交代を迎えたが、その行方は不透明である。

介護を担う家族構成の変化
　在宅での医療介護は同居家族無しでは不可能である。介護保険が発足した当初は、専業主婦など自宅にいる家族が主に介護を担うことを前提とした。しかし10年を経過し社会構造の変化で核家族化が進むと同時に未婚・晩婚や急速な高齢化の影響で大きく家族の形は変わった。子供の親との同居率も10年前の７０％から４０％に下がり、1人暮らし、高齢者2人だけの暮らしなど当初、想定されなかった状況と成っている。独身者、未婚者、あるいは離婚した人などが親を介護するシングル介護、高齢者が高齢者を介護する老々老介護、認知症の人が認知症を介護する認々介護といった具合である。そのような状況の一方で高齢化に伴い重度化した要介護者は増え続けており、国の在宅重視に反して施設入所志向が強まり今、特老入所希望者の待機者が40万人近く居る。受け皿となる介護施設を増やすとその分、住民の介護保険料に跳ね返るため施設の整備は遅れ、療養病床の削減が進んでおり、行き場を失った介護難民はますます増加している。低所得層ほど介護度は高い。そして負担料を払えない。市町村合併で行政の業務も縮小され福祉施策も不充分になった。公が責任を持って関わるべき支援は民間の介護事業所に丸投げされている。これまで介護保険制度の充実を願い、高揚した情熱を持続し続けてきた民間の訪問ヘルパー、ケアマネージャー、かりつけ医、訪問看護師などがボランティア的に隙間を埋めている。2006年の制度改正では地域密着型サービスが制度化され許認可を含めて指導監督権は市町村に与えられた。そのために基盤整備、運営など地域による格差が大きくなっている。

南半球アルゼンチンで昨年の秋から冬に５～７月に新型インフルエンザによる死亡率が４．５％と非常に高かったのは肺炎球菌との重複感染が原因であった事が分った。1918年のスペイン風邪の際も肺炎球菌肺炎を併発し死亡した患者が多かった。今後、肺炎球菌ワクチン接種、適正抗生剤投与などを含め肺炎球菌対策も重要になる。重複感染の割合は重症者５６％で、軽症者２５％の2倍以上であった。重複感染するとリスクが126倍も高かった。